1、 中国人民财产保险股份有限公司环境污染责任保险投保单尊敬的投保人：感谢您来本公司投保。在您填写本投保单前请先详细阅读中国人民财产保险股份有限公司环境污染责任保险条款 ，阅读条款时请您特别注意条款中的保险责任、责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理等内容并听取保险人就条款（包括前述需特别注意的内容）所作的说明。名称 组织机构代码 联系人 联系电话投保人营业地址 邮编名称 组织机构代码 联系人 联系电话所属行业投保地址 共 个，详见保险地址清单，并且该清单作为投保单的重要组成部分。被保险人投保区域以往事故记录过去三年是否发生环境污染事故？是 否，如果发生过，请说明：发生时间 发生原因 伤亡人数 财
2、产损失情况 是否上报 主险部分保障项目 责任限额 保险费（元）第三者责任每次事故第三者责任限额： 万元（1）每人人身伤亡责任限额： 万元其中每人医疗费用责任限额： 万元（2）每人财产损失责任限额： 万元￥清污费用 每次事故清污费用责任限额： 万元 ￥累计责任限额 万元 累计责任限额调整系数每次事故法律费用责任限额： 万元法律费用法律费用累计责任限额： 万元 ￥附加险部分附加险名称: 费率： 保费： 附加险名称: 费率： 保费：附加险保费小计：调整系数总保险费 人民币（大写） ￥每次事故免赔额（率）保险期间 月，自 年 月 日零时起至 年 月 日二十四日止。是否为续保合同 是 否追溯期 月，自
3、年 月 日零时起至 年 月 日二十四日止。保险合同争议解决方式 诉讼 提交 仲裁委员会仲裁其他相同保障的保险 其它相同保险保障合同的名称：各项责任限额： 特别约定14 位单证流水号投保人声明：保险人已向本人提供并详细介绍了中国人民财产保险股份有限公司环境污染责任保险条款 ，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等） ，以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险。上述所填写的内容均属实。投保人（签章） 年 月 日（公司内部作业栏，客户无须填写）中国人民
4、财产保险股份有限公司环境污染责任保险风险问询表企业名称和地址 名称：地址：组织机构代码主要联系人及电话 主要联系人：电 话：企业经营范围及性质保险地址（可附清单）是否自有？ 是（ ） 否（ ）被保险人其它信息1.成立时间、升级重建时间2.资产总额 人民币： 万元3.上年度销售额 人民币： 万元4.是否危化品生产企业 如是，请提供危化品安全生产许可证和编号No. 5.是否通过 ISO14000 环境管理体系认证已通过（ ） 建立实施中（ ） 未建立实施（ ）6.员工人数产品情况1.名称2.预计年产量3.是否是具有剧毒特性的危险化学 是（ ） 否（ ）14 位单证流水号品生产情况1是否生产、使用、
5、贮存危险化学品或涉及存在其他可能对环境造成污染的物料如是，请列明剧毒特性危险化学品名称及数量 一般危险化学品名称及数量 其他可能造成污染物料名称及数量 2生产是否涉及高危工艺 如涉及，请对工序、车间及其危险性进行简述：3是否实施清洁生产审核，如实施审核，清洁生产水平情况是（ ） 否（ ）一般（ ） 国内先进（ ） 国际先进（ ）4是否排放有毒污染物或其它危险废物？如是，请列明生产过程中的设备装置情况1.是否有重大危险源 如有，请列明 2.锅炉等压力容器检验合格证书 有 ，无 3.有毒有害物质存储设施情况4.自控设施情况等其它设备环保安全管理制度及设施情况1.相关部门出具的环评和安评报告及相关批
6、文请提供2.是否有严格的环保安全制度和环境风险控制、应急制度有（ ） 无（ ）如有，请简单描述 3.是否定期组织应急演练 有（ ） 无（ ）,如有，次数 次/年4.是否配备专职的环保安全管理人员 有（ ） 无（ ）,如有，数量有 人其中污染治理设施持证操作人员有 人投保人声明：上述陈述及详细资料均属真实，未错报或隐瞒任何资料的实情。本人同意以本问询表连同投保人提供的其他资料成为保险合同成立的基础。投保人签名/签章：填写日期： 年 月 日5.发生环境污染事故时，是否有应急预案，是否到当地环保管理部门备案有（ ） 无（ ）如有，请简单描述6.环保安全生产设施及措施，如环保应急设施、工艺技术和自动控
7、制设计安全防范措施、“三废”治理措施、消防防火装置等请简单描述环保信用情况1.污染项目“未批先建 ”违法行 为 有（ ） 无（ ）如有,近三年累计次数 2.“三同时”制度 符合( ) 不符合( )3.行政处罚情况 有（ ） 无（ ）,如有，次数 次/年三年以内是否发生环境污染事故 请列明事故发生次数、时间、原因和 损失情况中国人民财产保险股份有限公司环境污染责任保险 保险单保险单号：鉴于投保人已向本保险人投保了环境污染责任保险，并按本保险合同约定交付保险费，保险人同意按照中国人民财产保险股份有限公司环境污染责任保险条款的约定承担保险责任，特立本保险单为凭。投保人名称： 组织机构代码： 联系电话
8、：主险部分保障项目 责任限额 保险费（元）第三者责任每次事故第三者责任限额： 万元（1）每人人身伤亡责任限额： 万元其中每人医疗费用责任限额： 万元（2）每人财产损失责任限额： 万元￥清污费用 每次事故清污费用责任限额： 万元 ￥累计责任限额 万元 累计责任限额调整系数每次事故法律费用责任限额： 万元法律费用法律费用累计责任限额： 万元 ￥附加险部分附加险名称: 费率： 保费： 附加险名称: 费率： 保费：附加险保费小计：调整系数总保险费 人民币（大写） ￥每次事故免赔额（率）保险期间 月，自 年 月 日零时起至 年 月 日二十四日止。是否为续保合同 是 否追溯期 月，自 年 月 日零时起至
9、年 月 日二十四日止。保险合同争议解决方式 诉讼 提交 仲裁委员会仲裁其他相同保障的保险 其它相同保险保障合同的名称：各项责任限额： 特别约定年 月 日本公司联系地址：邮政编码： 全国统一服务电话：95518 传真： 核保： 制单： 经办：名称 组织机构代码 联系人 联系电话所属行业保险地址 共 个，详见保险地址清单，并且该清单作为投保单的重要组成部分。被保险人承保区域13 位单证识别码 14 位单证流水号尊敬的客户：您可通过本公司网站(www.e-)、95518 客服电话或附近的营业网点查询保险单信息。若对查询结果有异议，请通过以上三种渠道联系本公司。中国人民财产保险股份有限公司环境污染责任保险投保清单保险地址投保清单 No.投保人： 投保单号： 共 页 第 页 序号 名称 地址 营业范围及性质 备注本投保清单是 号投保单的清单。投保人（盖章） 年 月 日 13 位单证识别码.中国人民财产保险股份有限公司环境污染责任保险 保险清单保险地址保险清单被保险人： 保险单号码： 共 页 第 页序号 名称 地址 营业范围及性质 备注本清单是 号保险单的清单。保险人（盖章） 年 月 日 13 位单证识别码
