1、危重病人肠内营养 如何安全进行,栾骁,肠内营养(enteral nutrition, EN),肠外营养(parenteral nutrition, PN),肠内营养的优势,营养素直接经肠吸收、利用，更符合生理 给药方便、费用低廉 有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性 故在选择何种营养支持方式时， 首选EN 已成为众多临床医师的共识,肠内营养在ICU 患者中的应用,手术、创伤、感染等 机体高分解、高代谢状态 急性蛋白性营养不良、免疫功能低下、多脏器功能障碍 及时、合理、充分的营养支持可以改善患者的全身情况， 降低危重病人并发症的发生率和病死率,Van den Berghe等人在新英格兰医学杂志发
2、表的文献表明，将血糖控制在正常或接近正常的水平（4.446.11 mmol L）可降低危重患者的感染率和病死率， 减少住院时间 Braunschweig等人的研究中，肠内营养因为更符合生理特点， 可减少肠外营养引起的高血糖和高胰岛素血症,多项研究表明，ICU 的危重病人于进入ICU 后1224 h 内开始行肠内营养， 做好定时、定量， 并调整好适宜温度、浓度和速度，可以减少并发症的发生， 降低病死率， 明显改善病人的预后,制约危重病人早期肠内营养的因素,重症患者肠内营养不耐受 肠内营养并发症的防治 中国人与其他人体质不同,便秘呕吐误吸,腹痛腹胀腹泻,多种因素影响重症患者的肠道功能,胃肠道供血不
3、足：消化吸收障碍 SIRS的肠道表现：激素和细胞因子的作用 广谱抗生素使用：固有菌从破坏 大量制酸剂使用：胃酸减少 肠外营养： 肠道粘膜营养障碍,肠内营养的并发症,胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹泻、腹胀、 便秘 代谢性并发症：水代谢异常（“管饲综合征”）、糖代谢异常、电解质和微量元素的异常 机械性并发症：机械损伤、管道堵塞、拔管困难、造口并发症 感染性并发症：吸入性肺炎、营养液及输送系统器械管道的污染所致感染,减少肠道营养并发症多方呵护,尽可能肠道营养，尽早肠道营养，减少肠道废置时间 监测胃潴留情况及肠道耐受程度 抬高床头30-45度 控制营养液速度、温度和浓度 加用胃肠动力药，必要时空肠置管
4、加用微生态制剂：益生菌、益生素或益生元 加用谷氨酰胺：力肽、安凯舒 加用消化酶：如胃蛋白酶、胰酶 减少对胃肠功能干扰的药物：广谱抗生素、制酸剂、血管活性药物 选择合适营养制剂： 整蛋白部分消化无脂或少脂或改变脂肪组分无脂无蛋白,肠内营养管饲技术的改进,经鼻留置胃管 开腹手术胃造瘘，空肠造瘘 经鼻留置空肠管 经皮内窥镜留置胃管,空肠管,鼻胃管 (橡胶),鼻胃管 (聚氨酯),鼻空肠管,胃减压空肠营养管,管饲方式,分次投给：易引起返流、腹泻 间歇性重力输注 恒温下连续性输注（目前常用）持续鼻饲会导致胃液pH 值增高而有利于细 菌的繁殖， 输注6 h 以上时应暂停鼻饲， 待胃液pH 值下降,Strou
5、d M等人研究发现，24h 中禁食8 h， ICU 肺炎的发生率从54%下降到12%,Guidelines for enteral feeding in adult hospital patients 【J】. Gut，2003，52 （Suppl7），1-12.,呕吐、误吸,监测胃储留量 床头抬高30度以上 胃动力药物：吗丁啉 经空肠营养,腹泻,诱因：低钠？低蛋白？ 停用可能药物：加斯清、新洛钠、山梨醇、镁制剂、乳糖调整肠内营养：注意温度、浓度、速度降低渗透压减少脂肪增加膳食纤维治疗抗生素诱发的肠炎：难辨梭状芽孢杆菌？球菌? 真菌？使用止泻药物,腹胀,采集病史（阿托品类药物、饮食、全身状况）
6、，予治疗原发病及对因治疗 查肠道菌群状况（球杆菌比例失调、真菌、难辨梭菌感染及其它），予对因治疗 查是否低钠、低钾、低蛋白血症，或肠道水肿，予对因治疗 给予通便（口服石蜡油、开塞露塞肛、药物灌肠）及胃肠减压 改变配方的量、速度、温度与浓度或更换配方 加用胰酶、胃蛋白酶 加用胃肠动力药（VB1肌注、吗丁啉或为力苏、加斯清或新络钠） 加用西甲硅油 加用谷氨酰胺 加用益生素或益生元 试用生长抑素或生长激素 活动，针灸、理疗及中药（芒硝、麝香散、大承气汤、三黄片、大黄、行气通便贴）,谷氨酰胺,谷氨酰胺是一种条件性必需氨基酸，参与合成组织细胞蛋白质、一氧化氮（NO）、嘌呤、嘧啶，参与机体免疫功能的调节
7、促进肠黏膜细胞再生，维持肠黏膜的完整性及屏障功能，预防细菌移位，促进胃肠激素分泌，提高肠道免疫功能,选用合适肠内营养的制剂,匀浆膳: 制作繁琐,容易污染,颗粒大容易塞管整蛋白膳食: 含或不含膳食纤维要素膳：蛋白分解成多肽的部分消化配方,疾病特异配方: 糖尿病、肿瘤、烧伤、肝病、肾病组件膳：糖、脂肪、蛋白质、维生素及微量元素生态营养与免疫营养,生态营养,肠道内细菌：黏膜深层: 双歧杆菌、厌氧乳酸杆菌（原籍菌）黏膜中层: 类杆菌、消化链球菌、韦荣球菌、 优杆菌黏膜表层: 需氧的大肠杆菌和肠球菌（外来菌）,生态营养：Econutrition 益生菌(Probiotics) 及益生素 (Prebiot
8、ics),益生菌 的作用（双歧杆菌 乳酸杆菌） 调整菌群失调 粘着致病菌，防止致病菌侵入 刺激黏膜屏障功能 调整免疫功能,益生素 的作用（膳食纤维、菊粉、低聚果糖等非淀粉多糖） 营养结肠黏膜 改变肠腔内环境，减少致病菌生长 有益正常菌群生长 调整免疫功能,肠内营养制剂的选择,氨基酸型、短肽型肠内营养制剂氨基酸单体制剂：无需消化直接吸收（维沃）短肽类制剂：消化吸收功能有一定损害或障碍，如胰腺炎、炎性肠道疾病（百普素( 散剂) 和百普力( 混悬剂)） 整蛋白型肠内营养制剂平衡型（瑞素、瑞高、瑞先、能全力等）疾病特异型（糖尿病、肿瘤、烧伤、肝病、肾病等）,肠内营养制剂的疾病特异配方,- 3和- 6的
9、平衡,-6亚油酸：葵花籽油、花生油、肉类脂肪 -3亚麻酸：含有丰富脂肪的鱼、鱼肝油、油籽（杏仁） 世界卫生组织提出-6：-3的比值应小于6：1，日本卫生福利部提出应小于4：1，中国营养学会2001年提出应是46：1，有科学家提出最佳比例应是13：1,-6亚油酸 花生四烯酸 前列腺素、血栓素、白细胞三烯等（介导血管堵塞、炎症反应等） -3亚麻酸 EPA、DHA （抗血小板凝聚、舒张血管、改善大脑功能、减轻炎症反应）如果大量摄取-6脂肪酸，会抑制体内-3脂肪酸的合成，而-3脂肪酸不足就会造成-3脂肪酸与-6脂肪酸比例失调，导致细胞功能紊乱与多种人体生理、病理不良反应。,支链/芳香氨基酸,支链氨基酸
10、可经肌肉代谢、增加其浓度但不增加肝脏负担，且可与芳香族氨基酸竞争性进入血脑屏障，有助于防治肝性脑病和提供营养支持,MCT /LCT,LCT提供必需脂肪酸，但吸收速度慢，需依赖肉毒碱转运，氧化代谢速度慢 MCT 不能提供必需脂肪酸，但其水溶性较好，通过肝动脉直接转运到肝脏，在血循环中清除速度较LCT快，不易在肝脏中蓄积 MCT /LCT的物理混合制剂可以有一定的互补作用, 产生的副反应也比单独应用要少,减少肠道营养并发症多方呵护,尽可能肠道营养，尽早肠道营养，减少肠道废置时间 监测胃潴留情况及肠道耐受程度 抬高床头30-45度 控制营养液速度、温度和浓度 加用胃肠动力药，必要时空肠置管 加用微生态制剂：益生菌、益生素或益生元 加用谷氨酰胺：力肽、安凯舒 加用消化酶：如胃蛋白酶、胰酶 减少对胃肠功能干扰的药物：广谱抗生素、制酸剂、血管活性药物 选择合适营养制剂： 整蛋白部分消化无脂或少脂或改变脂肪组分无脂无蛋白,敬谢观赏,
