1、1麻醉解剖学操作指导第一、二次 颈部及腋区一、解剖颈前区 （一）尸位 取尸体仰卧位，肩部垫高，使头部尽量后仰。 （二）表面解剖 1摸认下列体表标志：下颌骨下缘、 下颌角 、 乳突 、舌骨、甲状软骨、喉结、 环状软骨 、气管软骨环、 颈动脉结节 、胸骨上窝、锁骨上大窝、锁骨、胸锁乳突肌等。 2确定下列结构的体表投影：颈丛深、浅支及臂丛神经阻滞点、胸膜顶及肺尖、颈总动脉、颈外动脉、颈内静脉。 （三）切口 1切口：自下颌骨下缘中点沿正中线至胸骨柄上缘作一纵切口。自正中纵行切口上端沿下颌骨下缘及下颌支后缘切至乳突根部。 自正中纵行切口下端沿锁骨切至肩峰。 2翻皮瓣：将皮瓣翻向后外方至斜方肌前缘，其深度
2、以显露颈阔肌为宜,将颈阔肌向上剥离至下颌骨下缘，注意勿伤及颈部浅静脉和皮神经。 (四) 解剖颈浅层结构 1观察颈阔肌的起、止点后，将该肌中部横断，分别向上、下翻起，注意勿伤及该肌深面的颈丛皮支、面神经的颈支及下颌缘支。 2在胸锁乳突肌浅面暴露 颈外静脉 ，向上追踪至下颌角附近，向下追踪到锁骨上大窝入深筋膜处。在颈前正中线两侧找出颈前静脉，沿颈外静脉上份的附近找出颈浅淋巴结。 3于胸锁乳突肌后缘中点处清出 颈丛的皮支 ：枕小神经循该肌后缘向上分布至枕部；耳大神经沿该肌表面行向前上方，分布至耳廓及其附近的皮肤；颈横神经越过胸锁乳突肌浅面向前分布于颈前部皮肤；锁骨上神经分有 24 支行向外下方，分布
3、于颈侧部、胸、肩上部皮肤。 4颈部浅层结构解剖完毕后，保留皮神经和浅静脉，清除浅筋膜，观察颈深筋膜的浅层（封套筋膜） ，以及该筋膜包被颈部肌肉和器官而形成的筋膜鞘。 （五）解剖舌骨上区21清除颏下深筋膜浅层和颏下淋巴结，暴露舌骨上肌群，辨认颏下三角的境界，并寻找颏下淋巴结。 2修去颈深筋膜浅层，清理出下颌下三角的边界。观察它的围成并清理下颌淋巴结。 3观察下颌下腺，并在下颌下腺表面找出 面静脉 ，该静脉与下颌后静脉的前支汇合后，注入颈内静脉。在该腺与下颌骨之间找出 面动脉 ，追踪面动脉绕下颌骨下缘至面部。在下颌下腺深面寻找 舌神经 、下颌下神经节及 舌下神经 和 舌动脉 。 （六）解剖舌骨下区
4、 1清除舌骨下区的颈深筋膜浅层，在胸骨柄上方的胸骨上间隙内找出连接左、右颈前静脉的颈静脉弓。 2观察由胸锁乳突肌前缘、肩胛舌骨肌上腹和二腹肌后腹围成的颈动脉三角以及由颈前正中线、胸锁乳突肌前缘和肩胛舌骨肌上腹围成的肌三角。 3修出位于浅层的肩胛舌骨肌上腹和胸骨舌骨肌，提起胸骨舌骨肌即见深方的胸骨甲状肌和甲状舌骨肌。注意在各肌外侧缘处找出支配该肌群的神经，并在颈动脉鞘前壁的浅面找出 颈袢 。 4在胸骨柄上缘切断胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌的下端并向上掀起，显露甲状腺、喉和气管颈段等器官。 5观察颈深筋膜中层，此层紧贴舌骨下肌群后面，观察覆盖于气管颈部前方的 气管前筋膜 ，以及此层形成的甲状腺鞘膜。 6
5、在甲状腺侧叶上极附近找出 甲状腺上动 、 静脉 及 喉上神经喉外支 ，注意它们之间的位置关系。 在舌骨大角与甲状软骨之间剖出 喉上动脉 及 喉上神经喉内支 ，两者一起穿甲状舌骨膜入喉。 7在甲状腺侧叶与颈总动脉间的间隙中，寻找 甲状腺下动脉 。将甲状腺侧叶的后部尽量向前内方牵拉，在气管和食管间的沟中寻找 喉返神经 ，注意喉返神经与甲状腺下动脉相互交叉关系。 8打开甲状腺的假被膜，游离腺体，观察甲状腺侧叶后、外侧的毗邻关系。纵行切断甲状腺峡部，暴露其深面的甲状腺下静脉、甲状腺最下动脉及气管软骨环。并在甲状腺侧叶后面上、下部结缔组织或腺实质中寻找上、下甲状旁腺。9、观察喉的上、下界，确定 环甲膜穿
6、刺部位 并行 环甲膜模拟穿刺术 。经喉正中纵行切开甲状软骨，查看环甲膜、前庭襞、前庭裂、声襞、声门裂以及喉前庭、喉中间腔和声门下腔。在打开咽后壁的游离标本上观察 喉口 、 梨状隐窝 以及 会厌 的构成。 310、在舌骨下肌群的深面，纵行切开气管前筋膜，暴露气管软骨环，在第 4 气管软骨环以下切开气管，并 模拟气管切开术和气管插管术 。 （七）解剖颈动脉三角及颈动脉鞘 1观察沿颈动脉鞘排列的颈深淋巴结后，用刀纵向将颈动脉鞘壁切开，探察鞘内结构： 颈内静脉 位于 颈总动脉 和 颈内动脉 的外侧；动、静脉之间的后方为 迷走神经 。清出颈内静脉的属支：面静脉、舌静脉、甲状腺上、中静脉，并观察 颈内静脉
7、穿刺术的定位标志 。 2修洁颈总动脉，该动脉在甲状软骨上缘的高度，分为颈内动脉和颈外动脉。在颈总动脉的末端和颈内动脉起始部观察颈动脉窦，在颈内、外动脉分叉处的后方，寻找颈动脉小球。注意在颈动脉窦和颈动脉小球二结构处有舌咽神经的颈动脉窦支上行，应予以保留。 3在颈动脉三角内剖查出 颈外动脉及其分支 ，沿颈外动脉起始部向上，依次解剖 甲状腺上动脉 、 舌动脉 和 面动脉 。甲状腺上动脉行向前下方，分布于喉和甲状腺；舌动脉自舌骨大角处行向前内方，经舌骨舌肌的深面至舌；面动脉经二腹肌后腹的深方入下颌下三角，在下颌下腺的深面，绕过下颌骨下缘至面部。 4在颈总动脉、颈内动脉与颈内静脉之间的后方，清理 迷走
8、神经及该神经的分支 ，并于喉旁找到喉上神经，沿颈内动脉和颈外动脉内侧向后追至其由迷走神经发出该神经处。 5在颈动脉三角的上部解剖舌下神经，该神经经二腹肌后腹深面入颈动脉三角上部，越过颈内、外动脉的浅面，随行的有 颈袢 上根，参于颈袢的组成，主干行向前方入下颌下三角。二、解剖胸锁乳突肌区 （一）摸认体表标志 胸锁乳突肌、锁骨及锁骨上大窝。 （二）解剖胸锁乳突肌区1清理并观察胸锁乳突肌的表面的诸结构，将胸锁乳突肌从起点的稍上方切断，翻向后上，注意 副神经 自该肌的深面进入胸锁乳突肌。 2寻找胸锁乳突肌深面的 颈丛 及 颈丛深 支，颈丛深面的肌肉是肩胛提肌和中斜角肌。在前斜角肌的表面寻找 膈神经 ，
9、并追至胸廓上口。 三、解剖颈外侧区 4(一) 确认颈外侧区境界 观察由胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘和锁骨中 1/3 上缘围成的颈外侧区。该区被肩胛舌骨肌下腹分为上方的枕三角和下方的肩胛舌骨肌锁骨三角。 （二）解剖枕三角 1观察枕三角，该三角由胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘与肩胛舌骨肌下腹上缘围成。 2 在胸锁乳突肌上部前缘处找出进入该肌的 副神经 ， 其主干在该肌后缘上、中 1/3 交点处进入枕三角，然后沿肩胛提肌表面，斜过颈后三角中份，经斜方肌前缘中、下 1/3 交点处进入该肌。并找出沿副神经周围排列的淋巴结。 （三）解剖肩胛舌骨肌锁骨三角 1查看肩胛舌骨肌锁骨三角，该三角由胸锁乳突肌后缘、肩胛舌
10、骨肌下腹和锁骨围成。 2暴露 锁骨下静脉 ，该静脉在前斜角肌内侧与颈内静脉汇合成头臂静脉，于第 1 肋骨外侧缘延续为腋静脉，在该三角内位于锁骨下动脉第 3 段的前方。 观察并确定锁骨下静脉穿刺术的定位标志 。 3查看 臂丛及其分支 ，在前斜角肌外侧找出臂丛的神经干，是由各根出斜角肌间隙后合成的三干，进入肩胛舌骨肌锁骨三角。清理臂丛神经干、股，观察并 确定臂丛神经 （斜角肌肌间沟阻滞、锁骨上神经阻滞） 阻滞的定位标志 。 四、解剖颈根部 1截除锁骨 断离胸锁关节，在锁骨中、外 13 交界处锯断锁骨，紧贴其后面分离锁骨下肌,摘除断离的锁骨。 2于前斜角肌的内侧缘暴露锁骨下动脉第一段，清理出其主要分
11、支： 椎动脉 、 胸廓内动脉 、甲状颈干 及 甲状腺下动脉 。3将前、中斜角肌分开，暴露斜角肌间隙，查看 臂丛神经根 和 锁骨下动脉 ，比较它们的排列关系。解剖 臂丛 ，观察其与前、中斜角肌、椎间孔、椎动脉、锁骨下动脉及胸膜顶之间的关系。 4剖查静脉角与淋巴导管 清理并观察颈内静脉与锁骨下静脉汇合形成的 静脉角 。在左静脉角处仔细寻认胸导管终末部，它横过颈动脉鞘后方，转向前注入静脉角，其形状类似小静脉，直径为 15mm，壁薄呈串珠状。在右静脉角处寻认右淋巴导管，其长度仅约Icm。两导管注入静脉前，分别收集同侧的颈干、锁骨下干和支气管纵隔干。 55、追踪 膈神经 和 迷走神经 在锁骨下静脉后方、
12、前斜角肌表面清理复查膈神经，在膈神经内侧追踪迷走神经。右迷走神经越右锁骨下动脉前方入胸腔并发出右喉返神经勾绕锁骨下动脉走向后上，进入气管食管旁沟。左迷走神经在左颈总动脉与左锁骨下动脉之间进入胸腔。 6解剖并观察 锁骨下动脉 锁骨下动脉弓形通过颈根部，其第 1 段位于前斜角肌内侧，该段动脉的前下方有锁骨下静脉，其后方为胸膜；在前斜角肌内侧剖查锁骨下动脉的主要分支：（1） 椎动脉 上行穿上 6 个颈椎横突孔入颅。 （2） 甲状颈干 较短，上行分为数支，1 支横向内侧，为甲状腺下动脉，2 支横向外侧，上支为颈横动脉， 潜入斜方肌深面， 并常分出肩胛背动脉， 至肩胛提肌和菱形肌，下支为肩胛上动脉，跨至
13、肩胛骨背面。相应的肩胛背神经和肩胛上神经均系臂丛分支，不必细剖。 （3）在锁骨下动脉第 l 段下方与椎动脉起点相对处，解剖 胸廓内动脉 ，可见其下行入胸。第 2 段在前斜角肌后方，沿臂丛下干前面穿出斜角肌间隙，在前斜角肌外侧解剖该动脉的第 3 段。 7剖查并观察 胸膜顶 在锁骨下动脉后下方探查胸膜顶，以理解胸膜顶的位置，并查看它在颈根部的毗邻概况。 8解剖并观察 颈交感干 将颈总动脉向外牵拉，于颈总动脉深面剥开椎前筋膜，找出颈交感神经干，并向上、下清理出颈上、中、下交感神经节。 确定星状神经节阻滞的标志 。沿颈交感干向下追踪至胸膜顶后方，寻认颈下神经节或颈胸神经节。在左侧，于颈总和锁骨下二动脉
14、间复查胸导管，经颈动脉鞘后方追踪至食管左侧入颈根处。 五、解剖腋区 （一）尸位 尸体仰卧，垫高背部，外展上肢。 切口：自正中切口上端向外侧沿锁骨切至肩峰，在臂前区正中做一纵切口；女性围绕乳房、男性围绕乳晕环切；自剑突向外上切至环行切口，再从环行切口的对侧向外上切至腋前襞的上部，在此折转沿上臂内侧面向下切至上臂上、中 1/3 交界处，然后再折转向外侧环切上臂部皮肤至上臂外侧缘。将内上和外下两块皮片从正中切口向外侧翻起(女性乳房或男性乳头保留) ，内上皮片翻至上臂背侧，外下皮片翻至腋后线。（二） 解剖腋腔 1.解剖腋腔底 将臂外展 90，清除腋筋膜及其深面的疏松结缔组织，注意观察其内的中6央淋巴结
15、（中央群） ，观察后予以清除。 2.解剖腋腔外侧壁 除去腋腔外侧部的疏松结缔组织，观察由腋鞘包绕的 腋血管 和 臂丛 ，循腋血管清除结缔组织及其周围的外侧淋巴结（外侧群） ，显露腋动、静脉。于腋动脉的外侧查认 正中神经 并向上追查其内、外侧根。从肩胛骨喙突向下修清肱肌和肱二头肌短头， 并查认臂丛外侧束分出进入喙肱肌的 肌皮神经 。 在腋动、 静脉之间剖查内侧束分离出的 前臂内侧皮神经 和的 尺神经 。 观察后，除保留头静脉及其注入处以上的腋静脉外，其余静脉均可结扎予以剖除。 3.解剖腋腔内侧壁 清理出前锯肌，在前锯肌表面有行向前下的 胸外侧动脉 、 静脉 和胸肌淋巴结。在胸外侧血管后方寻认 胸
16、长神经 。 4.解剖腋腔后壁 清理腋血管后方臂丛后束的分支： 桡神经 、 腋神经 、 肩胛下神经 和 胸背神经 。在桡神经的上外方清理出 旋肱前动脉 ，再于腋动脉后方清理出腋神经和 旋肱后动脉 。进一步观察肩胛下肌、大圆肌。上述二肌与肱骨共同围成一隙，肱三头肌长头在二头肌后方下行，将此隙分成外侧的 四边孔 和内侧的 三边孔 。观察穿三边孔、四边孔的血管、神经。腋动脉分支的起点个体差异较大， 查认时应按胸小肌及血管的走向和分布来确定其名称。 5.剖查腋腔尖 腋腔尖由锁骨中段、第一肋外缘围成，上通颈根，锁骨下血管在此移行为腋血管，并有臂丛通过。在腋腔尖部有尖淋巴结（尖群） ，观察后清除。 7第三、
17、四次 脊柱区 一、解剖脊柱区浅层结构 （一） 尸位 取俯卧位，将肩部、腹部适当垫高，两臂左右平伸固定在解剖台上。 （二）摸认表面标志 枕外隆凸、乳突、棘突、肩胛冈、肩峰、肩胛骨下角、第 12 肋、髂嵴、 髂 后上棘、骶角、尾骨、竖脊肌。 （三）试作椎管穿刺 在第 4、5 腰椎棘突之间，将穿刺针垂直缓缓刺入（可注入染料，待开椎管后 验证硬膜外隙的位置） 。穿刺通过的层次为：皮肤、浅筋膜、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带。当刺穿黄韧带时，可有突破感，仔细体会。 （四）切口 1.自一侧乳突经枕外隆凸至对侧乳突作一横切口。 2.自 T3 棘突经肩胛冈向两侧至肩峰作第二横切口。 3.自一侧髂嵴最高点经腰椎棘突
18、至对侧髂嵴最高点作第三条横切口。 4.于两侧臀大肌下缘自股内侧至股外侧作第四条横切口。 5.自枕外隆凸经后正中线达尾骨尖作一垂直切口。将上述皮瓣向外解剖分离至颈外侧（斜方肌前缘） 、腋后线、髂嵴最高点和臀区外侧。 （五）浅层结构的解剖与观察 1.观察上述诸部位浅筋膜的形态特点。 2.剖查背部浅层的血管、淋巴、神经 枕动脉 ：在斜方肌与胸锁乳突肌的枕骨附着部可见其横行向内上方，分布于枕部皮肤。枕大神经：为第二颈神经的后支，紧靠枕动脉的内侧，由斜方肌附着部穿出至皮下，向上分出二、三条分支，与枕动脉伴行分布于枕部皮肤。枕淋巴结：于枕动脉与枕大神经的外侧可找到几个小的枕淋巴结。胸部的 皮神经 为脊神经
19、的后支，每一支又分为内侧支与外侧支。在上胸部的六条皮神经为后支的内侧支，因此其穿出肌肉至皮下的位置，较近于正中线。可在肩胛冈水平，8离正中线 2cm 处，找出第二胸神经的皮支。 下胸部六条皮神经来自胸神经后支的外侧支，因此其与中线的距离较远 （34cm） ，上述皮神经找出一、二条即可。腰部皮神经在骶棘肌外侧缘，髂嵴稍上方寻找。背部的浅血管都是肋间后动脉和腰动脉的后支，与上述脊神经后支伴行，因此追踪方法与皮神经相同。臀上皮神经：来自腰 1、2、3 神经的后支，经竖脊肌外侧缘越髂嵴至臀区上部皮肤。臀内侧皮神经：来自骶 1、2、3 神经的后支，较细而短，分布于臀内侧皮肤。臀下皮神经：股后皮神经的分支
20、，经臀大肌下缘中点处折向上，分布于臀下区的皮肤。 二、解剖脊柱区深层结构 （一）观察深筋膜浅层 清除浅筋膜， 观察 深筋膜浅层 。 包盖斜方肌和背阔肌的深筋膜浅层比较菲薄，透过该层即可观察到深面的肌肉。 （二）剖查斜方肌和背阔肌 原位观察斜方肌、背阔肌、听诊三角和腰下三角，注意观察它们的境界、起止以及两肌起点的部分重叠关系。沿后正中线外侧 1cm 自下向上切断斜方肌，沿背阔肌肌质与胸腰筋膜移行线外 1cm 处切断背阔肌，将二肌翻向外侧。 （三）剖查背肌第二层和腰上三角 观察肩胛提肌、菱形肌和下后锯肌的位置、起止和范围。在后正中线侧方 1cm 处切断菱形肌，观察下后锯肌。观察 腰上三角 位置和界
21、限。 （四）剖查胸腰筋膜和竖脊肌 观察胸腰筋膜，沿竖脊肌中线纵向切开，将手指插入分离至竖脊肌外侧缘，探察 胸腰筋膜中层 ，体会竖脊肌鞘的形成。观察竖脊肌的位置，髂肋肌、最长肌和棘肌终止部位不同。 三、解剖椎管 （一）打开椎管 用凿子或石膏锯左右对称在各椎弓根处凿或锯断，自上而下取下后壁，打开椎管。在取下的后壁上观察 棘上韧带 、 棘间韧带 和 黄韧带 的形态和位置。观察椎间孔内的结构（ 脊9神经 及 脊神经节 的形态位置） 。 （二）剖查椎管的内容1.观察 硬膜外隙 的结构 查看硬膜外隙内的 椎静脉丛 、脂肪、结缔组织小梁（隔） 、脊神经根等的形态和位置。注意 脊神经前、后根与硬膜外隙的位置关
22、系 。 2 观察硬脊膜 观察硬脊膜与枕骨大孔的连接情况， 注意硬脊膜在颈、 胸、腰、骶各段与椎管之间间隙的大小。用手自上而下触摸体会各段硬脊膜的厚度。 3.观察硬膜下隙、蛛网膜 在后正中线处剪开硬脊膜，观察硬膜下隙、蛛网膜。 4观察 蛛网膜下隙 、 软脊膜 、 脊髓和脊神经根 自上而下剪开蛛网膜，观察蛛网膜下隙内的结构：脊髓的 颈膨大 、 腰膨大 与 脊髓圆锥 的位置和形态。 脊神经根丝与椎间孔的位置关系 、 脊髓节段与椎骨的对应关系以及马尾和终丝的 形态和位置。 齿状韧带 的形态、数目和位置。 脊髓三层被膜与脊神经前、后根 的关系。 四、观察椎骨的形态及连结（另备脊柱骨骼标本） （一）观察椎骨的基本形态 （二）比较各部椎骨的形态特点 （三）观察椎骨的连接装置 （四）从前面、后面和侧面观察整体脊柱的形态特点
