1、TSZS004-2003特种设备安装改造维修许可申请书编号：TS 申请单位： 设备种类： 电 梯 施工类别： 安装、改造、维修 申请日期： 2013 年 9 月 3 日 申请类别： 首 次 国家质量监督检验检疫总局制共 12 页 第 1 页申请单位基本情况单位名称 所 在 国 中华人民共和国 所在省(市、区) 安徽省所在市(地) 所在区(县) 单位地址 组织机构代码 法定代表人 邮政编码 242100 电 话 传 真 电子邮箱 互联网网址 经济类型 私营所属行业 机电 批准成立机关营业执照登记机构 营业执照注册号 成立日期 2012 年 04 月 13 日 开始工作日期固定资产（万元） 34
2、注册资金（万元） 200管理者代表 管理者代表职位 副总经理质量保证负责人 总 人 数 36认证项目 认证机构 认证日期 认证有效期取得相关认证申请代理机构机构名称机构地址组织机构代码 法定代表人代理负责人 电 话电子邮箱 传 真TSZS004-2003共 12 页 第 2 页申请许可类别类别（类型） 级别 品种（型式） 参数（型号）代表设备（限制范围、典型设备)原有许可新申请许可 备 注乘客电梯 V2.5m/s Q5t / 载货电梯 V2.5m/s Q5t / 杂物电梯 技术参数不限 / 自动扶梯 技术参数不限 / 自动人行道 技术参数不限 / 电梯安装改造维修级申请人声明与签署在此，我声明
3、本单位的成立符合中华人民和国的有关规定，没有对办理安装改造维修许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请安装改造维修许可，并接受审查和设备检测。在取得许可后，严格执行有关规定，保证安装改造维修质量，接受监督管理和监督检验。申请单位法定代表人： 职务：总经理 日期： 共 12 页第 3 页单位主管部门意见本单位不存在主管部门主管部门负责人： 单位（公章） 日期：受理机关意见经办人： 日期： 负责人： 日期：受理编号： （专用章）TSZS004-2003共 12 页第 12 页近几年施工数量设备类别（类型） 级别 年 年 年 年 年数量合计（台、公里） 产值（万
4、元）数量合计(台、公里)产值（万元）TSZS004-2003共 12 页第 12 页共 12 页第 6 页近几年施工典型设备情况（不含压力管道）工程项目 竣工日期 类别品种（型式）型号（参数） 名称数量（台） 使用单位 监检单位共 12 页第 7 页申请单位资源占地面积（m 2） 127m2 厂房面积（m 2） 80 m2曝光室面积（m 2） 设计人员数 2 人安装改造维修作业人员数 30 人 检查人员数 3 人无损检测人员数 焊接人员数 3 人电气工程师人员数 1 人 机械工程师人员数 3 人其他专业人员数量 2 人 年产值（万元）各部门人员组成部 门 部门负责人 部门人员数办公室 2市场部
5、 2工程部 30财务部 2TSZS004-2003共 12 页第 8 页管理、专业、作业人员情况持证作业作业项目 姓 名 身份证编号 学 历 所学专业 职 称类别（方法） 级别（项目）共 12 页第 9 页主要施工设备状况序号 设备名称 设备能力 设备数1 环链手拉葫芦 1T 3T 5T 各 1 个2 液压千斤顶 15T 12 个3 电焊工具 2 套4 气焊工具 2 套5 各类扳手 3 套6 各类螺丝刀 65300mm 3 套7 各类榔头 0.251.2mm 3 套8 锉刀 3 套9 挡圈钳 3 套10 各类钢凿 3 套11 三爪拉盘 1 付12 钢锯 3 套13 斜口钳 3 套14 钢丝钳
6、3 套15 尖嘴钳 3 套16 压线钳 3 套17 剥线钳 3 套18 手电钻 6.5mm 13mm 3 套19 冲击钻 612mm 3 套20 电锤 638mm 3 套21 角磨机 100mm 1 套22 台钻 16mm 1 套23 导轨校验尺 1 把24 吊线锤 5 个25 大力钳 1 把26 样板架 2 个27 对讲机 1 对28 编程器或电脑、调试工具 1 套29 安全带 10 副30 安全帽 1 人 1 个31 绝缘鞋 1 人 1 双共 页 第 10 页TSZS004-2003共 12 页第 12 页主要检验与试验仪器设备状况序号 仪器设备名称 仪器设备能力 仪器设备数1 水平尺 3
7、00mm,500mm 各 1 把2 游标卡尺 150mm,300mm 各 1 把3 深度游标卡尺 0-200mm 1 把4 塞尺 150mm17 1 把5 钢直尺 150mmm,300mm,500mm,1000mm 各 1 把6 钢卷尺 2m5m 各 3 把7 直角尺 150mm 1 把8 磁力线坠 5000mm 2 只9 百分表 1 只10 测力计 1 套11 声级计（） 1 只12 转速表 1 只13 万用表 5 只14 绝缘电阻测试仪 250-2000V 1 只15 接地电阻测试仪 1 只16 钳型电流表 5-150A 5 只自行校验仪器设备能力序号 仪器设备名称 校验范围TSZS004-2003TSZS004-2003共 12 页第 12 页分支施工单位情况单位名称 负责人 单位地址 法人性质分包、外协情况分包、外协项目分包、外协单位名称 组织机构代码申请单位质量保证负责人(签字)： 日期：TSZS004-2003共 12 页第 12 页提交的文件资料序号 文件资料名称 篇幅或页数1 工商营业执照（复印件） 1 份2 组织机构代码证（复印件） 1 份3 质量保证手册 1 份4 申请书 4 份备 注TSZS004-2003
