1、循环系统监护一、 基本概念循环系统功能是推动血液流经人体每一部分，已达到输送氧及营养物质、运送代谢产物的目的。1、循环系统基本检测指标 触摸或监听周围动脉搏动 测量血压（有创、无创）及中心静脉压对意识表情、皮肤色泽、温度的观察对尿量的观察意在评估心脏功能及组织循环灌注状态2、血流动力学监测指标 多参数心电监护仪（HR、BP、CVP、SO2、RR、T）Swan-Gan 漂浮导管（RAP、PAP、PCWP）持续心排血量和静脉血氧饱和度（CO、SVO2 ）对意识表情、皮肤色泽、温度的观察意在连续监测，及早发现，及早干预治疗，及时评价治疗效果。二、 监护项目 血压监测、中心静脉压监测、心电监测、Swa
2、n-Gan 热稀释气囊导向导管（漂浮导管）目前在 ICU 中应用的血流动力学监测方法主要是动脉压监测和 Swan-Gan漂浮导管1、血压监测 无创血压监测 正常值（血压一般以肱动脉血压为标准。在安静状态下，正常成人收缩压为 90140mmHg,舒张压为 60-90mmHg，脉压为 30-40mmHg，平均压 100 mmHg 左右）及正确的测量方法大家都知道，今天只说一些影响血压测量数值的因素部位 因左右肱动脉解剖位置的关系，一般右上肢血压高于左上肢。因为股动脉的管径较肱动脉的粗，血流量大，因此下肢高于上肢。对于偏瘫的病人、肢体外伤、手术病人应选择健侧肢体，因患侧肢体肌张力降低和血液循环障碍，
3、不能真实反映血压的变化。体位 被测肢体位置高于心脏水平测得的血压值偏低，低于心脏水平测得的血压值偏高。时间与睡眠 清晨血压一般最低，傍晚最高。睡眠时血压逐渐下降。袖带松紧与宽窄 成人长 24cm，宽 10-12cm（过宽测得血压值偏高，过窄测得血压值偏低） ， 袖带平整缠在上臂上，边缘距肘窝 2-3cm，松紧度适当，过松- 偏高，过紧偏低。环境 在寒冷刺激下，血压可略升高；在高温环境下，血压可略下降。其他 情绪激动、紧张、恐惧、剧烈运动、疼痛等可使血压升高。因为对测得的数值有这样多的影响因素，所以这就要求大家平时在测量完血压记录时和通知医生时，一定要好好评估一下当时的具体情况，所测得的数值是否
4、客观。比如是否给病人刚翻完身，刚吸完痰，是否病人烦躁不安，是否跟体位有关，是否袖带松紧不合适等等。评判思维在 ICU 中的应用 运用已有的知识经验，对问题及解决方法进行选择识别和假设，在反思的基础上进行分析，推理，然后做出合理判断和正确取舍的高级思维方法及形式。一个问题可能有 N 多种原因 ，比如测得血压偏高或低，是病情变化所致，是测量方法有问题，还是其他原因。还有人工气道机械通气的病人，发现血氧偏低。首先我们应检查指夹的位置是否加好，呼吸道的痰液是否粘稠多有无堵塞，气管插管位置是否改变等这些都是我们自己可以处理的，如果以上都没问题再通知医生。注意 连续测压应每隔 4 小时松紧袖带，解除病人不
5、适。同时避免袖带在短时间内连续充气，引起皮肤破溃，肢体肿胀，影响血液循环。对于血压波动较大的病人有条件的可选择有创血压对照。有创血压监测（有创动脉血压监测）当病人处于休克状态或低血容量时，手测血压及其他无创法所测血压均不准确，此时动脉内压力监测可以提供十分有价值的数据。一般认为直接测压的数值比间接法高出 5-20mmHg，正常血压者无创收缩压等于或略低于有创收缩压，高血压者无创收缩压低于有创收缩压，低血压者无创收缩压高于有创收缩压，对于舒张压及平均压，无创均高于有创数值。不同部位的动脉压差，仰卧时，从主动脉到远心端的周围动脉，收缩压依次升高，而舒张压依次降低；一、 原理是将动脉导管置入动脉内直
6、接测量动脉内血压的方法。二、适应症适用于休克、重症疾病、严重的周围血管收缩、进行大手术或有生命危险手术病人的术中和术后监护、其他存在高危情况病人的监护。三、优点1、直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，不受人工加压、袖带宽度及松紧度影响，准确可靠，随时取值。2、可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力。3、患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变化。4、反复采集动脉血气标本减少患者痛苦。四、动脉内置入导管的部位（一）部位：常用桡动脉、股动脉、腋动脉、肱动脉、足背动脉，其中首选桡动脉，其次为股动脉。（二）、置管方法：以经皮桡动脉穿刺置管法为例1、用物准备（1）动脉套管针（根据患者血管粗
7、细选择）、12 号或 16 号普通针头，5ML 注射器、无菌手套、无菌治疗巾及 1普鲁卡因。（2）动脉测压装置。3）常规无菌消毒盘。（4）其他用物：小夹板及胶布等。2、患者准备（1）向患者解释操作目的和意义，以取得其配合。（2）检查尺动脉侧支循环情况，Allen 试验阴性者，可行桡动脉置管。（3）前臂与手部常规备皮，范围约 2cmX10cm，应以桡动脉穿刺处为中心。3、穿刺与置管 医 学教 育网 搜集 整理（1）患者取平卧位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部垫一小枕手背屈曲60 度。（2）摸清桡动脉搏动，常规消毒皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌巾，在桡动脉搏动最清楚的远端用 1普鲁卡因做浸润局麻至桡
8、动脉两侧，以免穿刺时引起桡动脉痉挛。（3）在腕褶痕上方 1cm 处摸清桡动脉后，用粗针头穿透皮肤做一引针孔。（4）用带有注射器的套管针从引针孔处进针，套管针与皮肤呈 30 度角，与桡动脉走行相平行进针，当针头穿过桡动脉壁时有突破坚韧组织的脱空感，并有血液呈搏动状涌出，证明穿刺成功。此时即将套管针放低，与皮肤呈 10 度角，再将其向前推进 2mm，使外套管的圆锥口全部进入血管腔内，用手固定针芯，将外套管送入桡动脉内并推至所需深度，拔出针芯。（5）将外套管连接测压装置，将压力传感器置于无菌治疗巾中防止污染。第 24h 局部消毒并更换 1 次治疗巾。（6）固定好穿刺针，必要时用小夹板固定手腕部。六、
9、动脉内压力图形的识别与分析正常动脉压力波形：正常动脉压力波分为升支、降支和重搏波。升支表示心室快速射血进入主动脉，至顶峰为收缩压，正常值为 100-140mmHg；降支表示血液经大动脉流向外周，当心室内压力低于主动脉时，主动脉瓣关闭与大动脉弹性回缩同时形成重搏波。之后动脉内压力继续下降至最低点，为舒张压，正常这 60-90mmHg.从主动脉到周围动脉，随着动脉管径和血管弹性的降低，动脉压力波形也随之变化，表现为升支逐渐陡峭，波幅逐渐增加，因此股动脉的收缩压要比主动脉高，下肢动脉的收缩压比上肢高，舒张压所受的影响较小，不同部位的平均动脉压比较接近。七、动脉压监测注意事项及临床护理1、桡动脉穿刺前
10、需做 Allen 实验检 查 手 部 的 血 液 供 应 ， 桡 动 脉 与 尺 动 脉 之 间 的 吻 合 情 况 。 方 法 步 骤 术 者 用 双 手 同 时 按 压 桡 动 脉 和 尺 动 脉 ； 嘱 患 者 反 复 用 力 握 拳 和 张 开 手 指 5 7 次 至 手 掌 变 白 ； 松 开 对 尺 动 脉 的 压 迫 ， 继 续 保 持 压 迫 桡 动 脉 ， 观 察 手 掌 颜 色 变 化 。 若 手 掌 颜 色 10s 之 内 迅 速 变 红 或 恢 复 正 常 ， 即 Allen 试 验 阴 性 ， 表 明 尺动 脉 和 桡 动 脉 间 存 在 良 好 的 侧 支 循 环
11、； 相 反 ， 若 10s 手 掌 颜 色 仍 为 苍 白 ， Allen 试 验 阳 性 ， 这 表 明 手 掌 侧 支 循环 不 良 。 阳 性 严 禁 做 介 入 手 术 ，了解尺动脉通畅情况，避免手掌缺血。2、动脉插管各部件之间连接紧密，避免出血。因为动脉压力高所以大家一定要注意。3、保持测压管道通畅妥善固定套管、延长管及测压肢体，防止导管受压或扭曲。定时肝素盐水冲管。4、严防动脉内血栓形成 除以肝素盐水持续冲洗测压管道外，尚应做好以下几点。（1）每次经测压管抽取动脉血后，均应立即用肝素盐水进行快速冲洗，以防凝血。（2）管道内如有血块堵塞时应及时予以抽出，切勿将血块推入，以防发生动脉栓
12、塞。（3）动脉置管时间长短也与血栓形成呈正相关，在患者循环功能稳定后，应及早拔出。（4）防止管道漏液，如测压管道的各个接头应连接紧密，压力袋内肝素生理盐水袋漏液时，应及时更换，各个三通应保持良好性能等，以确保肝素盐水的滴入。5、严格执行无菌技术操作（1）穿刺部位每 24h 用安尔碘消毒及更换敷料 1 次，并用无菌透明贴膜覆盖，防止污染。置管时间7 天，注意体温变化，肝素盐水应 24 小时更换，另外要按照需要做穿刺管道的培养。（2）自动脉测压管内抽血化验时，导管接头处应用安尔碘严密消毒，不得污染。（3）测压管道系统应始终保持密闭、无菌状态。6、防止气栓发生 在调试零点，取血等操作过程中严防气体进
13、入桡动脉内造成气栓形成。7、防止穿刺针及测压管脱落 穿刺针与测压管均应固定牢固，尤其是患者躁动时，应严防被其自行拔出。8、密切观察肢端颜色、温度，发现异常及时处理。9、防止局部出血血肿，管道拔出后压迫止血 1530 分钟，按压位置要正确。八、并发症监护1、远端肢体缺血 引起远端肢体缺血的主要原因是血栓形成，其他如血管痉挛及局部长时间包扎过紧等也可引起。血栓的形成与血管壁损伤、导管太硬太粗及置管时间长等因素有关，监护中应加强预防，具体措施如下。（1）桡动脉置管前需做 Allen 试验，判断尺动脉是否有足够的血液供应。（2）穿刺动作轻柔稳准，避免反复穿刺造成血管壁损伤，必要时行直视下桡动脉穿刺置管
14、。（3）选择适当的穿刺针，切勿太粗及反复使用。（4）密切观察术侧远端手指的颜色与温度，当发现有缺血征象如肤色苍白、发凉及有疼痛感等异常变化，应及时的的拔管。（5）固定置管肢体时，切勿行环形包扎或包扎过紧。2、局部出血血肿 穿刺失败及拔管后要有效地压迫止血，尤其对应用抗凝药的患者，压迫止血应在 5min 以上，并用宽胶布加压覆盖。必要时局部用绷带加压包扎，30min 后予以解除。3、感染 动脉置管后可并发局部感染，严重者也可引起血液感染，应积极预防。（1）所需用物必须经灭菌处理，置管操作应在严格的无菌技术下进行。（2）置管过程应加强无菌技术管理（3）加强临床监测，每日监测体温 4 次，查血象 1
15、 次。如患者出现高寒战，应及时寻找感染源。必要时，取创面物培养或做血培养以协助诊断，并合理应用抗生素。（4）置管时间一般不应超过 7d，一旦发现感染迹象应立即拔除导管。2、中心静脉压监测概念 是指血液流经右心房及上、下腔静脉时 胸腔段压力。正常值为6cmH2O-12cmH2O主要决定因素有 循环血量、静脉血管张力、右心功能等补液冲击试验 取等渗盐水 250ml 于 5-10 分钟内给予静脉注入。若血压升高而中心静脉压不变， 提示血容量不足。 若血压不变而中心静脉压升高 3-5cmH2O，提示心功能不全。测量方法 上腔静脉（右侧颈内静脉，右侧锁骨下静脉）下腔静脉（股静脉，大隐静脉）A、 置管，漂
16、浮导管也可测压B、 连接压力传感器，是压力传感器内充满液体，并排尽气体。C、 校零，转动三通开关并使压力传感器与大气相通，监测仪上显示零，转动三通开关是压力传感器与大气相通。D、 显示数值，病人体位改变时应及时校零。E、 肝素盐水冲管或液体点滴。护理要点及注意事项定时冲洗测压管，保持通畅；防止气栓、血栓；严格无菌操作，预防感染；妥善固定防止管道脱出；严密检测生命体征变化；测压时应避免咳嗽、躁动、体位变化等因素而影响效果。血压与中心静脉压变化的临床意义及处理原则指标 临床意义 处理原则BP CVP 有效循环血量不足 补充血容量BP CVP 外周阻力过大或循环负荷过重 使用血管扩张药与利尿剂BP
17、CVP 容量负荷过重或右侧心力衰竭 使用强心药与利尿剂BP CVP 有效循环血量不足或心排血量减少使用强心药、升压药、输血BP CVP 心脏压塞或严重心功能不全 使用强心药、手术3、心电监护随 着 电 子 技 术 做好患者、亲属的解释工作1. 大部分患者、亲属对监护仪均会有很大程度的好奇心、神秘感、依赖感。监护仪的丝毫变化都会引起其不安、惊诧、恐慌。重症病人更是如此。在应用之始最好就做好充分、必要的解释。避免引发纠纷，干扰紧张、有序的护理工作，影响护患关系。专业性强，又很难解释清的，不妨婉转拒绝，有问必答并不适合此时；2. 嘱咐患者、亲属不应擅自应用、调节监护仪，造成仪器的损坏。的 迅 速 进
18、 步 以 及 对 大 手 术 后 和 心 肌 梗 死 等 危 重 病 人 监 护 的 需 要 ， 心 电 监 护 不 断 发 展 ，目 前 已 成 为 一 个 复 杂 的 多 功 能 的 监 测 系 统 ， 除 可 以 进 行 连 续 心 电 监 护 外 还 能 进 行 包括 呼 吸 频 率 及 呼 吸 波 的 检 测 ， 血 氧 饱 和 度 的 监 测 ， 体 温 检 测 ， 无 创 血 压 、 有 创 血 流动 力 学 监 测 ， 血 PH、 钾 钠 钙 离 子 浓 度 的 连 续 监 测 适 应 症 1.心 肺 复 苏 ： 心 肺 复 苏 过 程 中 的 心 电 监 护 有 助 于 分
19、析 心 脏 骤 停 的 原 因 和 指 导 治 疗(如 除 颤 等 )； 监 测 体 表 心 电 图 可 及 时 发 现 心 律 紊 乱 ； 复 苏 成 功 后 应 监 测 心 律 、 心 率 变 化 ，直 至 稳 定 为 止 。 2.心 律 紊 乱 高 危 患 者 ： 许 多 疾 病 在 疾 病 发 展 过 程 中 可 以 发 生 致 命 性 心 律 紊 乱 。 心 电监 护 的 直 接 目 的 是 及 时 发 现 、 识 别 和 确 诊 各 种 心 律 失 常 对 各 种 致 命 性 心 律 失 常 进 行 及 时是 发 现 严 重 心 律 紊 乱 、 预 防 猝 死 和 指 导 治 疗
20、的 重 要 方 法 。 3.危 重 症 心 电 监 护 ： 急 性 心 肌 梗 塞 ， 心 肌 炎 、 心 肌 病 、 心 力 衰 竭 、 心 源 性 休 克 、严 重 感 染 、 预 激 综 合 征 和 心 脏 手 术 后 等 。 对 接 受 了 某 些 有 心 肌 毒 性 或 影 响 心 脏 传 导 系 统药 物 治 疗 的 患 者 ， 亦 应 进 行 心 电 监 护 。 此 外 ， 各 种 危 重 症 伴 发 缺 氧 、 电 解 质 和 酸 碱 平 衡失 调 (尤 其 钾 、 钠 、 钙 、 镁 )、 多 系 统 脏 器 衰 竭 。 4.某 些 诊 断 、 治 疗 操 作 ： 如 气 管
21、 插 管 、 心 导 管 检 查 ， 心 包 穿 刺 时 ， 均 可 发 生 心 律 紊乱 ， 导 致 猝 死 ， 必 须 进 行 心 电 监 护 。 有 条 件 的 医 院 ， 一 般 在 冠 心 病 监 护 病 室 （ Coronary Care Unit, CCU） 及 重 症 监 护病 室 （ Intensive Care Unit, ICU） 均 配 备 有 心 电 监 护 设 备 。 有 的 监 护 系 统 还 同 时 有 体 温 ，血 氧 饱 和 度 ， 呼 吸 频 率 ， 有 创 或 无 刨 血 压 监 测 功 能 。 五个电极安放位置如下。 右上 (RA) ：胸骨右缘锁骨中线
22、第一肋间。 右下 (RL) ：右锁骨中线剑突水平处。 中间 (C) ：胸骨左缘第四肋间。 在上 (LA) ：胸骨左缘锁骨中线第一肋间， 左下 (LL) ：左锁骨中线剑突水平处。 心电监护注意事项1、放置监护导联电极时，必须留出一定范围的心前区，以不影响做常规心前区导联心电图或在除颤时放置电极板。2、安置电极时应清洁皮肤，有胸毛的要剃毛，再用乙醇涂擦脱脂后晾干贴电极片，尽可能降低皮肤电阻抗，避免 QRS 波振幅过低或干扰变形，这样可减少伪差和假报警。对皮肤过敏者，应选择透气性好的低致敏电极，且每天更换，注意皮肤有无皮疹。3、应选择最佳的监护导联放置部位，已获得清晰的心电图波形，如有心房的电活动应
23、显示 P 波，要选择 P 波清晰的导联；QRS 波的振幅要有一定的幅度，足以触发心率计数。4、电极应与皮肤紧密接触，出汗时电极易于脱开，应根据波形图像显示的清晰程度随时更换。5、若有异常应考虑病人的一般状态，电极和导联线的连接、灵敏度的校准和导联的选择等问题。6、心电监护只是为了监护心率、心律的变化。若需更详细的观察心电图变化，应做常规导联心电图7、密切观察心电监测，发现心律失常及时通知医师进行处理。如频发室性期前收缩，多元性期前收缩，短阵性或持续性室性心动过速，尖端扭转型室速，心动过缓心率45 次每分，二度二型房室传导阻滞与三度房室传导阻滞等。8、做好监护仪的保养工作。监护电极常见的故障及原因如下严重的交流电干扰 常见，可能是电极脱落，导线断裂及导电糊干枯等。严重的机电干扰 电极放置位置不好，当电极安装在胸壁肌肉较多的部位时可以引起上述情况。基线漂移 病人活动或电极固定不良。心电图振幅低
