1、腰椎间盘的诊断、治疗及操作规范诊断要点根据病史中的腰腿痛史、间隙性发作、咳嗽打喷嚏加剧史，同时结合下肢的放射痛、脊柱侧弯、直 B2 抬高试验阳性、腰椎旁压痛、下肢神经功能检查、腱反射等再加以影像学检查町确诊。一、分型1根据突出物在椎管内的位置分侧突型：髓核从后纵韧带旁突出压迫神经根，多数为单侧突出，少数可发生双侧突出：中央型：髓核从椎骨中央突出压迫马尾神经和双侧神经根，极外侧型：髓核突出于关节突下面或其外侧，压迫同一节段神经根。2根据突出物的程度分膨出型：髓核突出于纤维环内，使之膨隆，但纤维环未完破裂，椎间隙未变窄，粘连少，可还纳。脱出型：髓核已突破纤维环，其状态为纤维软骨性实体，与周围组织可
2、有粘连，椎间隙变窄，还纳困难。游离型：髓核完全脱离椎间隙，进入椎管内，成为游离纤 1 织，与周围组织有粘连，椎间隙变窄，无还纳可能性。二、常见腰椎间盘突出症的诊断1L34 椎间盘突出 疼痛在骶髂关节、髋关节大腿后外侧，并向大腿前方及小腿前内侧放射；小 nR 前内侧麻木：膝反射减弱或消失；第 3腰椎棘突旁有压痛；膝关节伸展力减弱；髋关节过伸试验或股神经牵拉试验阳性。2L45，椎间盘突出 骶髂关节、髋关节及小腿、小腿后侧疼痛，并放射至小腿前外侧、足背及足趾；小腿外侧或足背包括足趾有麻木感；足趾厅仲刀减弱：跟腱反射町无改变或减弱；14 棘突旁有压痛点。3L5S1，椎间盘突出 骶髂关节上方、髋关节、大
3、腿与小腿后外侧及足背疼痛；小腿后外侧包括外侧足趾麻木；足与趾跖屈力减弱；小腿三头肌无力或萎缩；跟腱反射减弱或消失；L5 棘突旁有明显压痛。4L23、椎间盘突出 臀部和大腿外侧出现感觉麻木或过敏；股四头肌肌力减弱：膝反射减弱。5 中央型 其诊断要点除一般各项外，主要依据：具有马尾神经受累症状，包括双下肢感觉、运动、膀胱直肠功能及性功能障碍：2 站立及活动症状加剧，卧床及静息状态缓解（）与脊髓肿瘤相反；脊髓造影提示：碘柱不完全梗阻，脑脊液检查蛋白定量多正常。 鉴别诊断一、腰椎管狭窄症 病人可有腰痛并下肢放射痛症状严重者尚可出现大小便功能障碍，本病屉典冲 J 的症状是间歇性跛行，主诉多，体征少，其最
4、有临床意义的体征是腰后伸试验阳性。必须注意的是，临床亡常见腰椎管狡窄与椎间盘突出同时存在，必要时作脊髓造影或 CT 检查明确诊断。二、马尾肿瘤 临床上易与中央则腰椎叫盘文出症相混淆。两者共同之处在于多根性或马尾神经损害，双下肢及膀胱直肠症状，腰部剧痛及活动障碍等；不同之处是马尾肿瘤表现之腰部呈持续性剧痛，夜间尤甚。甚至非用强止痛剂而不能使患者入眠，多呈进行性加剧，虽经各种治疗仍无缓解，脊髓造影提出碘柱完全中断呈倒杯状，及脊液中蛋白含量增高，潘氏试验阳性；而中央性腰椎间盘突出者一般平卧休息后腰腿痛症状缓解，夜间多明显减轻。三、腰椎结核 病人有腰痛，少数神经根激惹症状，也可合并截瘫，但结核病人多有
5、全身症状：如消瘦、低热、盗汗血沉升高，X 片显示骨质破坏，椎间隙变窄改变。四、骶髂关节病变，劳损 如常见之结核、致密性骨炎、类风湿关节炎、劳损等，患者町有侧腰痛，臀部及大腿外侧疼痛或不适，跛行及直腿抬高受限等症状，类似腰椎问盘突出症，但疼痛放射不到小腿及足部，无肌力、感觉和反射的政变，压痛点在骶髂关节而不在棘突旁。五、腰椎滑脱症 坐骨神经痛多为双侧，晚期常有马鞍区麻木，下肢无力，腰椎前突增加，腰椎正斜位可见椎弓崩裂或腰椎滑脱影像。六、梨状肌损伤综合征 梨状肌损伤多因下肢外展、外旋或内旋等猛烈动作所致。其症状与椎间盘突出症很类似，但患者无腰痛及脊柱体征，在梨状肌局部有明显是、压痛及放射痛。直腿抬
6、高在 60 度以后疼痛痛减，局部疼痛消失。治疗腰椎间盘突出症治疗方法繁多，无外分为非手术疗法及手术疗法，多数患者经非手术治疗，如：卧床休息、牵引、理疗及辨证刚 R 中药、封闭等疗法或按摩推拿疗法，可取得较满意的效果。对于保守治疗无效，髓核组织脱出压迫神经根或马尾较严重者，或起病急症状重、脱出明显的患者，应采取手术治疗，彻底解除髓核对神经的压迫。具体疗法如下：一、辨证治疗腰椎间盘突出症的病因与外伤、感受风寒湿邪、劳损、体虚等诸因素有关，其发病机制总结起来大致有两种观点：一种是指因虚致病：肾主骨、肝主筋、筋附骨，中年以上肝肾渐衰，肾虚则骨失所养，肝虚则筋失滋荣，加之外伤及风寒湿邪侵袭及外伤瘀血留着
7、不去，经络不通，气血痹阻，脏腑失营，久则肝肾亏虚。本病多为本虚标实证，以虚为本，责之于肝肾；一种以实为标，主要责之于风寒湿邪及外伤瘀血。虚、实相夹，久则骨失滋养而发病；此外，寒湿之邪最易伤肾，寒湿内侵，久久留舍，骨失所养，则骨质变形，节挛筋缩而发病。其辨证分型可从以下六个方面加以论述。1风湿痹阻主证：腰腿痹痛重着，转侧不利，反复发作，阴雨天加重，痛处游走不定，恶风，得温则减，舌质淡红或黯淡，苔薄白或白腻，脉沉紧、弦缓。治法：祛风除湿，蠲痹止痛。方药：独活寄生汤加减。独活 15g，桑寄生 30g，杜仲 24g，牛膝 15g，党参 24g，当归 12g，熟地黄24g，白芍 15g，川芎 9g，桂枝
8、 15g，茯苓 20g，细辛 6g，防风 lOg，秦艽15g，蜈蚣 3 条，乌梢蛇 30g。方解：本方中以独活、秦艽、防风祛风湿止痹痛，更加桂枝、细辛发散阴经风寒，疏利筋骨风湿，且能止痛。用杜仲、牛膝、桑寄生补益肝肾祛风湿，以当归、熟地黄、白芍养血和血，党参、茯苓、甘草补益正气。众药合用能祛风湿止痹痛，益肝肾补气血，邪正兼顾。加减：本方具有祛风除湿、散寒温经通络兼有补肾扶正之功。若腰腿疼痛沉着者，加仙灵脾 15g、稀莶草 15g、革薜 20g、加强祛风除湿定痛：若腰痛牵及腿痛、游走不定者，加全蝎 6g 搜风剔络，行痹止通；若兼腰膝酸软，头晕目眩者，可加肉苁蓉 15g、巴戟天 15g、鹿胶 12
9、g(烊化)增强补肝肾壮阳。2寒湿痹阻主证：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，小便利，大便溏，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。治法：温经散寒，祛湿通络。方药：附子汤加减。熟附子 15g，桂枝 26g，白术 15g，黄芪 30g，白芍药 15g，杜仲 20g，狗脊15g，茯苓 18g，鹿角霜 15g，当归 15g，仙茅 15g，乌梢蛇 20g方解：本方以熟附子温经散寒、通经止痛为主药；白术、黄芪、茯苓补气祛湿；狗脊、鹿角胶、杜仲、仙茅、当归、芍药补肝肾、强筋骨、止痹痛；乌梢蛇、桂枝通络止痛，引药入经。全方有温经散寒，补肝肾通络止痛之效。
10、加减：面色咣白，气短乏力，脉沉细，加党参 20g、构杞 15g、首乌 30g 以补益气血；下肢痹痛剧者，加蜈蚣 3 条、血竭 6g 以通络止痛。3湿热痹阻主证：腰髋腿痛，痛处伴有热感、或见肢节红肿，口渴不欲饮，烦闷不安，小便短赤，或大便里急后重，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。治法：清利湿热，通络止痛。方药：清火利湿汤羚羊角 15g(先煎) ，龙胆草 12g，山桅于 12g，黄柏 15g，车前草 24g，茵陈蒿 24g，薏苡仁 30g，防己 2lg，桑枝 30g，桃仁 10g，苍术 12g，蚕砂 15g，木通 12g方解：本方以茵陈蒿、黄柏、薏苡仁、山栀子为主药以清热泻火利湿；苍术、防己芳香化湿
11、止痛；羚羊角有加强清热止痛之效；桑枝、威灵仙、桃仁祛风湿、通经络、活血化瘀止痛；牛膝引药下行；共奏清热利湿活络止痛之效。加减：苔黄腻厚加白蔻仁 108(后下)、滑石 30e竹茹 20a 加强芳香化湿；腿痹痛甚者加蜈蚣 3 条、鸟梢蛇 20g 通络止痛。4气滞血瘀主证：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部板硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩。治法：行气活血，通络止痛。方药：复元活血汤加减。大黄 10g(后下) ，桃仁 12g，当归 12g，红花 6g，穿山甲 12g，柴胡 15g，天花粉 15g，甘草 10g方解：主要用于跌打损伤所致腰腿痛。方中
12、当归、桃仁、红花、穿山甲活血祛瘀、消肿止痛；大黄荡涤凝瘀败血，引瘀下行；天花粉有消散瘀血之功；柴胡、甘草缓急止痛之效。各药合用，使瘀去新生，行气通络，消肿止痛。加减：痛甚者加泽兰 15g、莪术 10g、木香 6g(后下)加强行气活血止痛；痹痛甚者加血竭 6g、乌蛇 20g、地龙 24g 加强搜风通络止痛。5肾阳虚衰主证：腰腿痛缠绵日久，反复发作，腰腿发凉，喜暖怕冷，喜按喜揉，遇劳加重，少气懒言，面色咣白，自汗，口淡不渴，毛发脱落或早白，齿松或脱落，小便频数，男子阳痿，女子月经后衍量少，舌质淡胖嫩，苔白滑，脉沉弦无力。治法：温补肾阳，温阳通痹。方药：温肾壮阳方。熟附子 15g，骨碎补 15g，巴
13、戟天 15g，仙茅 18g，杜仲 24g，黄芪 30g，白术 15g，乌梢蛇 20e，血竭 6s，桂枝 9e。方解：本方以热附子、骨碎补、仙茅、杜仲、巴戟天愠肾壮阳，用为主药；黄芪、当归补益气血；白术培中土，助主药温肾壮阳之力；乌梢蛇通络止痛，壮筋骨；桂枝走四肢温通经络为佐使药。全方共奏温肾壮阳、通络止痛之效。加减：食少便溏者加党参 20g、砂仁 10g(后下)以补气健脾开胃；痛甚者加当归 12g、全蝎 9g、蜈蚣 3 条以活血通络止痛。6肝肾阴虚主证：腰腿酸痛绵绵，乏力，不耐劳，劳则加重，卧则减轻，形体瘦削，面色潮红，心烦失眠，口干，手足心热，面色潮红，小便黄赤，舌红少津，脉弦细数。治法：滋
14、阴补肾，强筋壮骨。 方药：养阴通络方。熟地黄 30g，何首乌 30g，女贞子 24g，白芍 24g，牡丹皮 15g，知母 12gt 木瓜 18g 牛膝 15g，蜂房 12g，乌梢蛇 20g，全蝎 9g，五灵脂 15g，地骨皮 20g方解：本方以熟地黄滋肾养阴；女贞子、何首乌、白芍养肝阴同为主药；地骨皮、牡丹皮、知母清火养阴，助主药养肝肾之阴；木瓜舒筋活络；蜂房、五灵脂、全蝎、乌梢蛇通络止痛；牛膝为引经药入腰膝。全方有养肝阴、通络止痛之功效。加减：面色咣白，神疲、纳呆加黄芪 308、当归 128党参 208 以补益气血；口苦咽干加麦冬 15g、玄参 18g 以养阴清热。除按上六种分型辨证用药之外
15、，还根据其症状的演变提出腰腿痛疾病的三期论治。1急性发作期 有明显外伤史，腰腿痛剧烈，活动受限明显，肌肉痉挛，治当活血祛瘀、通络止痛。2症状缓解期 腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳，治当舒筋活络强筋壮骨。3基本恢复期 腰腿痛症状基本消失，但有腰腿乏力，治当补肝肾、强筋骨。二、手法治疗(一 )推拿手法作用的机制1整复筋骨，重建力学平衡 外伤、劳损、不良姿势、风寒湿邪侵袭人体，使人体正常的力学结构失去平衡，包括脊柱、骨盆、髋、膝、踝关节与肌肉、韧带、关节囊等软组织之间的平衡状态。用手法治疗可以消除软组织的异常应力，恢复椎间关节、骶髂关节与髓关节的正常解剖功能位置，重建软组织和脊柱的力学平
16、衡，达到“顺则通，通则不痛”的作用。2舒筋活络，流通气血，消炎止痛 人体的肌肉附着点及肌腱、韧带、关节囊等软组织受损伤后，必然产生损伤性无菌性炎症，发出疼痛信号，继而引起反射性肌肉痉挛。炎症、疼痛、肌痉挛三者形成恶性循环。推拿手法可以促进炎症组织的血液循环，利于炎症的消除，提高损伤部组织的痛阈，并解除肌肉的痉挛，打断三个环节的恶性循环，起到治疗作用。3调和营卫，祛风散寒，消痛除痹 卫气营血对人体起着重要的保护作用，营卫失调，卫外不固，风寒湿邪就会乘虚而人发为痹病，手法推拿作用于体表腠理，起到“按之则热” 、 “热则不痛”以及调和营卫、祛邪外出的作用。4激发经气，调和阴阳，改善内脏功能 推拿手法
17、作用于特定的软组织压痛点或相应的脊椎节段腧穴处，激发“经气” ，产生相应的生理信息，通过神经或经络传导至相关的脏器，调整脏器失常的生物信息，改善脏器功能。一般而言，较强的推拿手法可引起中枢兴奋、周围神经兴奋、副交感神经处于优势状态，于是达到调和阴阳、改善内脏功能的作用。(二 )推拿手法的适应证和禁忌证推拿手法对腰椎间盘突出症有较好的疗效，只要手法运用得当，一般都适宜行推拿治疗。施行手法时应做到全神贯注，意到手到，由浅人深，由轻到重，缓中有力，外柔内刚。一般而言，推拿手法无副作用，其慎用及禁忌证有：电央型腰椎间盘突出症；严重腰椎管狭窄症；严重脊柱骨质疏松者；患有精神失常、严重高血压、心脏病者；严
18、重饥饿、过度疲劳、低血糖、低血压等；局部有皮肤病者。(三 )常用手法介绍1，轻手法 此类手法主要是松弛腰腿部的肌肉，疏通经脉，促进血运，为下一步施行重手法作准备，具体手法如下：按摩法：用手掌部在腰背部作不同程度的来回抚摸动作。揉摩法：患者俯卧，术者以双拇指或手掌沿足太阳膀胱经自上而下揉摩腰背，下至足部，重复数次。按压法：术者双手交叉，以手掌自第一胸椎起沿督脉向下按至骶部，反复3 次。用拇指点按腰阳关、肾俞、命门、环跳、委中、承山等穴。拿捏法：用拇指与其他各指作相对的用力挤捏肌肉、韧带等软组织。摔法：术者用小鱼际于腰背部沿督脉和膀胱经自上而下施行掖法，直至承山穴以下，反复 3 次。叩击法：以虚拳
19、之背侧轻轻叩击腰背部，上下来回数次。拍打法：以虚掌轻轻拍打腰背部软组织，速度均匀，不宜过快。攘捅法：病人仰卧，双髋膝屈曲，使膝尽量贴近腹部，术者一手扶双膝，一手挟双踝，将腰部旋转攘动，再将双下肢用力牵拉，使之伸直。2选择手法 此类手法是治疗的关键手法，手法的选择和操作正确是疗效的基本保证。因此，操作手法必须适宜，否则不但事倍功半，甚至还会加重病情。牵引按压法：患者俯卧，双手拉住床头，令两助手分别捏腋窝和踝部进行对抗牵引，持续 23 分钟后，术者用双拇指按压腰部棘突旁压痛点，力度由轻到重。俯卧扳腿法：术者一手按压腰部，另一手托住腿部，使该下肢尽量后伸，左右侧各做一次。斜扳法：患者侧卧，卧侧下肢伸
20、直，另一下肢屈曲放于对侧小腿上，术者一手按肩前方，另一手披髂嵴后方，双手同时用力推肩向后，骨盆向前，使脊柱发生旋转，此时可听到后关节摆动的“咔嗒”声音，此法可使椎间隙产生负压，利于髓核还纳。抖法：患者俯卧，胸部垫以软枕，两手把住床头。术者立于足侧，双手握住踝部，再用力牵引的同时进行上下抖动，重复数次。3，麻醉下手法大推拿(三位八法)适应证：腰椎间盘突出症(中央型、游离型者除外)青壮年患者，年老骨质疏松者除外。一般将患者迭手术室作硬外麻加硬外封闭，效果满意后先行电动骨盆牵引约 10 分钟，牵引重量约与体重等同或稍大，之后按以下步骤进行操作：(1)仰卧位拔伸牵引：若尤电动骨盆牵引，可令患者仰卧，两
21、助手分别握腋部和踝部作对抗牵引，持续 35 分钟。屈髋屈膝：患者仰卧，术者一手握踝部，另一手扶膝部，以暴发力将髋膝关节急速屈曲到最大限度，再快速伸直下肢，左右侧各做 8 次。直腿抬高：将下肢作直腿抬高，达到最高位置时再将踝关节强力背屈，使坐骨神经受到牵拉，左右腿各做 8 次。(2)侧卧位伸腰拉腿：患者侧卧，术者一手按住腰骶关节，另一手握踝部，迅速拉腿向后，另一手同时用力把腰推向前突，左右侧各做日次。斜扳法：患者侧卧，卧侧下肢伸直，另一下肢屈曲放于对侧小腿上，术者一手置肩前部，另一手按髂翼，双手同时用力推肩向后，骨盆向前，使脊柱发生扭转，此时可听到小关节摆动的“咔嗒”声音，左右侧各做 1 次。(
22、3)俯卧位抬腿运腰：病人俯卧，术者用一手臂托起双腿，另一手按腰部，使腰部过伸，将双下肢按顺反时针方向各转播 8 圈。按压：患者俯卧，胸部和骨盆下各垫一枕，使腹部腾空，可令两助手分别握腋部和踝部作对抗牵引，术者双掌重叠，快速用力按压椎间盘突出部位，持续 2 分钟。抖腰：患者俯卧，双手抓住床头，胸部垫枕，术者立于整复床上患者足侧，双手握踝部，在用力牵引的同时，进行上下抖动，56 次。大推拿术后，要求患者绝对卧床 23 周，在卧床期间可鼓励患者做腰部背伸、直腿抬高、双腿蹬车等功能锻炼。三、腰椎牵引法(一 )腰椎牵引的作用机制1使椎间隙和椎间孔增大，改变神经根与压迫物之间的位置关系，减轻或解除神经根等
23、组织的刺激或压迫。2牵开小关节间隙，解除滑膜嵌顿，纠正椎体的侧倾、旋转、滑脱及后关节的错位。3局部制动，减少活动所造成的刺激和摩擦，有利于神经根、脊髓、关节囊、肌肉等的水肿和炎症的吸收。4降低椎间盘内压或椎间盘内产生负压，缓冲椎间盘向四周的压力，有利于膨出的髓核还纳。5缓解腰肌痉挛和关节囊、韧带及神经根的粘连，从而使椎间盘内压减少，有利于腰椎平衡的恢复，增强腰椎的稳定性。6牵引时绷紧的后纵韧带可将突出的椎间盘还原，井可使皱折的黄韧带复平。减轻其对脊髓的压迫。7缓解软组织的紧张和回缩，预防和矫正腰椎畸形的发生。 (二 )常用牵引法1电动骨盆牵引 牵引力时以 40kg 左右为宜，每天 2-3 次，
24、每次 20-30分钟。若牵引后有个别患者症状反而加重者，则不宜继续牵引，因其神经根可能粘连严重或是突出物在神经根内侧。2，持续牵引法 病人卧硬板床，床尾抬高 15，套上骨盆牵引带，负重15kg，腰下可垫一薄枕，持续牵引时间越长越好，最好能 24 小时持续牵引，牵引时间 3 周左右。3三维立体电脑牵引床牵引 在电脑控制下，依椎间盘突出部位调整牵引方向，快速牵引力使髓核回纳或使神经根粘连松解。术后卧硬板床 34 周。4自身体重垂直牵引 利用自体体重牵引，以达使髓核回纳，如调单杆、门框等。四其他治疗（一） 针灸疗法1腰骶部经络分布及经络病侯手阳明经： “其支者夹脊” 。足阳明经： “屑脊” 。足太阴
25、经： “其内者着于脊” 、 “其痛脊内痛” 。足少阴经： “贯脊” 、 “足主肾所生病者脊痛” ；足少阴经“外贯腰脊” ， “其病虚则腰痛” ；足少阴经别“当十四椎，出属带脉” ；足少阴经筋“循膂夹脊” ， “阳病者腰反折不能俯，阴病者不能仰” 。足太阳经：“挟脊” ， “是动则病脊痛，腰似折” ， “是主筋所生病者背、腰、尻皆痛” ；足太阳经别“循膂” ；足太阳经筋“上挟脊” ， “其病脊反折” 。带脉： “起于季胁，回身一周” ；“带脉之为病，腹满，腰溶溶若坐水中” 。督脉：“贯脊” ， “督脉之为病，脊强而厥” ；督脉络脉长强“挟脊” ， “其病，实则脊强” 。总之与腰骶部有关的经络依次
26、为手阳明、足阳明、足太阴、足太阳、足少阴、督脉和带脉。这些经络有病可产生“脊痛” 、 “腰、尻痛” ，甚至发生“腰似折” 、 “脊反折” 、 “脊强而厥”等症。2针刺疗法主穴：肾俞、委中。随证配穴：风湿型腰痛配阴陵泉、地机、阿是穴；风寒型腰痛配腰阳关、委阳、阿是穴；湿热型腰痛配承山、志室、阴陵泉、长强、膀胱俞、京门；血瘀型腰痛配肝俞、血海、大椎、支沟、阳陵泉；肾阳虚型腰痛配太溪、命门、次髎；肾阴虚腰痛配太溪、志室、承山、次髎；急性期用泻法，慢性期用平补平泻或补法，或加用灸法。3耳针疗法常用穴：肾俞、腰椎、骶椎、神六、交感、皮质下、痛点、内分泌。(二 )中药熏洗和热熨法局部使用中草药，如熏洗、热
27、熨等可以起到活血祛瘀疏通经络，又有热疗作用以促进局部血液循环和组织水肿充血的消退。(1)熏洗方大黄 30g，桂枝 30g，生草乌 30g，生川乌 30g，当归尾 30g,鸡骨草 30g，两面针 30g 用水 3000m1 煎煮沸 15 分钟，熏洗腰部，洗完后保留药水药渣，可反复堤煮使用，每天熏洗 34 次，每剂可用 12 天。(2)热熨方吴莱萸 60g，白芥子 60g，莱菔子 60g，菟丝子 60g，生盐 1000g 用上药混和置锅内炒热，至生盐变黄色为止，用布包热熨患部，施治时应注意热度避免烫伤，若过热可裹上数层布垫，反复使用，每天 34 次。(三 )理疗理疗种类很多，一般都有改善血液循环，
28、增强组织的代谢和营养，促进炎性水肿吸收及血肿消散，松解粘连的作用，井可缓解肌肉痉挛、改善小关节功能。常用方法有：电疗法、超声波疗法、光疗法、激光疗法、频谱治疗仪、磁疗法、蜡疗法、中药离子导人等。(四 )拔罐疗法拔罐疗法有疏通气血，消散瘀滞，沮通经络，祛湿驱风，散寒活血，舒筋止痛等作用。1作用机制(1)机械性刺激作用：治疗时，由于罐内形成负压，可使局部毛细血管充血，红细胞破裂形成自身溶血现象，表皮呈现瘀血。由于类组织胺物质的产生，刺激各器官能增强其功能活动，提高机体的抵抗力。另外，负压的机械刺激通过反射途径传达到中枢神经系统，调节神经活动趋于平衡。(2)温热刺激作用：一般常用的操作方法多有温热作
29、用，能使局部血管扩张，促进局部血液循环，改善新陈代谢和组织营养状态，使血管和细胞的通透性增强，加强了网状内皮系统的吞噬功能，有利于炎症的吸收。2拔火罐的方式(1)留罐：在治疗部位上留置一定时间，一般留罐 1015 分钟，大而吸力强的火罐 5-10 分钟，小而吸力弱的时间宜长些。(2)闪罐：火罐吸住后，立即拔下，反复多次，以皮肤潮红为度。(3)走罐：在治疗部位和火罐口的边缘，薄薄地涂一层凡士林等油类或水，火罐吸住皮肤后，一手扶罐底，一手扶罐体，在皮肤上、下、左、右慢慢移动，到皮肤潮红或出现瘀血时止。(4)针罐：即扎上针后再拔罐，以增强疗效。3禁忌证 年老体弱、消瘦以及皮肤失去弹性者；全身性剧烈抽
30、搐者；患有出血性疾病者；孕妇；水肿患者；恶性肿瘤以及局部皮肤有破损之处。4 注意事项 火罐口不能过热，防止烫伤；如皮肤起泡或破皮，应注意护理，预防感染。五、西医治疗西医治疗可分为非手术疗法和手术疗法。对腰椎间盘突出症者、初发病、症状轻、体征不明显、影像学检查神经根或马尾神经受压不严重，经非手术疗法的口服消炎止痛药、封闭疗法和卧床休息是可以使症状减轻或消失，同时应加强腰部保护及加强功能锻炼以防止复发。而对于严重患者，症状重、体征明显、影像学检查神经根或马尾神经受压严重，特别有神经损害表现如肌肉萎缩明显、脊柱侧弯明显、下肢痹痛严重、跛行、甚至生活和工作能力丧失，经非手术治疗无效，应手术治疗。各种具
31、体疗法如下：(一 )非手术疗法1 内服药 腰椎间盘突出症为神经受压迫所致的非细菌性炎症，痛甚时在采取中医药疗法基础上适当给予消炎止痛的口服或使用少量糖皮质激素静脉点滴以促使神经消肿，以达止痛作用。如扶他林 25mg，每日 2 次；地巴唑20mg，每日 3 次；维生素 B1 20mg、每日 3 次，维生素 B6 20mg，每日 3次。或 5葡萄糖盐水 250ml 加地塞米松 10mg 静脉点滴，每日 1 次，连用 3-5天。 2，封闭疗法 将局麻药和类固醇药物注射到痛点或硬膜外腔使神经根无菌性炎症得到直接治疗，起到较好的消炎镇痛作用。(1)作用机制：对神经系统的保护作用：普鲁卡因是亲和神经组织的
32、麻醉药品，可切断恶性刺激的传导，因而使神经系统获得休息、调整和修复。镇痛作用 通过普鲁卡因对神经干及神经末梢的麻醉作用，阻断局部病变向中枢发出的疼痛信号。消炎作用：普鲁卡因和激素可抑制神经末梢的兴奋性，能有效抑制局部无菌性炎症的整个病理过程，改善血循环，促进炎症吸收，从而达到消炎作用。(2)封闭疗法的适应证及禁忌证：一般腰腿痛疾病均可应用封闭疗法，但封闭之前应充分估计及衡量封闭疗法对患者镇痛的疗效。其禁忌及慎用症有：普鲁卡因过敏者；全身极度衰竭者；严重肝、肾功能障碍者；全身有急性感染者；封闭部位皮肤或深部组织有化脓性感染灶者。(3)常用封闭疗法：椎板封闭：适用于病椎棘突旁有明显压痛点者，常用
33、1-2普鲁卡因 1 3mi 加醋酸强的松龙 2mi 或康宁克通人注射液 lm，或得宝松注射液 lml，每隔57 天注射 1 次，三次为一个疗程。硬膜外腔封闭法：将药物注射到硬膜外腔，常用 1一 2昔鲁卡因 510mi、康宁克通-Alml 或得宝松注射液 lml、维生素 B12500tg，714 天注射1 次，全疗程不超过 3 次。(二 )手术疗法多数腰椎间盘突出症通过非手术疗法可取得良好效果，需手术治疗的只是少部分，对于这部分患者，及时恰当的手术治疗，能迅速解除其痛苦，恢复生活和劳动能力，近远期效果较好。手术治疗的原则是，严格的无菌操作，用最小的创伤，达到足够的显露，保留可保留的骨和软组织结构
34、，仔细妥善地去除病变，术后早日下床活动，以增进饮食，利于身体健康。对腰椎间盘突出症以及合并椎管狭窄者，大多可以单侧显露，可作半椎板(或开窗)切除。要注意防止遗漏椎间盘突出及椎管狭窄减压不充分。1手术适应证(1)症状重，影响生活和工作，经非手术疗法治疗无效；或症状严重，不能接受牵引、按抖等非手术疗法治疗者。(2)有广泛肌肉瘫痪、感觉减退以及马尾神经损害者(如鞍区感觉减退及大小便功能障碍等)，有完全或部分截瘫者。这类患者多属中央型突出，或系纤维环破裂髓核碎块脱入椎骨，形成对神经根及马尾神经广泛压迫，应尽早手术。(3)伴有严重间歇性跛行者，多同时有椎管狭窄症，或 x 线平片及 CT 图像显示椎管狭窄
35、者，非手术疗法不能奏效，均宜及早手术治疗。(4)合并腰椎峡部不连及脊椎滑脱者，宜手术摘除病变髓核组枳，同时作对侧椎板及棘突间植骨融合术。 (5)对反复发作和中青年患者，为使其尽快恢复劳动能力，可适当放宽手术指征。对老年及体弱患者手术适应证应从严掌握。2术前准备(1)器械准备：除常规手术器械外，应备有单侧关节突拉钩，各型号的枪式椎板咬骨钳，神经剥离器，直角神经拉钩，髓核钳(垂体钳)及小骨刀、骨凿等，要求有良好的照明和吸引器设备。(2)皮肤准备：除极少数背部汗毛浓密者外，均不需剃毛。手术前一天要求患者洗澡、更换内衣。(3)定位：术前在手术节段刺突间旁侧压痛、放射痛最明显处，用龙胆紫画横线，在线上用
36、胶布固定一金属标志，摄腰部正位 x 线片，即可确定病变部位，此法简便、实用，准确率高。更准确为 x 线透视下插入注射针头然后照 x 光片，注射美兰作标记以便术中参考 x 光片和美兰记号。床上排尿训练：术前让病人练习在床上卧位排尿，以防止病人术后排尿困难。3常用的手术方法(1)“开窗 ”式腰椎间盘髓核摘除术：“开窗”术式摘除髓核是治疗腰椎间盘突出症常见手术方法。其优点是：对脊柱骨质破坏较少；对脊柱稳定性影响不大，有利手术后功能恢复。不足之处是显露范围较小。(2)半椎板切除摘除髓核手术：半椎板切除术的手术指征、麻醉及手术方法基本同“开窗”式，不同之处在于切除患侧椎板、显露范围较大。但需注意保留小关
37、节，以保持脊柱的稳定性。术后卧床时间稍长，约 3 周。锻炼腰肌及带腰围起床均同“开窗”式。(3)双侧“ 开窗”摘除髓核术式：该术式多用于中央型腰椎间盘突出症，有双侧坐骨神经痛的症状，对术后脊柱稳定性破坏较少，对功能恢复较快。有学者主张行全椎板切除摘除髓核，为了保证术后脊柱稳定性，应当行椎后植骨融合。(4)切开硬脊膜摘除髓核术式：手术适应证：中央型椎间盘脱出椎体后缘有骨棘形成，硬脊膜前面粘连多，侧方摘除椎间盘组织非常困难者。中央型椎间盘脱出、髓核组织突人硬脊膜内同马尾有粘连者。关于植骨融合：对于年轻患者，全椎板切除范围较大，为保术后脊柱的稳定性，主张行后椎板间“H”型骨块植骨融合。骨块可取自体髂
38、后上棘外板，术中切口稍向下延长可暴露髂后上棘，按椎板缺损范围取骨块，修整成“H ， ，型后植于上下所切除残留的棘突间及椎板上，术后需卧床 10 一 12 周。(5)椎间盘切除术 +椎体间融合术手术适应证：中央型椎间盘突出症全椎板切除术，或椎间盘突出并有腰椎假性滑脱、创办伤性关节炎。椎间盘突出症并有峡部裂患者。手术的要点及目的：手术除摘除髓核外，彻底切除椎间盘组织，行神经根或马尾的减压，然后于病节椎间椎体间植入骨块、骨柱或椎体间融合器(BAK、case 等) ，使椎间得以支撑，保持其高度及椎间孔的容积，使神经根不易因摘除椎间盘髓核后间隙变狭而重新压迫，同时使椎体间融合，保持术后脊柱的稳定性或消除
39、术前的创伤性关节炎。(6)椎间盘突出的有限手术经皮椎间盘切除术：a.治疗作用的机理：关于腰椎间盘突出症的外科治疗，传统的手术方式是通过椎板间开窗或椎板切除后，摘除压迫神经根的髓核而达到治疗目的。而经皮腰椎间盘切除术是一种局限于椎间盘内的治疗，化学溶核术治也属此类。然而，它们的作用机理与方式有所不同。一般认为经皮腰椎间盘切除术是通过在纤维钻孔及切除一定量的髓核后，显著降低了间盘内压。使突出的间盘的表面张力减小、软化、缩小，进而缓解或消除了其对神经根及周围痛觉感受器的压迫和刺激。经皮腰椎间盘切除术可能通过下面三种方式发挥其疗效：显著降低椎间盘内压；减少突出之椎间盘的内容；减弱或消除神经根损害的张力
40、机制。b.手术适应证：腰椎间盘突出症病人有符合下列几项者，适于采用经皮腰椎间盘切除的方法治疗：病史较长超过 3 个月，经系统保守治疗无效者；病史虽短，但痛苦重，严重影响日常工作和生活，且坚决要求外科治疗者；影像学检查证实间盘为轻到中度的限局性突出或膨出，或虽有椎体后缘骨赘增生或关节突增生，但椎间盘突出或膨出为主的压迫因素，且与临床表现相符合者用经皮腰椎问盘切除术治疗。c.相对禁忌证与禁忌证：椎间盘髓核脱出或游离；椎间盘纤维环钙化；腰椎有明显不稳定；影像学虽然显示有椎间盘突出，而症状主要为腰痛，无下肢根性放射痛；腰椎退行性病变严重，如椎间隙严重狭窄，侧隐窝狭窄，骨赘增生及黄韧带肥骨化等构成神经根
41、和硬膜囊致压的主要因素；合并有马尾神经损害；肌力严重减退，足下垂。d.手术并发症：经皮腰椎间盘切除术的并发症非常低，报告有椎间盘炎、神经根损伤、腰大肌血肿，术后背肌痉挛、血管、肠管损伤等。相比之下，以椎间盘炎及神经根损伤较为多见。胶原酶注射治疗：a 原理：退变椎间盘纤维环和髓核主要成分是胶原组织，胶原蛋白酶是一种主要溶解胶原蛋白的酶，由溶组织梭状芽胞杆菌中提炼而成，此酶能溶解髓核和纤维环而不损害邻近结构，不损伤细胞膜及神经细胞，不破坏血红蛋白、硫酸角质素等蛋白质。能在生理酸碱和正常的温度下分解胶原纤维，使髓核和纤维环溶解 65-90 (盘内注射) ，并降低椎间盘的压力，解除突出髓核对神经根的压
42、迫；盘外注射直接溶解突出的髓核和纤维环，并综合局部的致炎物质，缓解突出髓核对神经根的压迫。胶原纤维被溶解后，分解成脯氨酸、羟脯氨酸和赖氨酸等氨基酸，随后被血浆所综合。b.手术适应证和禁忌证：适应证：经临床病史、体征、CT 和域 MRI 明确诊断为腰椎间盘突出症患者。禁忌证：非椎间盘突出症所致腰椎间管狭窄或神经根管狭窄；突出的椎间盘严重钙化；马尾神经综合征；脊髓肿瘤；糖尿病；有药物过敏史或兼患精神病，神经官能症及严重罪质性疾病患者。孕妇，14 岁以下儿童亦不适合使用。c.注射方法：将注射用胶原酶直接注射到突出的腰椎间盘髓核周围和髓核内的方法称为注射用胶原酶注射法，将注射用胶原酶直接注射到突出的腰
43、椎间盘髓核周围的方法称为胶原酶盘外注射法，简称盘外注射法；将注射用胶原酶直接注射到突出的腰椎间盘髓核内的方法称为胶原酶盘内注射法，简称盘内注射法。盘外法又分为硬膜处前间隙法和硬膜外后间隙法，根据局部解剖和进针路径硬膜外前间隙盘外注射法有 4 种方法，分别是经椎间孔安全三角区进针至突出髓核的旁路法，经骶管裂孔插管从硬膜外前间隙至突出髓核周围的骶管裂孔前间隙法，简称骶管裂孔法，经棘突间隙进针从硬膜外后间隙插管至突出髓核周围的硬膜外前间隙法，简称麻醉法硬膜外前间隙法，通过测量经侧隐窝进针至硬膜外前间隙的侧隐窝法；硬膜外后间隙盘外注射法有 1 种方法，经棘突间隙进针至硬膜外后间隙的麻醉法硬膜外后间隙法
44、。将注射用胶原酶直接注射到突出的腰椎间盘髓核周围同时注射到突出髓核内的方法称为盘内盘外注射法，采用旁路法注射时可以应用这一方法。以上方法穿刺成功后可以直接注射胶原酶，也可插管留管，用微泵缓慢注射胶原酶。d.手术并发症：髓核化学疗法的并发症发生宰为 2-3左右。常见的并发症有如下数种：过敏反应；椎间盘炎可为化脓性椎间盘炎或无菌性椎间盘炎；灼性神经痛穿刺针损伤神经根和神经鞘膜；脑、脊髓损伤蛛网膜下腔出血合并脑部并发症、蛛网膜炎、迟发性横断性脊髓炎、马尾综合征；继发性椎间孔或椎管狭窄经髓核化学溶解疗法后，50的病例椎间隙明显变窄，导致椎间孔变小，压迫神经根。由于椎间隙减小，硬膜外结缔组织形成，可引起
45、局部椎管狭窄。称为髓核化学溶解后的椎管狭窄症。表现在治疗后早期症状明显缓解，但后期又现原先症状。椎间盘镜下腰椎间盘髓核摘除术：腰椎间盘镜手术是近几年开展小创伤、效果佳、痛苦少的精细手术。椎间盘镜设备有摄像系统和显示系统组成，手术在非直视下操作，手术器械与传统的器械基本相似，但要比传统的器械长。a.手术适应证：与 “开窗”术相同。b.手术的要点及目的：手术方式与“开窗”术相似只不过手术切口较“开窗”术更小(约 2cra)，术野通过摄像系统放大在显示屏上，观屏操作所用的器械较“开窗”器械精细，术中对椎板和关节突破坏更小，使术后的脊柱稳定性影响更小，精细的操作，对神经根的干扰少，同时由于骶棘肌的剥离
46、少，病者恢复更快。术中要用 c 臂 x 光机下定位。手术要求经过严格训练、技术熟练的医师进行操作。六。名医、专家经验方1清火利湿汤治疗湿火流筋型腰腿痛(邓晋丰)组成：黄柏 12g，山栀子 10g，茵陈蒿 24g，薏苡仁 30g，苍术 12g，防己24g，羚羊角(先煎)15g ，桑枝 30g，威灵仙 12g，桃仁 12g，牛膝 15g。主治：腰腿痛，疼痛剧烈，口苦咽干，小便短赤，大便秘结或里急后重，舌质红，苔黄腻，脉数。方解：本方以茵陈蒿、黄柏、薏苡：、山栀子为主药以清热泻火利湿；苍术、防己芳香化浊止痛；羚羊角有加强清热止痛之效；桑枝、威灵仙、桃仁祛风湿、通经络、活血化瘀止痛；牛膝引药下行，共奏
47、清热利湿活络止痛之效。(邓晋丰，许学猛主编中医骨伤证治广州：广东人民出版社，2000，154-158) 2温肾壮阳方治肾阳虚型腰腿痛(邓晋丰)组成：熟附子 12g，骨碎补 15g，巴戟天 15g，仙茅 18g，杜仲 24g，黄芪30g，当归 15g，白术 15g，乌梢蛇 20g，桂枝 9g主治：腰腿痛，形体肥胖，面色苍白，喜暖怕冷，舌质淡，苔白，脉沉迟。方解：本方以熟附子、骨碎补、仙茅、杜仲、巴戟天温肾壮阳为主药，黄芪、当归补益气血；白术培中土，助主愠肾壮阳之力；乌梢蛇通络止痛，壮筋骨；桂枝走四肢温通经络为佐药全方有温肾壮阳、通络止痛之效。(邓晋丰，许学猛主编中医骨伤证治广州：广东人民出版社，
48、2000154158)3养阴通络方治肾阴虚型腰腿痛(邓晋丰)组成：熟地黄 30g，女贞子 24g，何首乌 30g，白芍 24g，牡丹皮 15g，知母 12g，木瓜 18g，露蜂房 log，全蝎 9e，乌梢蛇 20g。主治：腰腿痛见形体消瘦，面色潮红，唇红咽干，无质嫩红，脉弦细数。方解：本方以经肾养阴；女贞子、何首乌、白芍养肝阴同为主药；牡丹皮、知母清火养阴，助主药养肝肾亏阴，木瓜舒筋经络，露蜂房、全蝎、通络止痛，牛膝为引经人腰膝，全方有养肝肾亏阴，通络止痛之功效。 (邓晋丰，许学猛主编中医骨伤证治广州：广东人民出版社，2000154t58)4通痹汤治慢性腰腿痛(郑顺山)组成：制川乌 15g，制
49、草乌 15g，全蝎 10g，骨碎补 15g，白芥子 5g，白芷15g，鸡血藤 30g，紫草茸 6g，熟地黄 30g，麻黄 6g主治：腰腿痛，形寒肢冷，遇热舒服，遇寒加剧，痛有定着，舌质苔白脉沉弦。方解：本方以制川乌、制草乌温经止痛为主药；全蝎、鸡血藤、骨碎补、白芷、白芥子为舒筋行气络；紫草茸、熟地黄有补血、活血通络之功；麻黄以沮经通络佐使主药行通四肢，共奏温经通络、祛寒止痛之效。(施杞主编中国中医骨伤科百家方技精华北京：中国中医药出版社，1990375-376)5腰痛汤治肾虚型腰腿痛(郑顺山)组成：当归 6e，牛膝 6e，红花 10g，杜仲 10g，威灵仙 3g，生桃仁 3g。主治：腰腿痛，劳甚痛剧，迁延难愈，腰痛喜按，舌淡红苔白脉沉。方解：本方当归、桃仁、红花有活血行气止痛为主药，杜仲、川断、威灵仙有通络强健腰肾之功；牛膝引药下行为使药。本方共奏活血通络，强健腰肾之效。加减：五心烦热者加知母、黄柏各 log，腰背酸痛，
