1、01病例摘要：女性，68 岁，间断性头晕 10 年，活动后胸闷、气短 1 个月。患者 10 年前因经常头晕，检查发现血压增高：160/100mmHg，此后感头晕时测血压多在 160170/100105mmHg 左右，间断服用降压 0 号。近 1 个月出现活动后胸闷，心悸、气短，休息可以缓解。偶有四肢乏力，无发作性头痛和呕吐，二便正常。既往无糖尿病、冠心病史、无药物过敏史，吸烟 20 年，每天 1 包，少量饮酒，父 54 岁时死于高血压病、脑出血。查体：T36.5，P89 次/分，R18 次/分，BP160/100mmHg，神志清，巩膜无黄染，口唇无紫绀，双肺底可闻及湿性罗音，心尖呈抬举性搏动，
2、心界向左下扩大，心率 89 次/分，律齐，心尖部 2/6 级 BSM，A 2亢进，A2P 2,腹平软，肝脾肋下未及，腹部未闻及血管杂音，双下肢不肿。辅助检查：血常规：Hb138g/L,WBC6.810 9/L,PlT160109/L,尿常规：蛋白（+） 、尿糖（-） ；血肌酐 88mol/L,BUN7mmol/L，血 K+5.0mmol/L,空腹血糖 5.6mmol/L,总胆固醇 6.1mmol/L。分析步骤：1. 诊断及诊断依据本例初步印象是：高血压病 2 级 极高危组；高血压性心脏病，左室扩大，窦性心律，心功能级；高胆固醇血症。其诊断依据是：（1） 高血压病 2 级：BP160/100mm
3、Hg。（2） 极高危： 有心血管疾病的危险因素（吸烟、高胆固醇、高血压 1病家族史） 。 心脏靶器官损害；心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大， 2心尖区 2/6 级 BSM，尿常规：蛋白（+） 。 并发症，心衰的临床表现： 3劳力性胸闷气短，双肺底湿性罗音。（3） 高胆固醇血症：总胆固醇 6.1mmol/L。2. 鉴别诊断（1） 肾性高血压（2） 原发性醛固酮增多症（3） 冠心病（4） 瓣膜病3. 进一步检查（1） 心电图（2） 超声心动图（3） 心脏 X 线检查、眼底检查（4） 血浆肾素活性、血尿醛固酮（5） 腹部 B 超或 CT4. 治疗原则（1） 非药物治疗：戒烟、限盐、减体重、有氧运动。
4、（2） 药物治疗： 降血压药物治疗：长期维持用药。 控制心衰：利 1 2尿，强心，血管扩张剂，酌情使用 受体阻滞剂。 降脂治疗。 302病例摘要：男性，58 岁，发作性心前区疼痛 5 年。患者 5 年前开始间断出现晨练时心前区疼痛，有压迫感，伴出汗，疼痛向左肩背部放射，持续数分钟，休息后可自行缓解，无恶心，呕吐。曾多次到医院就诊，做心电图均“正常” ，疑为“冠心病” ，给与消心痛每次 10 毫克，3 次/日，因患者服药后头痛，而自行停药。此后仍有类似发作。患病以来，仍正常工作，睡眠差，二便正常，无消瘦。既往：无高血压病、糖尿病病史，无药物过敏史，吸烟 20 年，20 支/日，少量饮酒，喜肉食。
5、查体：T36.6,P90 次/分，R18 次/分，BP120/80mmHg,神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，心肺未见异常，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。辅助检查：CK 72 IU/L,CK-MB 8 IU/L分析步骤：1.诊断及诊断依据本例初步印象是：冠心病，稳定型心绞痛，心脏不大，窦性心律，心功能级。其诊断依据是（1） 中年男性，有吸烟史。（2） 与劳累有关的胸痛，向左肩臂放射，每次发作情形相似。持续时间短，休息可缓解。（3） 心肌酶正常。2. 鉴别诊断（1） 心脏神经官能症（2） 不稳定性心绞痛（3） 肋间神经痛（4） 胃食管反流病3. 进一步检查（1） 心电图负荷试验（
6、2） 超声心动图（3） 血脂及生化检查（4） 放射性核素检查（5） 心导管检查4. 治疗原则（1） 一般治疗：去除诱因，禁绝烟酒，低脂饮食，适当运动。（2） 药物治疗： 受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，硝酸酯制剂，抗血小板药物，调脂药物。（3） 介入和/或外科治疗。（4）冠心病的级预防03病例摘要：男性，58 岁，突发胸骨后压榨性疼痛 3 小时。3 小时前，患者与人争吵时突发胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心、未吐，当时给予硝酸甘油 0.6 毫克舌下含服疼痛仍未缓解，遂来急诊，在连接心电监护仪时，病人突然抽搐，意识丧失，无二便失禁，经急诊医生胸外心脏按压后，意识立即恢复。既往无冠心病、糖尿病史,高
7、血压病 5 年,最高血压达 155/100mmHg,现血压控制在正常范围，具体用药不详，无药物过敏史，无烟酒嗜好，父 62 岁死于急性心肌梗死。查体：T36.5,P82 次/分，R19 次/分，BP90/60mmHg，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底可闻及细湿罗音，心界不大，心率 82 次/分，律不齐，可闻及早搏 35 次/分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。辅助检查：心电图 V1-5导联 ST 段弓背向上抬高 0.50.7mV,有 R on T室性早搏，CK 152 IU/L，CK-MB 8 IU/L,肌钙蛋白 T0.11ng/ml(正常值0.05
8、ng/ml） 。分析步骤：1. 诊断及诊断依据本例初步印象是：1） 、冠心病急性广泛前壁心肌梗死心脏不大室性早搏心功能级2） 、心脏骤停心肺复苏术后3） 、高血压病 2 级 极高危组其诊断依据是：（1） 急性起病，激动诱发胸骨后压榨性疼痛，含服硝酸甘油无效。（2） 突然抽搐，意识丧失。（3） 双肺底细湿罗音，心音低。（4） 辅助检查：心电图心电图 V1-5导联 ST 段弓背向上抬高,室性早搏，肌钙蛋白 T 升高。2. 鉴别诊断（1） 心绞痛（2） 急性心包炎（3） 急性肺动脉栓塞（4） 急腹症（5） 主动脉夹层3. 进一步检查（1） 动态观察心电图。（2） 动态观察血清心肌酶。（3） 血气分析
9、，电解质。凝血功能检查。（4） 血脂，生化检查。（5） 超声心动图、腹部 B 超。4. 治疗原则（1） 一般治疗：休息、吸氧，心电监护，通便，止痛，抗凝。（2） 再灌注治疗：溶栓和/或介入治疗。（3） 消除心律失常：利多卡因。（4） 控制心衰。（5） 心肌梗死的级预防。04病例摘要：女性，55 岁，阵发性胸痛 3 年，加重 10 小时。患者 3 年前开始出现劳累、激动后胸骨后疼痛，呈烧灼样，伴出汗，疼痛无放射，持续几分钟，休息后可自行缓解，偶尔自服治疗“胃病”的药物效果不明显，未就医，10 小时前，患者无明显诱因又出现胸骨后疼痛，伴下颌部不适，无恶心、呕吐，持续不缓解，患病以来，睡眠差，二便正
10、常，无消瘦。既往，无高血压病、糖尿病病史，无药物过敏史，吸烟 20 年，20 支/日，不饮酒，无冠心病家族史。查体：T36.7，P96 次/分，R20 次/分，BP120/80mmHg，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，心界不大，心率 96 次/分，律齐，心尖部第一心音减弱，心尖部可闻及 3/6 级BSM，向胸骨左缘方向传导。腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。辅助检查：心电图：V 35 ST 段抬高 0.30.5mV，呈弓背向上，CK1332IU/L,CK-MB288IU/L.分析步骤：1.诊断及诊断依据本例初步印象是：冠心病，急性前壁心肌梗死，心脏不大，乳头肌功能不
11、全，窦性心律，心功能级。其诊断依据是：（1） 老年男性，有心绞痛，吸烟史。（2） 胸骨后剧痛，向下颌部放射，持续时间长。（3） 心尖部第一心音减弱，心尖部可闻及 3/6 级 BSM。（4） 心电图：ST 段 V35 弓背向上抬高，心肌酶升高。2.鉴别诊断（1） 心绞痛。（2） 急性心包炎。（3） 急性肺动脉栓塞。（4） 瓣膜病。（5） 主动脉夹层。3.进一步检查（1） 动态观察心电图。（2） 动态观察血清心肌酶变化。（3） 血气分析，电解质检查。（4） 血脂及生化检查。（5） 超声心动图。4.治疗原则（1） 一般治疗：心电监护、卧床休息，吸氧，镇静，通便。解除疼痛：杜冷丁或吗啡，硝酸甘油。抗凝
12、：阿司匹林，肝素。（2） 再灌注治疗：溶栓和/或介入治疗。（3） 积极防止并发症。（4） 心肌梗死的级预防。05病例摘要：男性，66 岁，发作性头晕、头痛 2 年余。患者于 2 年多以前发现劳累或生气后常有头晕、头痛，头晕非旋转性，不伴恶心和呕吐，休息后则完全恢复正常，不影响日常工作和生活，因此未到医院看过，半年前单位体检时测血压 140/90mmHg，嘱注意休息，未服药，一直上班。发病以来无心悸、气短和心前区痛，进食、睡眠好，二便正常，体重无明显变化。既往体健，无高血压、糖尿病和心、肾、脑疾病史，无药物过敏史。吸烟 30 余年，不嗜酒，父亲死于高血压病。查体：T36.2，P80 次/分，R1
13、8 次/分，BP145/95mmHg。一般状况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，心肺（-） ，腹平软，肝脾肋下未触及，未闻及血管杂音，下肢不肿。实验室检查：Hb135g/L，WBC6.010 9/L，N70%，L30%，PLT20510 9/L；尿常规（-）,便常规（-） 。分析步骤：1.诊断及诊断依据本例初步印象是：高血压病 1 级，高危组。诊断依据是：（） 病史中有间断头晕、头痛，曾测血压高于正常，患者男性和吸烟是危险因素，有高血压病家族史。（） 查体血压 145/95mmHg，达到 1 级高血压的标准，腹部未闻及血管杂音。（） 化验尿常规阴性可基本除外肾性高血压或高血压病肾损害。
14、2.鉴别诊断继发性高血压：如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄等3.进一步检查（） 确定高血压危险度分层的检查：血脂、血糖、肾功能、X 线胸片、心电图和眼底检查，必要时作超声心动图检查。（） 除外继发性高血压的检查：如血钾等。（） 动态血压监测：有条件者可用仪器自动监测 24 小时或更长时间的血压变化，有助于诊断和治疗。4.治疗原则（） 非药物治疗：包括合理膳食，减轻体重，适当运动，气功和戒烟等，适于患者高血压病的全过程。（） 降压药物治疗：需合理选药，终身用药，保持血压在理想水平。06病例摘要：男性，75 岁，持续性胸骨后疼痛 5 小时 患者于 5 小时前生气后突然感到胸骨后疼痛，压
15、榨性，向左肩部放射，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗，无心悸、气短，二便正常。既往无心绞痛病史，高血压病 2 年，血压波动在 150180/8595mmHg,具体用药不详，糖尿病 2 年，现血糖控制正常，无药物过敏史。吸烟20 余年，每天 1 包，不嗜酒。查体：T36.8，P100 次/分，R18 次/分，BP130/70mmHg。急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和发绀，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，颈静脉无怒张，叩诊心界不大，心率 100 次/分，有期前收缩 56 次/分，心尖部有 S4，未闻及杂音和心包摩擦音，肺清无罗音，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。心电图：ST 、 、 a
16、vF升高呈弓背向上型，QRS 、 、 avF呈 Qr 型，T波倒置和室性期前收缩。分析步骤：1.诊断及诊断依据本例初步印象是：冠心病，急性下壁心肌梗死，心界不大，室性期前收缩，心功能级。 ；高血压病 3 级 极高危组 ；2 型糖尿病诊断依据是：（） 典型心绞痛而持续 3 小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素） 。（） 查体有期前收缩，无心力衰竭表现。（） 心电图示急性下壁心肌梗死，室性期前收缩。2.鉴别诊断（） 心绞痛：疼痛持续时间短，多在 15 分钟内，休息或口含硝酸甘油后会迅速缓解，心电图呈缺血表现。（） 主动脉夹层：疼痛放射至背、肋、腹、腰和下肢，超声心动图有助确诊。
17、（） 急性心包炎：疼痛常与发热同时出现，早期即有心包摩擦音，心电图无异常 Q 波。3.进一步检查（） 继续心电图检查，以观察其动态变化。（） 血清心肌酶和肌钙蛋白 T 测定。（） 化验血脂、血糖、肾功能和血电解质。（） 凝血功能检查，以备溶栓和抗凝治疗。（） 恢复期做运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危患者，做冠状动脉造影与介入性治疗。4.治疗原则（） 一般治疗：监护、卧床休息、保持大便通畅；吸氧；持续心电监护。解除疼痛：用哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油等。抗凝治疗：溶栓后用肝素抗凝，口服阿斯匹林。（） 再灌注治疗：溶栓和/或介入治疗。溶栓治疗：发病在 6 小时内（本例
18、 3 小时）若无出凝血障碍及溶栓禁忌症，可用尿激酶或链激酶静脉溶栓，或急诊冠脉造影与冠脉内溶栓。（） 消除心律失常：首选利多卡因。（） 心肌梗死的级预防。07病例摘要：男性，67 岁，持续性胸骨后压榨性疼痛，伴恶心、呕吐 1 小时。患者于 1 小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟 20 余年，每天 1 包。查体：T36.8, P100 次/分，R20 次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静
19、脉无怒张，心界不大，心率 100 次/分，有期前收缩 5-6 次/分，心尖部有 S4，双肺无干湿性罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示：STV1-5 升高，QRSV1-5 呈 Qr 型，T 波倒置和室性早搏。一、 诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 冠心病 急性广泛前壁心肌梗死 2 分 心界不大 0.5 分室性期前收缩 1 分 心功能级 0.5 分 (二)诊断依据 1.典型心绞痛而持续 2 小时不缓解，休息与口含硝酸 甘油均无效，有吸烟史(危险因素) 1 分 2. 查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有 S4 1 分3、 心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩 2 分 二、鉴别诊断(5
20、分) 1.夹层动脉瘤 2 分 2.心绞痛 2 分 3.急性心包炎 1 分 三、进一步检查(4 分) 1.继续心电图检查，观察其动态变化 1 分 2.化验心肌酶谱 1 分 3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗 1 分 4.化验血脂、血糖、肾功 0.5 分 5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声 心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入 性治疗0.5 分 四、治疗原则(3 分) 1.一般治疗：绝对卧床休息 3-5 天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅 ，抗凝治疗： 溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林 1 分 吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；2.再灌注治疗：溶栓和
21、或介入。溶栓治疗：发病 6 小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或 t-PA溶栓治疗； 1 分 3.消除心律失常：利多卡因 0.5 分 4. 心肌梗死的级预防 0.5 分 08病例摘要：女性，74 岁，持续心痛伴憋气 4 小时。4 小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油 1 片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史 6 年，最高血压 160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病史5 年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟 10 年，每日 20 支左右，不饮酒。查体：T37，P100 次/分，R24 次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无
22、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律 100 次/分，律齐，心尖部 2/6 级收缩期吹风样杂音，两肺叩诊浊音，满肺干湿性罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。化验：Hb134g/L, WBC9.610 9/L, 分类：中性分叶粒 72%，淋巴 26%，单核 2%，PLT 25010 9/L, 尿蛋白微量，尿糖(+),尿酮体(-)，镜检(-).评分要点：(总分 20 分) 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 1.冠心病 急性心肌梗死 心脏不大 乳头肌功能不全，心律整齐 ，心功能级 2 分 2.高血压病 2 级 极高危险组 1 分 3. 2
23、型糖尿病 1 分 (二)诊断依据 1.老年男性，持续心绞痛 4 小时不缓解，口服硝酸甘油无效 1分 2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底 细小湿罗音 2 分 3.高血压病 2 级、极高危险组，有糖尿病和吸烟等 冠心病危险因素 1分 二、鉴别诊断(5 分) 1.心绞痛 2 分 2.高血压心脏病 2 分 3.夹层动脉瘤 1 分 三、进一步检查(4 分) 1.心电图、心肌酶谱 2 分 2.床旁胸片、超声心动图 1 分 3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析 1 分 四、治疗原则(3 分) 1. 一般治疗：心电监护和包括吸氧等 抗凝治疗 0.5 分 2.再灌注治疗 溶栓和或介入
24、 0.5 分 3.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶） 、 利尿剂、血管扩张剂0.5 分4.糖尿病治疗：可加用胰岛素 0.5 分 5.高血压暂不处理，注意观察 0.5 分 6、心肌梗死的级预防 0.5 分09病例摘要：男性，78 岁，发作性心前区痛 2 周，加重 1 天。2 周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，1 天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续 3-5 分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史 5 年，血压 150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1 包/天，其
25、父有高血压病史。查体：T36.5，P84 次/分，R18 次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率 84 次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿 。一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 1.冠心病：不稳定性心绞痛(初发劳力型) 心界不大 窦性心律 心功能级 2 分 2.高血压病期(3 级，极高危险组） 2 分 (二)诊断依据 1.冠心病 典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解 查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现 2 分 2.高血压病期(3 级，极
26、高危险组） 血压达到 3 级，高血压标准(收缩压180mmHg)而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛 2 分 二、鉴别诊断(5 分) 1.急性心肌梗死 2 分 2.反流性食管炎 1 分 3.心肌炎、心包炎 1 分 4.夹层动脉瘤 1 分 三、进一步检查(4 分) 1.心绞痛时描记心电图或作 Holter 1 分 2.病情稳定后，病程大于 1 个月可作核素运动心肌显像 1 分 3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱 1 分 4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影 1 分 四、治疗原则(3 分) 1.休息，心电监护 1 分 2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药 1 分 3.疼痛仍犯
27、时行抗凝治疗，必要时 PTCA 治疗 1 分 10病例摘要：女性，68 岁，进行性活动后呼吸困难 3 年，加重伴下肢浮肿 2 周。3 年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约 1 小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整” ，服药疗效不好。2 周前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。 既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟 40 年，不饮酒。查体：T37.1, P72 次/分，R2
28、0 次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率 92 次/分，心前区可闻/6 级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。化验：血常规 Hb129g/L, WBC6.7109/L, 尿蛋白()，比重 1.016，镜检(-)，BUN7.0mmol/L, Cr113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL 19.6umol/L。一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 1
29、.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能 IV 级 2 分 2.高血压病 2 级，极高危险组 1 分 3.肺部感染 1 分 (二)诊断依据 1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全(夜间憋醒，不能 平卧） ；右心功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反 流征阳性，双下肢水肿） ；心脏向两侧扩大，心律不整，心率脉率 2 分 2.高血压病期(2 级，极高危险组) 二十余年血压高(170/100mmHg);现在 Bp160/100mmHg； 心功能 IV 级 1 分 3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音 1 分 二、鉴别诊断(5 分) 1.冠心病 2 分 2.扩张性心肌病
30、2 分 3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 1 分 三、进一步检查(4 分) 1.心电图、超声心动图 1 分 2.X 线胸片，必要时胸部 CT 1 分 3.腹部 B 超 1 分 4.血 A/G， 血 K+，Na+，Cl- 1 分 四、治疗原则(3 分) 1.病因治疗：合理应用降血压药 1 分 2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药 1 分 3.对症治疗：控制感染等 1 分 病例摘要 男性，61 岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月。五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约 1 小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断
31、为“心律不整“，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟 40 年，不饮酒。 查体：T37.1， P72 次/分，R20 次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率 92 次/分，心前区可闻/6 级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下 2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+）
32、，脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。 化验：血常规 Hb129g/L， WBC6.7109/L， 尿蛋白（），比重 1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L， Cr：113umol/L， 肝功能 ALT 56u/L， TBIL：19.6umol/L.诊断 1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能 IV 级 2.高血压病期（2 级，极高危险组） 3.肺部感染 诊断依据 1.高血压性性心脏病： 高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率脉率。 2.
33、高血压病期（2 级，极高危险组） 二十余年血压高（170/100mmHg）； 现在 Bp160/100mmHg；心功能 IV 级。 3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音。 进一步检查 1.心电图、超声心动图。 2.X 线胸片，必要时胸部 CT。 3.腹部 B 超。 4.血 A/G， 血 K+，Na+，Cl-。 鉴别诊断 1.冠心病 2.扩张性心肌病 3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 治疗原则 1.病因治疗：合理应用降血压药。 2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药。 3.对症治疗：控制感染等。 病例分析二十 病例摘要 男性，60 岁，心前区痛一周，加重二天。一周前开始在骑车上坡时感心前
34、区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续 3-5 分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史 5 年，血压 150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1 包/天，其父有高血压病史。 查体：T36.5，P84 次/分，R18 次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率 84 次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 诊断 1.冠心病：不稳定性心绞痛（初发劳力型） 心界不大 窦性心律 心
35、功能级 2.高血压病期（3 级，极高危险组） 诊断依据 1.冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解 查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现。 2.高血压病期（3 级，极高危险组）血压达到 3 级，高血压标准（收缩压180 mmHg）而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛。 进一步检查 1.心绞痛时描记心电图或作 Holter。 2.病情稳定后，病程大于 1 个月可作核素运动心肌显像。 3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱。 4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影。 鉴别诊断 1.急性心肌梗死 2.反流性食管炎 3.心肌炎、心
36、包炎 4.夹层动脉瘤 治疗原则 1.休息，心电监护。 2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药。 3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时 PTCA 治疗。 病例分析二十一 病例摘要 男性，65 岁，持续心前区痛 4 小时。4 小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油 1 片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史 6 年，最高血压 160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5 年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟 10 年，每日 20 支左右，不饮酒。 查体：T37，P100 次/分，R24 次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身
37、浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律 100 次/分，律齐，心尖部/6 级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。 化验：Hb134g/L， WBC9.6109/L， 分类：中性分叶粒 72%，淋巴 26%，单核 2%，plt 250109/L， 尿蛋白微量，尿糖（+），尿酮体（-），镜检（-） 诊断 1.冠心病 急性心肌梗死 急性左心衰竭。 2.高血压病期（1 级，极高危险组） 3. 2 型糖尿病 诊断依据 1.老年男性，持续心绞痛 4 小时不缓解，口服硝酸甘油无效。 2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，
38、两肺底细小湿罗音。 3.高血压病期（1 级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素。 进一步检查 1.心电图、心肌酶谱。 2.床旁胸片、超声心动图。 3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析。 鉴别诊断 1.心绞痛 2.高血压心脏病 3.夹层动脉瘤 治疗原则 1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等。 2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂。 3.溶栓和抗凝治疗。 4.糖尿病治疗可加用胰岛素。 5.高血压暂不处理，注意观察。 病例分析二十二 病例摘要 男性，55 岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐 2 小时。患者于 2 小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死
39、感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟 20 余年，每天 1 包 查体：T36.8， P100 次/分，R20 次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率 100 次/分，有期前收缩 5-6 次/分，心尖部有 S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 心电图示：STV1-5 升高，QRSV1-5 呈 Qr 型，T 波倒置和室性早搏。 诊断 冠心病 急性前壁心肌梗死 室性期前收缩 心界不大 心功能级 诊断依据 1
40、.典型心绞痛而持续 2 小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）。 2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩。 3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有 S4。 进一步检查 1.继续心电图检查，观察其动态变化。 2.化验心肌酶谱。 3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗。 4.化验血脂、血糖、肾功。 5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗。 鉴别诊断 1.夹层动脉瘤 2.心绞痛 3.急性心包炎 治疗原则 1.绝对卧床休息 3-5 天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅。 2.溶栓治疗：发病 6 小时内，无出
41、凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或 t-PA 溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林。 3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因。 4.有条件和必要时行介入治疗。 病例摘要 女性，58 岁。渐进性劳累后呼吸困难 6 年，加重伴双下肢浮肿 1 个月。患者 6 年前，在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷，休息约 1 小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律失常、房颤”，服药疗效不好。1 个月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及双下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二
42、十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，8 年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝病和肾病史，无长期咳嗽，咳痰史，吸烟 40 年，不饮酒。 查体：T 37.1，P 92 次/分，R 20 次/分，BP 160/96mmHg。神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清音，左肺可闻及细湿啰音，心界向两侧扩大，心律不整，心率 92 次/分，心前区可闻/6 级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下 2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征( )，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显凹陷性水肿。辅助检查：血常规 Hb l29g/L，WBC 6.7
43、109/L，尿蛋白()，比重1.016，镜检(-) ， BUN 7.0mmol/L，Cr 113umol/L，肝功能 ALT 56u/L，TBIL 19.6umol/L。 诊断 1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能 IV 级 2.高血压病期(2 级，极高危险组)3.肺部感染 诊断依据 1.高血压性心脏病：高血压病史长，未治疗；心功不全表现；心脏向两侧扩大，心律不整。 2.高血压病期：二十余年高血压病史(170/100mmHg) ；现在 BP160/100mmHg。 3.肺部感染：咳嗽，发烧，左侧肺有细小湿啰音。 进一步检查 1.心电图、超声心动图。 2.X 线胸片，必要时胸部 CT。
44、 3.腹部 B 超。 4.血 A/G,血 K ，Na 。 鉴别诊断 1.冠心病 2.扩张性心肌病 3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 治疗原则 1.病因治疗：合理应用降血压药。 2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药。 3.对症治疗：控制感染等。 病例分析二十五 病例摘要 男性，30 岁，半小时前因车祸(车速 180kg/h)发生闭合性胸部损伤。既往体健：无心肺疾疾患。 查体：Bp 90/80mmHg，呼吸急促， 40 次/分，脉搏整 130 次/ 分。神清合作，痛苦状，呼吸困难，浅弱，脉搏快弱，有奇脉，颈静脉怒张，充盈明显，气管正中，双肺呼吸音清晰，叩清，无罗音，心律整，心音遥远，未闻及病理性
45、杂音。腹部及四肢大致正常，无病理反射引出。 诊断 1.心包堵塞(血心包） 2.心脏破裂(不能除外心包堵塞型) 诊断依据 BECK 三联症(静脉压升高，BP 下降，脉细快) 。 进一步检查 1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB) 和酸脱氢酶。 2.超声心动图。 3.胸大片正侧位。 4.心包穿刺(最主要，既是诊断又是抢救治疗的第一步)。 鉴别诊断 1.心脏损伤:心前区疼痛,似心梗样表现,EKG ST、T 波改变,心律失常,CPK-MB 上升,LDH1 上升,LDH2 上升,UCG 改变。 2.心脏破裂：多见穿透伤，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少见。快速休克死亡。 3.大血管破裂：进行性出血，快速死亡。 4.室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤：有杂音，急性心衰征，超声心动图可确诊。 治疗原则 1.抗休克治疗，输血、输液、镇静、止痛、吸 O2。 2.心包穿刺，心包引流。 3.尽早开胸探查(CVP16cmH2O) 以上。升压药，扩张血管药，输血输液抗休克无效时，或心包持续进行性出血者)。4.抗生素防治感染。
