1、DLD 外科 2008 冬复 习下定决心，不怕牺牲，排除万难，去争取胜利！第一章：绪论外科：一般以需要手术或手法为主要疗法的疾病为对象（并非所有的外科都需要手术） 。内科：一般以应用药物为主要疗法的疾病为对象。现代外科的三大难题： 无菌术匈牙利 Semmelewis。1846 年，漂白粉洗手。 止血，输血技术美国 Landsteiner 发现血型。 麻醉（疼痛）技术英国 Morton，1846，乙醚全麻现代外科疾病的分类： 损伤：暴力或其他因子引起的组织破坏。一般性损伤（机械性损伤） ，特殊损伤（化学酸碱，热力冷热，放射） 感染：致病微生物或寄生虫，导致组织的损害，发生坏死和脓肿。一般性感染（
2、病毒细菌等引起的化脓性感染为外科感染） ，特殊感染（破伤风，气疽） 肿瘤：良性，恶性。 畸形：先天性唇裂腭裂，先天性心脏病，缸管直肠闭锁。后天性烧伤的瘢痕等。 其他性质的疾病：结石，静脉曲张，器官梗阻。第二章：外科病人的体液失调不同年龄的体液含量新生儿 1 岁 214 岁 成人占体重的百分比总体液量 80 70 65 60细胞内液 35 40 40 40细胞外液 45 30 25 20血浆 5 5 5 5组织间液 40 25 20 15组织间液功能性细胞外液迅速与血浆及细胞内液交换，维持水电平衡无功能性细胞外液正常需要量水 1000-1500ml食物 700ml内生水 300ml出量尿量 10
3、00-1500ml呼吸 350ml皮肤 500ml粪 150ml第二节：体液代谢的失调体液平衡失调三种表现（诊断顺序）：容量失调（有无脱水） ，浓度失调（类型） ，成分失调（酸碱，K）（一）水和钠的代谢紊乱：按缺水和缺钠的情况分等渗性：失水=失钠低渗性：失水失钠等渗性缺水（急性或混合性） 低渗性缺水（慢性或继发性） 高渗性缺水（原发性）特点 最常见水和钠成比例丢失肾素+血管紧张素+ 醛固酮（血容量）代偿细胞内液无明显变化缺水缺钠，高渗口渴而饮水早期下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素代偿后期肾素+血管紧张素+ 醛固酮（血容量）代偿病因 消化液的急性丧失（大量呕吐、肠瘘）体液丢失在感染区或软组织内（烧伤
4、、梗阻）胃肠道消化液的持续性丧失大创面的慢性渗液肾排钠过多（如用氯噻酮）等渗缺水时补液过多摄入水分不足：如食管癌水分丧失过多：高热大汗、烧伤暴露、糖尿病昏迷。 临床表现尿少、厌食、恶心、乏力，但不口渴。脱水体征、休克（常伴代酸）若是胃液，则为代碱轻度：血钠150mmol/L血液轻度浓缩治疗 去除病因平衡盐溶液或等渗盐水（补液）去除原发病含钠溶液或高渗盐水（补液）去除病因 每丧失体重 1%，补液血容量不足（丧失 5%）：约补3000ml另补足生理需要量 2000ml、电解质轻度：0.5g / kg中度：0.5-0.75g/kg重度：纠正休克 先晶后胶 0.75 1.25 g/kg，必要时补 5%
5、NaCl 200-300ml400-500ml(分 2 日）注意糖与盐的量5%GS 或 0.45%NaCL水中毒特点：入水量 排水量血渗透压和循环血量抗利尿激素、肾功不全细胞内、外渗透压均临床表现急性水中毒：脑细胞肿胀+组织水肿颅内压慢性水中毒：软弱无力、体重治疗重在预防，危重患者严格限制入水量禁水、利尿5%氯化钠改善低渗（二）体内钾的异常正常血浆钾浓度为 3.55.5mol/L低钾血症（血 K+5.5mmol/L）病因 长期摄入不足长期补液补钾不足排钾利尿剂（如速尿）肾外途径丢失（呕吐致低氯低钾碱中毒）向体内组织转移摄入过多（补钾、组织损伤、输库存血）排出减少细胞内钾的移出（如酸中毒）临床表
6、现神经：兴奋性降低肌无力、软瘫、腱反射减退或消失消化：口苦、恶心、呕吐、肠麻痹心电图示：T 波低平、双相或倒置、ST 降低、U 波（不是绝对诊断依据）血 K+ 5.5mmol/L治疗 积极处理原发病见尿补钾（尿量 30ml/小时）慢滴 40-60 滴/分浓度3总量 3g , 最多 68g/天停止补钾降低血钾： 补 5%NaHCO3100ml25%GS：胰岛素（1：4g)阳离子交换树脂、透析对抗心率失常：10%葡萄糖酸钙尽量口服（三）体内钙的异常血钙 2.25- 2.75mmol/L低钙血症（血钙2.75mmol/L ）常见病例 胰腺炎、筋膜炎、肾衰、小肠瘘、甲状旁腺受损神经肌肉兴奋性增加、Ch
7、vostek征、Trousseau 征甲状旁腺亢进、骨转移性癌 疲倦、乏力、体重、头痛、口渴、多尿治疗 治疗原发病、补钙、纠碱、口服乳酸钙和补 VitD10%葡萄糖酸钙或 10%氯化钙溶液治疗原发病、低钙饮食、补液、EDTA（四）体内镁的异常（血镁 0.7- 1.2mmol/L）镁缺乏 镁过多病因 消化液的丢失、进食少镁负荷试验判断有无缺乏肾功障碍临床表现 记忆力减退、易激动、可癫痫发作 疲倦、乏力、腱反射消失、昏迷、心博骤停临床诊断 补钾和钙后仍有抽搐应考虑缺镁治疗 治疗: 25%MgSO4 5 10ml/天 停用含镁制品静滴葡萄糖酸钙以对抗镁对心脏、肌肉的抑制透析第三节：酸碱平衡的失调调节
8、原理？补充酸碱平衡的维持（PH 7.35-7.45)代谢性酸中毒 PH病因 最常见、体内 HCO-3 ） 碱性液体丢失过多，丧失 HCO-3 ：腹泻、肠瘘、胆瘘、乙酰唑胺酸性胃液丧失过多 ：呕吐、胃肠减压碱性物质摄入过多：治疗胃溃疡 - 已少见缺钾利尿药：低氯性碱中毒 酸性物质产生过多：乳酸、丙酮酸摄入 HCl肾功不全 ：排酸障碍 临床表现 疲乏、眩晕、嗜睡或烦躁 呼吸深快、呼气有酮味面部潮红、心率、血压 、缺水 对称性肌张力减退、腱反射 呼吸浅慢瞻妄、嗜睡、昏迷（缺氧） 缺钾临床诊断 病史 + 呼吸深快 血气分析：PH HCO-3 BE- PCO2 正常面部潮红、心率、血压 、缺水 对称性肌
9、张力减退、腱反射 诊断（体内 HCO-3 ） 病史+ 呼吸浅慢血气分析：PH 、 HCO-3 、 BE+ 、PCO2 正常治疗 去除病因 补液纠正缺水： HCO-316mmol/L 补 5%NaHCO3 100 250ml 后调整：HCO-3 14mmol/L补碱勿过快，注意补钾、钙（抽搐）代谢 + 呼酸：3.6% 三羟甲基氨基甲烷治疗原发病胃液丧失 低氯低钾碱中毒 补糖盐、钾补等渗盐水 + 钾补酸(mmol ) = 测得 HCO-3 希望HCO-3 ）x 0.4 x 体重呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒病因 肺通气功能障碍 ：麻醉过深、支气管痉挛换气功能障碍：肺纤维化、肺气肿肺泡过度通气 CO2
10、排出过多常见于癔病、发热、紧张、创伤、呼吸机临床表现 呼吸困难、胸闷、气促、紫绀血压、谵妄、昏迷眩晕、口周麻木针刺感、抽搐危重病人提示预后不良或将发生 ARDS诊断 病史+ 呼吸困难、气促血气分析：PH、PCO2HCO3 正常病史 + 症状血气分析：PH 、PCO2 、 HCO-3 治疗 去除病因改善通气功能：气管插管、切开、调整呼吸机处理原发病纸袋罩住口鼻、含 5%CO2 的氧气补充葡萄糖酸钙消除抽搐第四节：体液代谢与电解质失调的防治补多少：当日需要量 + 前 1 日额外丧失量 + 以往丧失量2000 2500ml + ? + ? 治疗原则： 处理原发病补充血容量纠正酸碱平衡失调补什么：高渗
11、性脱水 5%葡萄糖 + 电解质低渗性脱水 等渗盐水或高渗盐水等渗性脱水 等渗盐水 + 葡萄糖电解质： 0.9% NaCL、5%GNS、林格氏液合并酸中毒补碱，缺钾补 10%氯化钾合并血容量不足补胶体（全血、血浆、右旋糖酐）怎样补：先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、见尿补钾补液顺序：电解质 糖 碱性液体胶体 钾（高渗性脱水除外）补液速度：先快后慢10% GS：60 滴 / 分钟 输液的观察：记录 24 小时出入量观察治疗反应监测和化验第三章：输血（不考，供了解）输血的原则：输血的适应症和禁忌症：输血的功用： 扩充血容量，维持血液循环，提升血压 增加组织细胞携氧量(氧饱和度 ) 补充各种凝血因子 血浆
12、蛋白可维持体液渗透压 补充特异性和非特异性抗体 排出有毒的代谢产物 抗肿瘤治疗；例如：HSCT，肺癌、乳腺癌等晚期恶性肿瘤的细胞治疗第四章：外科休克休克：机体有效循环血容量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程。本质：氧供给不足和需求增加。特征：产生炎症介质。外科休克的分类普通外科第一章：腹外疝第一节：概论疝：任何脏器或组织离开了原来的部位，通过人体正常或不正常的薄弱点或缺损、孔隙进入另一部位。多发于腹部，以腹外疝最为多见，其中腹股沟斜疝最多见。腹外疝：腹内脏器或组织经腹壁或盆壁的薄弱点和缺损向体表突出。 腹内疝：腹内脏器或组织不正常地进入原有的或因病变或手术而形成的腹内孔隙。
13、病因：（1）腹壁强度降低： 某些组织穿过腹壁的部位。精索、子宫圆韧带穿过腹股沟管、股 AV 穿过股管、脐血管穿过脐环。 腹部白线发育不全。 手术切口愈合不良、年老、肥胖等。（2）腹内压力增高：慢性咳嗽、便秘、排尿困难、妊娠、举重、腹水、婴儿啼哭等因素。病理解剖：疝环：是疝突向体表的门户。疝囊：壁层腹膜经疝门向外突出形成的囊袋。 疝内容物：进入疝囊的腹内脏器或组织小肠最为多见，大网膜次之。 疝外被盖：疝囊以外的各层组织。临床类型：易复型疝：可以自由进出。难复型疝：粘连这种疝多数内容物是大网膜。巨大疝，滑动疝（不要被迷惑） 。嵌顿型疝：内容物被卡住。绞窄型疝：嵌顿型的进一步发展，出现肠管动脉血运障
14、碍（主要区别）。第二节：腹股沟疝腹股沟管解剖：腹股沟管内口：即深环，是腹横筋膜的卵圆形裂隙。腹股沟管外口：即浅环，是腹外斜肌的三角形裂隙。腹股沟管前壁：皮肤皮下组织、腹外斜肌腱膜，腹膜外 1/3 的腹内斜肌。 腹股沟管后壁：腹横筋膜和腹膜。腹股沟管上壁：腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘。 腹股沟管下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带。直疝三角：外侧腹壁下动脉，内侧腹直肌外侧缘，底边腹股沟韧带。分类：腹股沟斜疝：疝囊经腹股沟管内环突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，穿出腹股沟管外环，可进入阴囊 临床上最常见的疝。腹股沟直疝：疝囊经直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环、也不进入阴囊。 斜疝和直疝的鉴别：鉴
15、别 点 斜 疝 直 疝发病年龄 儿童及青少年多见 老年人多见突出途径 经腹股沟管突出进阴囊 直疝三角回纳疝块后压住深环（最重要） 疝块不再突出 疝块仍可突出疝囊颈与腹壁下动脉的关系 疝囊颈在腹壁下动脉外侧 疝囊颈在腹壁下动脉内侧嵌顿机会 较多 较少发病机制：先天性斜疝：睾丸下降后，未闭锁的鞘状突成为先天性斜疝的疝囊发育（睾丸下降）。后天性斜疝与直疝：与腹股沟区解剖缺损、腹内斜肌和腹横肌发育不全，弓状下缘位置偏高。腹外疝好发于腹股沟区的原因：腹股沟内侧 1/2 部分的腹壁强度较薄弱。临床表现和诊断：鉴别诊断：鞘膜积液：睾丸鞘膜积液透光试验，精索鞘膜积液，交通性鞘膜积液。隐睾，急性肠梗阻。治疗：非
16、手术：半岁以下的婴儿。手术：腹股沟管前壁修补Ferguson 法后壁修补Bassini 法：Halsted 法：McVay 法：第三节：股疝及其他腹外疝股疝：经股管，多见于 40 岁以上的妇女。在腹外疝中嵌 顿 最多。切口疝：发生腹壁手术切口处的疝。脐疝：由脐环突出的疝。脐环闭锁不全或疤痕组织不够坚强，腹压增高时发生。2 岁后仍未闭可手术治疗。小儿脐疝不易嵌顿，成人 脐疝易嵌顿。白线疝：发生于上腹壁正中线。表现为上腹正中肿块，部分病人伴有消化不良症状。回纳后可在白线区扪及空隙。有症状者手术治疗。第二章：腹部损伤第一节：概论分类：闭合性：腹壁完好。脾损伤最常见。钝性暴力。开放性：肝损伤最常见。直
17、接暴力。 穿透伤：腹膜损伤，多伴有内脏损伤。 非穿透伤：无腹膜破损，偶伴有内脏损伤。临床表现： 单纯腹壁损伤。 实质性脏器损伤（肝、脾、系膜大血管、胰腺） 。主要表现为内出血。 空腔脏器损伤（肠、胃、胆囊、膀胱等） 。主要表现为腹膜炎。 空腔、实质脏器兼有损伤。诊断：重点： 受伤过程+体征 急重症：止血+抗休克+ 维护呼吸通畅（同时）合并腹部外损伤：如颅脑损伤，胸部损伤，脊柱四肢骨折。开放性伤：慎重考虑是否为穿透伤。 （1）注意有无内脏伤：发现下列情况之一者应考虑腹内脏器损伤： 早期出现休克，尤其是出血性休克。 持续甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐。 （胃肠道） 有明显腹膜刺激征（弥漫型腹膜炎，
18、肝脾 ） 。 有气腹（胃肠道） 。 腹部出现移动性浊音（早期内出血） 。 有便血、呕血（胃肠道） ，尿血者（肾脏） 。 直肠指检指套染血，前壁有压痛或波动感者（骨盆损伤） 。（2）什么脏器受到损伤： 有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，依打击部位，腹膜刺激征最重处而确定胃、空肠、回肠、或结肠损伤。 有血尿，排尿困难，外阴或会阴牵涉痛者提示泌尿系损伤。 有膈腹膜刺激征（同侧肩部牵涉痛者） ，提示肝、脾伤。 有下位肋骨骨折者，提示肝、脾破裂的可能。三、是否多发损伤 腹部以外的合并损伤 腹内某一脏器有多处破裂 腹内有一个以上脏器多处损伤诊断性腹腔穿刺术（效果好）：进针点：脐水平线与腋前线交点
19、髂前上棘与脐连线外 1/3 处。原因：禁忌症：严重腹内胀气，中晚期妊娠，腹部手术或炎症史。治疗：手术探查指征： 腹痛和腹膜刺激征有进行加重或范围扩大者。 肠鸣音减弱，消失或出现明显腹胀。 全身情况有恶化趋势，出现口渴，烦躁，脉快，体温及白细胞总数上升者。 膈下有游离气体者。 RBC 进行性下降者。 BP（血压）由稳定转为不稳定甚至下降者。 腹腔穿刺吸出气体，不凝血液，胆汁或胃肠内容物者。 胃肠出血者。 积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者腹部损伤的处理原则： 应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤，如呼吸困难，开放性气胸，心包填塞，明显的外出血等。 首先处理实质性脏器损伤，后处理空
20、腔脏器损伤 腹壁闭合性损伤和盲管伤的处理原则与其他软组织的相应损伤是一致的。 穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术。第二节：常见内脏损伤的特征和处理原则第一部分：脾破裂脾破裂：占腹部损伤的 40-50%，病脾更易破裂。分级：病理解剖 分级 治疗中央形被膜下级：长5cn，深1cm 保守级：长5cm，深1cm 保脾（儿童 ）真性最多见 膈面：脾上极，出血量中 级：伤及脾门、脾部分离 切脾断脏面：脾门，出血量大 级：广泛破裂，脾蒂、脾A、V 主干受损处理原则： 出血量大的：边抗休克，边紧急手术，血液回输。 保命第一，保脾第二。 保脾手术方式：修补、脾 A 结扎、部分切除生物胶、脾移植（儿童） 最新
21、进展：腹腔镜探察协助诊断，镜下治疗保脾。 术后并发症：脾切除后凶险性感染 OPSI（儿童） ，继发感染出血，胰损伤胰瘘。第二部分：肝破裂特点： 右肝左肝。 腹膜炎较明显（含胆汁） 。 中央型继发为肝脓肿、胆道出血。手术方式：1、肝门血流阻断：每次30 分钟，肝硬化15 分钟，分次进行。2、肝修补：结扎出血点、胆管，大网膜、明胶海绵填入裂口，不留死腔。3、肝总 A、肝左、肝右 A 结扎术。4、肝部分组织切除术。5、纱布块填塞法。6、累及肝 V 主干、下腔 V 破裂的处理。术后并发症：感染、出血（胆道） 、胆瘘。第三部分：胰腺损伤术后放置常规引流第四部分：空腔脏器损伤肠管的固定部分比活动部分更容易
22、受损。结肠和小肠的鉴别小肠 结肠发生率 高 低诊断 容易 较困难弥漫性腹膜炎 出现早 出现晚右半： 修补、切除吻合手术方式 修补，切除吻合 左半： 修补、切除吻合造瘘、外置、结肠灌洗 术后并发症 少 结肠瘘第六十二章：骨折概论骨折定义：骨的完整性或连续性中断。成因：创伤（创伤性骨折）或骨骼疾病（病理性骨折） 。创伤性骨折： 直接暴力： 间接暴力：通过传导使肢体远端薄弱处发生骨折。Eg：跌倒撑地桡骨远端或肱骨髁骨折。 积累性 劳损 ：远距离行军易致第二，第三跖骨及腓骨下三分之一骨干骨折。分类：（1）根据骨折处皮肤，粘膜的完整性：闭合性骨折：皮肤或粘膜完整，不与外界相同。开放性骨折：皮肤或粘膜破裂，与外界相同。内外，外内。Eg：耻骨骨折致膀胱破裂，尾骨骨折致直肠破裂。（2）根据骨折的程度和形态：1不完全骨折：裂缝 骨折：青枝骨折： 多见于儿童（仅骨皮质劈裂）2完全骨折：横行骨折： 骨折线垂直于骨干纵轴。斜形骨折：螺旋型骨折：粉碎性骨折：（T 或 Y 形骨折）嵌插骨折： 多见于干骺端（骨干插入疏松的骺端） 。压缩 性骨折： 多见于松质骨（脊椎骨，跟骨） 。凹陷性骨折：多见于颅骨。骨骺分离：3根据骨折端稳定程度分类：稳定性骨折：不易移位或复位后不易移位的。裂缝，青枝，横行，压缩，嵌插等。不稳定性骨折：骨折段移位：
