1、江西博大医疗技术研究院 0791-7119683江西博大医疗技术研究院 0791-7119683 1中西结合儿科学第一单元 儿科学基础一、小儿年龄分期与生长发育（一）年龄分期标准现代儿科学将小儿年龄分为七个阶段。1胎儿期 从卵子和精子结什到小儿出生，称为胎儿期。2新生儿期 自出生后脐带结扎至生后 28天，称为新生儿期。3婴儿期 从出生后到满 1周岁，称为婴儿期。4幼儿期 1 周岁至满 3周岁称为幼儿期。5学龄前期 3 周岁以后(第 4年)到入小学前6学龄期 从 67 岁至 1214 岁，称为学龄期7青春期 女孩从 1112 至 1718 岁，男孩从 1314至 1820 岁，称为青春期。（
2、二）各年龄期特点及与预防保健1胎儿期 胎儿完全靠母体生存，母体的健康状况对胎儿影响很大，故孕期保健十分重要。妊娠期应注意防止感冒和病毒感染，避免接触有害物质，定期体检。2新生儿期 此期死亡率高，应特别预防新生儿疾病，如新生儿寒冷综合征、新生儿败血症、新生儿肺炎等疾病。3婴儿期 为出生后生长发育最迅速的时期。但此期从母体内获得的抗体逐渐消失，自身免疫功能尚未成熟，易患感染性疾病，应做好计划免疫。4幼儿期 1周岁至满 3周岁，称为幼儿期。此期小儿活动范围较广，智力发育较前突出，但对危险事物的识别能力差，注意加强营养，开发智能及防止意外事故，加强传染病预防。5学龄前期 3周岁后(第 4年)到入小学前
3、(67 岁)，称为学龄前期。此期儿童易患肾炎、风湿热等疾病。6学龄期 67 岁至 1214 岁，称为学龄期。此期体格稳步增长，脑的形态发育已基本与成人相同。预防近视跟和龋齿。7青春期 女孩从 1112 岁至 1718 岁，男孩从 13-14岁至 1820 岁，称为青春期。此期生殖系统发育迅速，第二性征逐渐明显，应进行生理、心理卫生和性知识教育。(三)体格生长发育的常用指标体格生长发育常用指标(体重、身高、囟门、牙齿)。1体重 正常小儿出生时的体重平均为 3kg，前半年每月平均增加 700g，3-4 个月时的体重约 6kg，6 个月后体重增长减慢。以下公式通常用于粗略估计小儿的体重：1周岁内：1
4、6 个月体重(kg)=出生时体重+月龄0.7，712 个月体重(kg) = 6+0.5月龄2岁12 岁：体重(kg) = 年龄2+82身长（高) 指从头顶到足底的全身长度，3 岁以下卧位测量身长，3 岁以后站位测量身高。正常新生儿出生时的身长平均约 50cm，第一年内增长最快，约生长 25cm，1 岁时身长约 75cm，第二年增长稍慢，约 10cm。以下公式粗略估计212 岁身高：身长(高) (cm)= 年龄7+703头围 新生儿头围平均 34cm，第一年的前 3个月和后9个月头围都约增长 6cm，1 岁时头围为 46cm，2 岁时达48cm。头围测量在 2岁前最有价值，头围过大常见于脑积水和
5、佝偻病后遗症，过小见于脑发育不全及小头畸形。 4胸围 沿乳头下缘水平绕胸一周的长度为胸围。出生时胸围平均 32cm，11.5 岁时头围胸围相等，1 岁至青春前期胸围超过头围的厘米数约等于小儿岁数减 1，即胸围=头围+年龄-1。5囟门 前囟在出生时大小约 1.52cm，后随颅骨而发育，6 个月后逐渐骨化而变小，约在 11.5 岁时闭合，前囟检查对儿科临床很重要。早闭或过小见于头小畸形；迟闭或过大见于佝偻病、克汀病或脑积水；前囟饱满为颅内压增高，常见于脑炎、脑膜炎、脑肿瘤等疾病；前囱凹陷见于极度消瘦或脱水者。6脊柱 脊柱的变化反映椎骨的发育情况。3 个月的婴儿能抬头时，出现凸向前的颈曲；6 个月后
6、会坐时，出现凸向后的胸曲；1 岁会走时，出现凸向前的腰曲。7牙齿 牙齿分为乳牙及恒牙两种。约自 6个月起(410 个月)乳牙开始萌出，12 个月尚未出牙可视为异常。2岁以内乳牙的数目约为月龄减 6，乳牙共 20个最晚 2岁半出齐。67 岁乳牙开始脱落换恒牙。1730 岁恒牙出齐，共2832 个。(四)各年龄段呼吸、脉搏、血压常数1各年龄小儿每分钟呼吸、脉搏次数（见下表）各年龄段小儿呼吸、脉搏次数（每分钟）年龄 呼吸 脉搏 呼吸：脉搏新生儿期 4045 120140 1：3婴儿期 3040 110130 1：31：4幼儿期 2530 100120 1：31：4学龄前期 2025 80100 1：
7、4学龄期 1820 7090 1：42血压收缩压(mmHg)：80+年龄2舒张压(mmHg)：收缩压23（五）小儿生长发育规律(六)小儿感觉、运动和语言发育二、小儿喂养与保健（一）营养基础胎儿依靠孕母供给营养，出生后营养素则主要来自所摄取的食物：小儿营养与成人不同之处在于其需要保证不断生长发育所需的各种营养素和能量，故良好的营养可促进生长发育。营养不足则可导致生长发育迟缓，甚至引起营养不良病症。(二)能量、营养物质、水的供应1能量的需要 能量由食物中的营养素(碳水化合物、脂肪、蛋白质)供给，其产生热能如下：1g 碳水化台物可供能量16.8kJ(4kcal)；1g 蛋白质可供能量 16.8kJ(
8、4kcal)；1g 脂肪可供能量 37.8kJ(9kcal)。小儿能量的需要分五个方面：即基础代谢、生长发育、食物的特殊动力作用、活动所需、排泄消耗。以上五方面所需热量的总和，称为能量需要的总量。1 岁以内婴儿能量需要的总量为每日 460kJkg(110kcalkg)，以后每增加 3岁减去 42 kJkg(10kcalkg)；到 15岁每日约为 250kJkg(60 kcalkg)。2营养物质 营养物质包括蛋白质、脂肪、糖、维生素与无机盐。其中，蛋白质所供热量占总热量的 1015。江西博大医疗技术研究院 0791-7119683江西博大医疗技术研究院 0791-71196832构成人体蛋白
9、质的氨基酸有二十余种，其中 8种必须由食物供给。脂肪是供给热量的重要来源，占总热量的 2530，婴幼儿需要脂肪量每日 46gkg，6 岁以亡需要每日3gkg。糖是人体热量的主要来源，占总热量的5060，每克糖产热 17.2 kJ，婴儿需糖量每日1012gkg，2 岁以上小儿需糖量约每日 10gkg。维生素与无机盐每日需要量甚微，且不产生热量，但对维持生长发育与生理功能均不可缺。3水的供应 正常婴儿需水量为每日100150mLkg，13 岁约需每日 110mLkg，以后每隔 3年减少每日 25mLkg。成人需水量为每日 50 mLkg。（三）母乳喂养的优点和方法优点：母乳是婴儿最适宜的天然营养晶
10、。母乳营养丰富，蛋白质、脂肪、糖之比例为 1：3：6；母乳易于消化、吸收和利用；有抗感染和抗过敏的作用；母乳喂养能增进母子感情；产后哺乳可刺激子宫收缩，促其早日恢复。方法：时间：主张正常足月新生儿出生半小时内就可开奶，满月前坚持按需喂哺，随着月龄增长逐渐定时喂养，每次哺乳不宜超过 20分钟；方法：取坐位；断奶：一般在 1012 个月可完全断奶，最迟不超过一岁半。 (四)人工喂养的基础知识由于各种原因母亲不能喂哺婴儿时，可选用牛、羊乳等，戏其他代乳晶喂养婴儿，称为人工喂养。人工喂养不如母乳，但如能选用优质乳品或代乳晶，调配恰当，供量亢足，注意消毒，也能满足小儿营养需要，使生长发育良好。半乳是最常
11、用的代乳晶，所古蛋白质虽然较多，但以酪蛋白为主，酪蛋白易在胃中形成较大的凝块，不易消化；另外，牛乳中含不饱和脂肪酸少，明显低于人乳，牛乳中乳糖含量亦低于人乳。奶方配制包括稀释、加糖和消毒三个步骤。稀释度与小儿月龄有关，生后不满 2周采用 2：1 奶(即 2份牛奶加 1份水)；以后逐渐过渡到 3：1 或 4：1 奶；满月后即可进行全奶喂养。加糖量为每 100mL加 58g；婴儿每日约需加糖牛奶110 mL kg，需水每日 150 mLkg。目前，常用的乳制品还有全脂奶粉、配方奶粉、鲜羊乳等；在不易获得乳制品的地区或对牛奶过敏的婴儿，还可选用大豆类代乳品进行喂养。(五)辅助食品的添加原则（六）小儿
12、保健的主要内容、传染病管理和计划免疫(1)辨斑疹：应注意辨别斑疹形态、出疹部位、时间、顺序、并发症状、发热与出疹的关系及恢复期表现。 (2)察二便：乳幼儿大便呈果酱色，伴阵发哭吵，常为肠套叠所致；大便呈灰白色者，可见于胆道闭锁。(四)儿科问个人史、预防接种史的内容1问个人史 (1)出生史：包括胎次、产次、是否足月，母亲孕期健康状况，顺产或难产，接生技术，有无窒息、出血、感染，出生时体重和出生后评分等。(2)喂养史：包括喂养方式，代乳品种类，体重增长，添加辅食情况等。(3)生长发育史：身长、体重随年龄增长情况，动作发育、语言发育及社会适应能力。2问预防接种史 了解实行计划免疫及免疫反应等情况。七
13、、小儿体液平衡的特点及小儿液体疗法（一）小儿脱水程度判断脱水程度指患病后累积的体液丢失量，一般根据精神、神志、皮肤弹性、循环情况、前囟、眼窝、尿量及就诊时体重等综合分析判断。常将其分轻、中、重三度。1轻度脱水 失水量占体重 5以下(3050mLkg)，患儿精神正常或稍差；皮肤稍干燥，弹性尚可；眼窝、前囱轻度凹陷；哭时有泪；口唇黏膜稍干；尿量稍减少。2中度脱水 失水量占体重的 510 (50100mLkg)。患儿精神萎靡或烦躁不安，皮肤干燥、弹力差；眼窝、前囟明显凹陷；哭时少泪；口唇黏膜干燥；四肢稍凉，尿量明显减少；3重度脱水 失水量占体重的 10以上(100120mLkg)。患儿呈重病容，精神
14、极度萎靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷；皮肤灰白或有花纹，干燥，失去弹性；眼窝、前囟深度凹陷，闭目露睛；哭时无泪：舌无津，口唇黏膜极干燥；因血容量明显减少可出现休克症状如心音低钝，脉细而快，血压下降，四肢厥冷，尿极少或无尿等。(二)小儿代谢性酸中毒的主要临床表现临床表现：轻度酸中毒的症状不明显，常被原发病所掩盖。较重酸中毒表现呼吸深而有力，唇呈樱桃红色，精神萎靡，嗜睡、恶心、频繁呕吐、心串增快、烦躁不安，甚则出现昏睡、昏迷、惊厥等。严重酸中毒，血浆 pH值180 次分，幼儿160 次分，不能用发热或缺氧解释者。（2）呼吸困难，青紫突然加重，安静时呼吸达 60次分以上。（3）肝大达肋下 3cm以上，或
15、在密切观察下短时间内较前增大，而不能以横膈下移等原因解释者。（4）心音明显低钝，或出现奔马律。（5）突然烦躁不安，面色苍白或发灰，不能用原有疾病解释。（6）尿少，下肢浮肿，已除外营养不良、肾炎、维生素B1缺乏症等原因造成的。2鉴别诊断 年长儿童典型的心力衰竭表现与成人相似，一般诊断无困难。但临床上需与感染、中毒性心肌炎或心瓣膜病、心包炎、急性肾炎合并循环充血相鉴别。(四)充血性心力衰竭的治疗 1治疗（1）病因治疗：根据不同病因，及时治疗原发病。(2) 一般治疗：休息、防止躁动，避免便秘及排便用力，必要时用镇静剂；采取半卧位，供给湿化氧，急性心力衰竭或严重浮肿者，应限制液体入量及食盐，大约每日液
16、体入量为1200mLm2 体表面积或 5060mLkg，钠盐应减少到每日0.51g；及时纠正酸中毒、低血糖、低血钙，尤其是新生儿期。(3)洋地黄类药物：洋地黄可增加心肌收缩力、减慢房室结的传导、使心脏对迷走神经的敏感性增加。儿科常用的洋地黄制剂有地高辛和西地兰。地高辛可供口服及静脉注射，吸收良好，起始作用快，蓄积少，为儿科治疗心力衰竭主要药物。西地兰仅供静脉注射。具体应用：洋地黄化法：对于起病迅速、病情严重的急性心力衰竭患儿，可选用毛花甙西或地高辛静注，首次给洋地黄化总量的12，余量分两次，每隔 46 小时给予，多数患儿在 812小时内达到洋地黄化；能口服的患者开始即可给予口服地高宁，首次给洋
17、地黄化总量的 13 或 12，余量分两次，每隔68 小时给予；维持量：洋地黄化后 11小时可开始给予维持量。维持量的疗程视病情而定，急性肾炎合并心衰者往往不需要维持量或仪需短期应用；了解洋地黄使用注意事项及防止过量中毒，用药过程中应注意补充钾盐，利尿剂：儿科最常用的快速利尿剂为呋塞米(速尿)或依他尼酸(利尿酸)，首剂可应用静脉注射，以后改用口服维持，需长期应用利尿剂的患者宜选用氢氯噻嚓(双氧克尿塞)或氯噻嗪，井可合并应用保钾利尿剂如螺内酯(安体舒通)或氨苯蝶啶较为合适，长期服用利尿剂的患者应测定血清钾、钠、氯等离子的浓度，以防电解质紊乱。血管扩张剂：常用药物有：、卡托普利(琉甲丙脯酸)：剂量为
18、每日0.40.5mgkg，分 2-4次口服，首剂 0.5 mgkg，以后根据病情逐渐加量；、依那普利(苯脂丙脯酸)：剂量为每日0.050.1mgkg，一次口服；硝普钠：剂量为每分钟 0.2ugkg，以 5葡萄糖稀释后静脉点滴，以后每隔 5分钟，可每分钟增加 0.10.2 ugkg，直到获得疗效或血压有所降低。最大剂量不超过每分钟 35 ugkg。如血压过低应立即停药；酚妥拉明(苄胺唑啉)：剂量为每分钟 26 ugkg，5葡萄糖稀释静滴。 命题考点 1、小儿病毒性心肌炎的病因 病毒性心肌炎的主要病原是（B）A.科萨奇甲组病毒 B.萨科奇乙组病毒江西博大医疗技术研究院 0791-7119683江
19、西博大医疗技术研究院 0791-71196836C.腺病毒、合胞病 D.流感和副流感病毒 E.带状疱疹、单纯疱疹病毒命题考点 2、小儿病毒性心肌炎的中西医分型证治及西医治疗患儿，着凉感冒后胸闷气短，恶心呕吐，心悸，乏力，低热，心率快，心音低钝，心肌酶升高，心电图示：ST 抬高，低电压，下列处理错误的是（D）A.安静卧床 B.避免情绪波动 C.易消化富营养饮食D.加强体育锻炼增加运动量E.营养心肌，改善心肌代谢，稳定心功能命题考点 3、充血性心力衰竭的临床表现 儿童充血性心力衰竭的主要临床表现不包括（E）A乏力，多汗，生长发育障碍 B腹部胀痛，食欲减少C尿量减少及足踝水肿 D心慌、气短咳嗽 E
20、心前区疼痛，呼吸深而慢命题考点 4、充血性心力衰竭的诊断和鉴别诊断小儿充血性心力衰竭的诊断指标不包括（C）A.安静时心率增快 B.心律失常 C.呼吸急促 D.心脏扩大 E.心脏听诊有奔马律第五单元 消化系统疾病一、鹅口疮鹅口疮的病因及临床特征1病因 本病为白色念珠菌感染所致，多见于营养不良、慢性腹泻、长期使用广谱抗生素或激素。新生儿可因奶头、乳具污染而传播，也可在出生时经产道感染。2临床特征口腔黏膜上出现白色或灰白色乳凝块样白膜。初起时，呈点状和小片状，微凸起，叮逐渐融合成大片，巳膜界线清楚不易拭去。如强行剥落后，pJ 见充血、糜烂创面，局部黏膜潮红粗糙，可有溢血，但不久又为新生白膜覆盖。偶町
21、波及喉部、气管、肺或食管、肠管，甚至引起全身性真菌病，出现呕吐、吞咽困难、声旨嘶哑或呼吸困难。二、疱疹性口炎（一）疱疹性口炎的病因本病主要为感染单纯疱疹病毒所致。三、小儿腹泻（一）病因可分感染因素与非感染因素。而感染因素又分消化道内和消化道外感染，非感染因素主要有内在因素和气候因素。消化道内感染包括细菌、病毒以及原虫感染。常见的细菌感染为大肠杆菌(包括致病性、产毒性和侵袭性大肠杆菌等)，其次为空肠弯曲苗、耶尔森氏苗、沙门氏苗、变形杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌，插道菌群失调常引起白色念珠菌肠炎，病毒感染则以人类乾状病毒、诺拭克病毒为主要病因，其他如埃可病毒、柯萨奇病毒、腺病毒、冠状病毒。原虫感
22、染如肠滴虫及肠梨形鞭毛虫、结肠小袋虫可引起急性或慢性肠炎。消化道外感染如呼吸道感染、泌尿道感染，中耳炎及其他急性感染性疾病。内在因素主要是小儿消化系统发育不成熟。气候因素，如寡冷使腹部受凉，肠蠕动亢进。 （二）小儿腹泻的临床表现1轻型腹泻 多为饮食因素或肠道外感染所致。一般仅有腹泻症状，一日数次或十余次。2中等型腹泻 胃肠道症状较重，常伴轻至中度脱水、电解质紊乱及全身中毒症状。 3重型腹泻 腹泻频繁，每日十余次至数十次，每次量多，常有呕吐，一日数次至数十次。同时伴有不同程度水、电解质紊乱症状。（1）脱水：因吐泻频繁和摄人量不足使体液总量减少，造成不同程度的脱水。(2) 代谢性酸中毒：腹泻时从肠
23、道丢失大量碱性物质；体内脂肪分解，酮体生成增多，失水血液浓缩，循环缓慢，组织缺氧，乳酸等酸性产物滞留体内；脱水使肾血流不足，尿量减少，酸性代谢产：物不能充分排泄。所以中、重脱水时，多伴有不同程度的酸中毒。临床表现为恶心、呕吐，精神萎靡，嗜睡，烦躁，呼吸深快，口唇樱红，重者昏迷。（3）低钾血症：血清钾低于 35mmolL 时，临床表现可出现精神萎靡、嗜睡、食欲低下、全身肌张力低、软弱无力、腱反射减弱、腹胀、肠鸣音减弱，甚至肠麻痹。(4)低钙和低镁血症：腹泻时间较长，钙、镁吸收不好，体内钙、镁总量降低4几种不同类型肠炎的特点(1)大肠杆菌肠炎：多发于夏秋季，便有黏液，腥臭，镜检有白细胞。(2)病毒
24、性肠炎：多发生在 911 月。发热急，多有发热和上感症状，常先呕吐后腹泻。（3）金黄色葡萄球菌肠炎：常继发于肠道菌群失调之后。腹泻较频繁（4）霉菌性肠炎：多发生在茵群失调之后，常伴有鹅口疮。（三）小儿腹泻的诊断及鉴别诊断1病因诊断 可根据喂养情况、发病年龄、季节、临床特点、病情轻重、实验室检查结果等，进行综合分析，作出病因诊断。对腹泻病儿应从轻、中、重三型作出判断。2鉴别诊断(1) 生理性腹泻：常于出生后不久出现，大便次数多，体重照常增长；（2）细菌性痢疾：根据临床观察，及大便镜检和细茵培养进行鉴别；(3) 急性坏死性肠炎：可见暗红色血水便，大便隐血试验强阳性，且中毒症状严重，常出现休克。（四
25、）小儿水、电解质、酸碱平衡紊乱及脱水分度：1体液的总量及分布 体液分布于 3个区域，即：血浆、间质和细胞内。血浆和间质液合称为细胞外液。小儿主要是间质液，所占比例较成人高，年龄愈小，体液占体重的比例愈高，血浆和细胞内液量的比例则与成人相近，见下表。 （略）2电解质平衡紊乱(1)代谢性酸中毒：主要原因为吐泻丢失大量碱性物质，进食量少，热卡不足，脂肪分解增加，产生大量酮体，主要临床表现为精神不振，口唇樱红，呼吸深大等症状。(2)低钾血症：主要原因为腹泻导致大量钾盐丢失；进食少，摄入钾不足等均导致体内缺钾。主要临床表现为精神不振、无力、腹胀、心律不齐等：(3)低钙和低镁血症主要原因为进食少，吸收不良
26、，从大便丢失钙、镁，可使体内钙镁减少、脱水、酸中毒纠 n；后易江西博大医疗技术研究院 0791-7119683江西博大医疗技术研究院 0791-7119683 7出现低钙症状(手足搐搦和惊厥)；极少数久泻和营养不良患儿输液后出现震颤、抽搐，用钙治疗无效时应考虑低镁血症的可能。 3脱水程度 反映患病后累积的体掖丢矢量，一般根据精神、柿志、皮肤弹性、循环情况、前囟、眼窝、尿量及就诊时体重等综合分析判断。常将其分轻、中、重三度。(1)轻度脱水：失水量占体重 5以下(3050mLkg)。患儿精神正常或稍差；皮肤稍于燥，弹性尚可；跟窝、前肉轻度凹陷；哭肘有泪；门唇黏膜稍于；尿量稍减少：(2)中度脱水
27、：失水量占体重的 5-10(50100mLkg)。患儿精神萎靡或烦躁不安，皮肤十燥、弹力差；眼窝、前囟明显凹陷；哭时少汨；口膳黏膜于燥；四肢梢凉，尿量明显减少。(3)重度脱水：失水量占体重的 10以上(100-120mikg)。患儿呈重病容，精神极萎靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷；皮肤灰白或有花纹，干燥，失去弹性；眼窝、前囟深度凹陷，闭目露睛；哭时无泪；舌尤津，口唇黏膜极干燥；因血容量明显减少可出现休克症状，如心音低钝，脉细刚快，血压下降，四肢厥冷，尿极少或无尿等。（六）小儿腹泻的治疗原则西医治疗以预防和纠正脱水、调整饮食、合理用药及预防并发症为原则。（七）小儿腹泻重度脱水伴休克的补液方法重度脱水
28、或有休克表现需尽快补充血容量，可用等渗含钠液 20mlkg，在钟内快速输入。累积损失量(扣除扩容液量)应在 82 小时补完，纠正同时存在的酸中毒，纠正低钾血症并注意其他电解质(钙、镁等)的补充。命题考点 1、小儿腹泻的病因及病机 下列关于婴儿腹泻的叙述，错误的是（C）A.病因分为感染因素和肺感染因素 B.病毒或细菌感染直接引起的称为肠炎 C.饮食不当引起的称为食饵性肠炎 D.感染因素分为消化道感染和消化道感染 E.细菌起的腹泻多发生在夏秋季命题考点 2、小儿腹泻的临床表现 婴儿腹泻重型与轻型的主要区别点（C）A.发热、呕吐 B.每日大便超过 10日 C.有水、电解质紊乱 D.大便含黏液、腥臭
29、E.镜检有大量脂肪滴命题考点 3、小儿腹泻的诊断和鉴别诊断A.大肠杆菌性肠炎 B.病毒性肠炎 C.金黄色葡萄球菌性肠炎 D.真菌性肠炎 E.生理性腹泻患儿乳食正常，体重增长正常，形体虚胖，大便 4-5次/天，绿色稀便，伴有湿疹。应首先考虑的是（E）患儿发热，流涕，偶有咳嗽，大便呈稀水蛋花样，无腥臭味。应首先考虑（B）命题考点 4、 患儿，10 个月。腹泻 3天，鼻塞流涕，每日大便十余次，呈稀水样，臭味不甚，尿黄。查体：体温 38度，皮肤弹性尚好，前囟平，哭时有泪，听诊心肺正常，肠鸣音亢进，舌苔薄白，指纹红，达于风关。大便镜检无异常。应收先考虑的是（C）A.细菌性肠炎风寒证 B.细菌性肠炎湿热证
30、 C.病毒性肠炎风寒证 D.病毒性肠炎湿热证 E.霉菌性肠炎风寒证命题考点 5、小儿腹泻重度脱水伴有休克的补液方法婴幼儿腹泻重度脱水伴低血容量性休克，扩容时应首选（A）A.2：1 等张含钠液 B.2：3 张含钠液 C.1：2 张含钠液 D.1：3 张含钠液 E .1：4 张含钠液第六单元 泌尿系统疾病一、急性肾小球肾炎(一)急性肾小球肾炎的病因一般认为，本病是通过抗原抗体免疫复合物而致的肾小球毛细血管炎症病变。溶血性链球菌 A族 4型、6 型、12 型和25型为致肾炎菌株，其细胞壁上的 M蛋白作为抗原与所产生的抗体在血流中形成免疫复合物，称循环免疫复合物(CIC)，经血循环流经肾沉着在肾小球基
31、膜上，使肾小球基膜及其邻近组织产生一系列免疫复合物型损伤。(二)急性肾小球肾炎的发病机制细菌感染多数通过抗原一抗体免疫反应引起肾小球毛细血管炎症病变；而病毒和其他病原体则以直接侵袭肾组织而致肾炎，在尿中常能分离到致病原。溶血性链球菌 A的致肾炎菌株侵袭到机体后，链球菌抗原或变性酌 IgG与抗体结合后成免疫复合物(CIC)。经血循环流经肾，沉着在肾小球基底膜，并澈活补体，使肾小球基底膜及其邻近组织产生一系列免疫损伤。若原先固着在肾小球基底膜的抗原与其产生的抗体在抗原存在的部位发生反应，即为原位免疫复合物型损伤。(三)急性肾小球肾炎的临床表现发病前 13 周有上呼吸道感染或脓皮病。1浮肿 为早期最
32、常见的症状。白颜面、眼睑开始2血尿和少尿 几乎所有病例都有镜下血尿。3高血压 病程早期约 7080患儿有高血压：4急性期的主要并发症 急性心力衰竭，约占10；15患儿产生严重的循环充血，高血压脑病；急性肾功能衰竭，发生率约为 o7，表现为少尿或无尿。（四）急性肾小球肾炎的诊断诊断依据为急性起病，1-3 周前有链球菌感染史(上呼吸道或皮肤感染)，典型表现为浮肿、高血压和血尿，尿常规有红细胞、细胞管型、不同程度蛋白尿，急性期总补体及暂时性下降。（五）急性肾小球肾炎与急性肾盂肾炎、慢性肾炎急性发作、急进性肾炎病毒性肾炎的鉴别诊断1慢性肾炎急性发作 慢性肾炎一般病程较长，有贫血、高血压和肾功能不全持续
33、存在。2急进性肾炎 发病与一般肾炎相似，发病 3个月内病情急剧恶化，血尿加重，血压升高。3病毒感染后肾炎 其特点为病毒呼吸遭感染的极期突然发生肉眼血尿。(六)急性肾小球肾炎一般处理 主要为对症治疗及防止并发症。1休息及饮食 急性期卧床休息两周，肉眼血尿消失水肿减退血压下降后方可下床活动。2抗生素 有链球菌感染灶者，应用青霉素 710 天。3利尿剂 水肿、尿少、高血压时，可口服双氢克尿噻。江西博大医疗技术研究院 0791-7119683江西博大医疗技术研究院 0791-711968384降压药 血压迅速升高至 18512kPa(14090mmHg)且有明显自觉症状时，可用利血平，首剂按每次
34、0.07mgkg 肌肉或静脉注射(总量不超过 2 0rug)。必要时 12小时可重复 1次，亦可选用钙通道阻滞剂，如心痛定(又称硝苯吡啶) 口服或舌下含服，剂量开始白海日 0.250.5mgkg。血管紧张素转换酶抑制剂巯甲丙脯酸作用也快，剂量自每日 0.3mgkg，口服 15分钟即见效。(七)急性肾小球肾炎严重病例（严重循环充血、高血压脑病、急性肾功能不全)的西医处理原则1严重循环充血 严格卧床休息，限制水钠撮人量，使用强利尿剂(如速尿或利尿酸静脉注射)。必要时加用酚妥拉明或硝昔蚋以减轻心脏前后负荷，经上述治疗仍未能控制者可行腹膜透析、血液滤过或血液透析，以及时迅速缓解循环的过度负荷。2高血压
35、脑病的治疗 选用降压效力强而迅速的药物。首选硝普钠，对伴肺水肿尤宜，静滴后十余秒即见效，维持时间短，停用后 5分钟作用消失，须维持静滴，小儿可给 5-20mg溶于 100mL葡萄糖液中以每分钟 11mgkg 速度开始静滴，视血压凋整，精液瓶应黑纸包裹避光。对持续抽搐者可应用地西泮每次 01-03mgkg，总量不超过 10mg静脉注射，利尿剂有协助降压的效果，宜采用速效有力的利尿剂和脱水剂。3急性肾功能衰竭 是急性肾炎目前主要死亡原因，治疗原则是保持水、电解质及酸碱平衡，严格控制 24小时人液量，供给足够热量，防止合并症，等待和促进肾功能的恢复。 二、肾病综合征（一）肾病综合征的主要临床特点、分
36、型及单纯性肾病与肾炎性肾病鉴别1临床特点 起病缓慢，倦怠乏力，食欲不振：水肿常员早出现，始于颜面眼蹄，渐及全身。2诊断依据 根据大量蛋白尿、低白蛋白血症、高胆固醇血症和水肿，可诊断肾病综合征，尤以大量蛋白尿与低白蛋白血症为必备条件。3单纯性肾病与肾炎性肾病的鉴别要点 单纯性肾病发病年龄较小，多在 2-7岁，多高度浮肿，呈凹陷性，重者累及浆膜腔，出现胸水、腹水、鞘膜积液和阴囊水肿，可导致呼吸闲难、腹泻或呕吐。肾炎性肾病，发病年龄较大，多在 7岁以上，水肿不如单纯性肾病显著，病程多迁延反复。肾炎性肾病除具备单纯性肾病的症状外，还需具备以下四项之一项或多项。(1)血尿：两周内 3次尿沉渣红细胞大于
37、10个HP。(2)反复出现高血压，在用激素以前，学龄儿童血压17312kPa(13090mmHg)，学龄前儿童16106kPa(12080mmHg)。(3)持续性氮质血症：血尿素氮超过 10.71mmol/l，并除外循环血量不足所致。（4）血总补体或 C3反复降低，(二)肾病综合征的并发症1、感染 由于蛋白质丢失、免疫功能低下，患儿容易发生感染。感染易引起肾病复发，常见的有呼吸道感染和皮肤感染。2低血容量和休克 低血浆蛋白难以维持有效的胶体渗透此，使血容量不足，加上长期低盐饮食，或有呕吐、腹泻、使用利尿剂，均可出现不同程度的血容量不足，从而引起体位性低血压或休克。3血液高凝状态和血栓形成 低血
38、容量和高脂血症叮以增加血液黏稠度，激素可促进高凝倾向，加上肾病本身凝血因子的变化，均可导致血液高凝状态，进而形成血栓。(四)肾病综合征的肾上腺皮质激素治疗方案肾上腺皮质激素对微小病变型有特效作用，使绝大多数病例达到临床缓解，病理变化恢复正常，对其他类型也有不同程度的疗效， 目前是治疗单纯性或微小病变型肾病的首选药物。治疗方案：用中、长程疗法:以强的松每日 2mgkg(一般不超过每口 60mg/日)晨顿服或分 34 次口服。若 4周内尿蛋白转阴，则自转阴后至少巩固 2周才开始减量，改为 2 mgkg 隔日晨顿服，继用 4周。以后每 24 周减量一次，均匀递减直至停药，总疗程 6个月，此为中程疗法
39、。若开始治疗的 4周尿蛋白未转阴，可继服至尿蛋白阴转后 2周；一般不超过 10周。以后按中程疗法减量，直至停药，总疗程 912 个月，此为长程疗法。命题考点 1、急性肾小球肾炎的病因 急性肾小球肾炎的最常见的病因是（E）A.肺炎球菌感染 B.金黄色葡萄球菌感染 C.肺炎克雷白杆菌感染 D.流感嗜血杆菌感染 E.溶血性链球菌感染命题考点 2、急性肾小球肾炎中西医发病机理急性肾炎病理变化特点（E）A.局灶-节段性病变 B.毛细血管外增生性病肾炎C.硬化性肾炎 D.致密沉积物肾炎E.弥漫性渗出性增生性肾小球肾炎命题考点 3、急性肾小球肾炎的临床表现下列哪项不是急性肾炎的临床特征（E）A.多数病人都有
40、血尿 B.病程早期有高血压 C.部分病例可出现急性肾功能不全 D.血压急剧升高时可出现高血压脑病 E浮肿为可凹性第七单元 神经肌肉系统疾病一、化脓性脑膜炎（一）化脓性脑膜炎的病因许多化脓菌都能引起脑膜炎，如金黄色葡萄球茵、B 族溶血性链球菌、肺炎在非流脑流行年，以肺炎球菌所致者最多。新生儿以大肠杆茵、副大肠杆菌为主；婴幼儿以肺炎双球菌、流感嗜血杆菌多见；年长儿以金黄色葡萄球菌多见。(二)化脓性脑膜炎的临床表现肺炎双球菌引起的脑膜炎发病率仅决于脑膜炎双球菌，其次为流感杆菌。1相同症状 感染中毒证候、颅压增高和脑膜刺激征，为各种病原苗所致脑膜炎的共性征候。病前可有上呼吸道或胃肠道感染，随即高热、头
41、痛、呕吐。诊出物增多时山现颅内高压征。2相异症状 (1)因年龄而异。新生儿期：感染中毒症状重而脑膜刺激症状轻：2 岁以内：症状趋于典型，2 岁以上：可自诉头痛、关节痛及肌肉酸痛，脑膜刺激征明显。江西博大医疗技术研究院 0791-7119683江西博大医疗技术研究院 0791-7119683 9(2)因病菌而异，肺炎双球菌：多发于 1岁以内，冬春多见。流感杆菌：多见于 3个月至 3岁。葡萄球菌：各年龄组均可发生，无明显季节性。大肠杆菌：多见于新生儿。（三）化脓性脑膜炎的常见并发症1硬膜下积液 婴儿多见。需作头颅 CT检查：2脑积水 表现为颅骨骨缝扩大。额大面小，跟呈落日状。3其他 下视丘受累
42、致抗利尿激素分秘过多，产生水中毒。脑神经受损时，可有耳聋、失明、斜视、癫痫或脑瘫：（四）化脓性脑膜炎的诊断依据根据病史、典型临床表现及脑脊液改变，即可诊断。强调及早对发热和有神经系统症状和体征的病儿进行脑脊液检查。（五）化脓性脑膜炎与结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎的鉴别诊断1结核性脑膜炎 蛋白含量增高，糖及氯化物含量减少，静置 24小时可见薄膜，薄膜涂片可查到抗酸杆菌。2病毒性脑膜炎 感染中毒症状不重，脑脊液外观清亮或微混，细胞数多在 300x109/L以下，淋巴细胞增多。（六）化脓性脑膜炎的抗生素选择1原则 早期、足量、联合用药。血用对病原菌敏感，又能透过血脑屏障的药物，在脑脊液中达到有效的血药
43、浓度。2病原未明者 选用青霉素加氯霉隶，青霉素加氨卞：青霉素：青霉素不易透过血脑屏障。3病原已明者 肺炎双球菌，可选用青霉素加氯毒素；流感杆曲，首选氨苄青霉素或氯霉素；大肠杆菌， 旨选氨苄青霉素加庆大霉素或卡那霉素；金黄色葡萄球菌，宜用半合成类青霉素如新型青霉素等。（七）化脓性脑膜炎颅内压增高的处理1应用肾上腺皮质激素 静脉滴注地塞米松每日0.20.5gKg，可减轻脑水肿和脑膜黏连。2及时使用脱水剂减轻颅内高压。 3及时处理高热、惊厥，纠正呼吸4治疗并发症。二、病毒性脑炎(一)病毒性脑炎的病因1很多病诲可引起脑膜炎、脑炎，常见的病毒有虫媒病毒，埃叮病毒等肠道病毒，单纯疱疹病毒、麻疹病毒、风疹病
44、毒、流行性腮腺炎病毒等。(二)病毒性脑炎的临床表现多急性起病，病前常有呼吸道及消化道症状，而后出现神经系统的症状和体征，主要为发热、颅内压增高、不同程度意识障碍及反复惊厥发作等症状。颅内压增高表现为头痛、呕吐、血压增高等，小婴儿表现为烦躁不安，易激惹，前囟饱满等，若出现呼吸节律不规则或瞳孔不等大，则考虑颅内高压并发脑疝的可能性；意识障碍可表现有嗜睡、昏睡及昏迷等，部分患儿表现为精神情绪异常，如躁狂、幻觉、失捂以及定向力、计算力与记忆力障碍等。惊厥主要表现为全部性或局灶抽搐发作；因感染病毒不同，临床伴有症状各有特点，如肠道病毒性脑炎，可出现皮疹；单纯疱疹病毒性脑炎常有门唇或角膜疱疹；腮腺炎病毒性
45、脑炎常有腮腺肿大。（三）病毒性脑炎的诊断及鉴别诊断1诊断 病毒性脑炎的诊断主要根据病毒感染的流行病史、临床表现、相应的脑脊浓改变和病原学鉴定。应注意排除颅内其他非病毒感染、Reye 综合征等急性脑部疾病。2鉴别诊断(1)颅内其他病原感染：主要根据脑脊液外观、常规、生化和病原学检查，与化脓性、结核性、隐球性脑膜炎进行鉴别。(2) 综合征：具有发热、昏迷、惊厥等急性脑病表现，脑脊液无明显异常，与病毒性脑炎易混淆：但前者有肝功能异常，部分患者血糖下降等特点。 （四）病毒性脑炎的主要西医治疗措施1对症和支持治疗(1)注意营养供给，维持水和电解质平衡。(2)重症患儿应注意呼吸和心血管功能的监护与支持(3
46、)积极控制脑水肿和颅内高压。(4)控制惊厥发作。2抗病毒治疗 疱疹病毒脑炎宜尽早给予阿昔洛韦，每次 10毫克/公斤，每 8小时静脉滴注 1次，疗程 1-2周。3肾上腺皮质激素的应用 对重症、急性期的病例，应考虑用肾上腺皮质激素制剂如地塞米松，可减轻炎症、水肿，降低血管通透性。们不宜长期使用，一般不超过 5天。三、癫痫(一)癫痫的病因病理 引起癫痫的病因可归纳为遗传因素、获得性因素和诱发性因素，其中获得性因素包括脑部疾患、缺氧性疾病及代谢紊乱和中毒性脑病等。(二)临床表现癫痫是一种反复发作性的疾患，发作形式多种多样，主要表现为一过性的神志丧失或意识改变，肢体肌肉强直或阵挛性抽搐，也可出现行为、情
47、感、知觉等方面的异常。临床根据其脑电图变化及发作时症状表现常分为部分性发作、全身件发作两大类型。1部分性发作 又称限局性或局灶性发作，脑电图异常放电起源于大脑的局部区域，发作时无意识丧失。(1)简单部分性发作：发作时无意识障碍。简单部分性发作包括运动性发作、感觉性发作、植物神经性发作和精神症状性发作。(2)复杂部分性发作：开始为简单部分性发作，继之(或开始即)出现意识障碍，常伴有自动症。自动症是在意识臆胧状态下的不自主动作，无日的性，不合时宜，动作刻板，一般病人不能回忆。 (3)部分性发作演变为全身性发作：随着癫痫放电的扩展，简单部分性发作、复杂部分忭发作均可进展为全身性发作。2全身性发作 指
48、发作一开始即两侧大脑半球受累脑电图表现全脑性放电，发作时意识丧失。全身性发作包括失神发作、肌阵挛性发作、阵挛性发作、强直性发作、强直一阵挛性发作、失张力性发作。（三）诊断与鉴别诊断1诊断主要明确以下三点(1)是否是癫痫。(2) 癫痫和癫痫综合征及其临床发作类型(3)病因：诊断癫痫的主要因素包括病史、休格杭查、脑电图检查、神经影像学检查等：病史、脑电图检查是诊断小儿癫痫的主要江西博大医疗技术研究院 0791-7119683江西博大医疗技术研究院 0791-711968310依据，临床必须详细询问病史，了解发作时症状、发作持续时间、发作频率、有无先兆、诱因、发作后情况及发作规律等，结合脑电图进行综合分析。由于部分癫痫患儿发作间期脑电图检查正常，因此，不可
