1、多发伤的诊治怀集人民医院急诊外科 黎文豪 林烘峰【摘要】 多发伤具有多发、伤重、并发症多、死亡率高的特点。多发伤病员能否得到及时正确的诊断和治疗，关系着整个抢救工作的成败。多发伤由于病情危重，不能按照常规疾病那样先诊断后治疗，而要遵循“先处理后诊断、边处理边诊断”的原则，快速确定、处理可迅速致死的严重情况。多发伤涉及多个学科，需要多个科室协同作战，紧密衔接，在最短的时间内给予最有效的治疗，这就需要急诊外科医生知识全面，掌握创伤急救流程，能够组织协调专科抢救，以挽救生命，减少伤残。【关键词】 多发伤；诊断；治疗随着我国的经济迅速发展，因交通、建筑意外伤害等原因导致的多发伤有逐年增加的趋势，据说已
2、成为 40 岁以下青壮年死亡的首位原因。如何及时、有效救治多发伤，对降低多发伤的病死率减少社会矛盾等具有重要意义。一 多发伤的定义多发伤是指同一个受伤致人同时或相继遭受两个部位以上解剖部位或脏器的严重损伤，即使这些创伤单独存在，也是较严重的创伤。学者们建议多发伤的命名如下：多发伤是指单一因素造成的 2 个或 2 个以上解剖部位（根据 AIS-90 版所指的 9 个部位：颅脑、颌面、颈、胸、腹、上肢、下肢脊柱和体表）的损伤，严重程度根据 ISS值而定，ISS 大于 16 分为严重多发伤。多发伤具有多发、伤重、并发症多、死亡率高的特点。多发伤容易与多处伤，复合伤、联合伤相混肴。多处伤是指同一部位或
3、同一脏器的多处损伤，如腹部肝脾损伤，小肠多处穿孔，体表多处裂伤等；复合伤是指两种以上杀伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤，如核爆时既有放射线引起的放射伤，也有烧伤以及冲击波引起的冲击伤；复合伤是指同一致伤因素引起的两个相邻的部位连续性损伤，如胸腹联合伤（膈肌破裂） ，眶颅联合伤。二 多发伤的检诊多发伤病员能否得到及时正确的诊断和治疗，关系着整个抢救工作的成败。对严重创伤的病人在抢救的同时要尽快明确头胸腹是否存在致命性的损伤，并利用现代化的监测手段，监测心电、呼吸、血压、体温血氧饱和度等项目，同时结合物理学检查对瞬息万变的病情严密观察、判断，以提供重要的诊断依据。接诊医生首先要迅速了解伤员有
4、无致命性损伤，如呼吸道是否通畅，有无大出血、休克、血气胸等，然后从头到足全面进行检查。多发伤由于病情危重，不能按照常规疾病那样先诊断后治疗，而要遵循“先处理后诊断、边处理边诊断”的原则，快速确定、处理可迅速致死的严重情况，如通气障碍、循环障碍、未制止的大出血医生来到病人身边询问病史和检查都必须简单迅速敏捷，不能因为询问病史和体格检查而耽误抢救。若病人一般情况差，收缩压低于 90mmHg，则不得搬去做辅助检查，因为在搬动过程中会增加出血，加重病情，甚或在检查过程中死亡。可行床边 B 超、床边 X 线及腹腔、胸腔穿刺、留置导尿等检查，必要时胃肠减压，通过这些检查，结合病史、体征，基本可确定创伤的类
5、型，是否急诊手术。若病人血压稳定，收缩压在90mmHg 以上，可在医生的陪同下进行辅助检查。若呼吸情况差，有气道梗阻、呼吸停止可能者，则先予气管插管，准备好呼吸囊，或应用便携式、可移动呼吸机，以防在检查过程中呼吸停止时便于抢救。B 超检查一般先于 X 线检查，因为内脏出血有生命危险，而单纯的骨折大多没生命危险。对诊断明确者立即进行专科治疗。三 多发伤中的颅脑外伤的诊疗多发伤中的颅脑外伤的检查和诊断，最重要的是观察伤员的意识、生命体证、瞳孔反射及肢体活动情况意识是反映病情最客观的指标之一。意识障碍的程度和时间可反映脑损伤的严重程度，意识障碍的程度可用格拉斯哥昏迷计分法GCS来评估。睁眼反应 计分
6、 言语反应 计分 运动反应 计分自动睁眼呼唤睁眼刺激睁眼不睁眼4321回答正确回答错误乱说乱讲只能发音不能言语54321按吩咐动作刺痛能定位刺痛能躲避过屈反应过伸反应不能运动654321轻型：GCS13 15 分，伤后昏迷 20 分钟以内；中型：GCS9-12 分；重型：GCS38 分。同时还要注意伤员有无进行性意识障碍的情况，一旦发现伤员意识障碍加重，或有昏迷- 清醒 -昏迷的表现，就有颅内血肿的可能。颅内压增高的三主征：头痛是最早的症状，进行性加重性的头痛为颅内压增高的早期表现；频繁的呕吐，常出现于头痛剧烈时，典型的喷射性呕吐并不常见，较易发生于餐后，小儿常以呕吐为首发症状，可伴有强迫头位
7、；视神经乳头水肿是颅内压增高的客观体征。另外由于脑水肿或颅内出血造成颅内压增高可引起 Cushing 反应：脉搏慢，呼吸慢，血压高。瞳孔改变是颅脑损伤后颅内压增高和脑疝形成的简单迅速而可靠的标志之一，也是伤情评估的重要项目。伤后一侧瞳孔进行性散大，对光发射迟钝或消失，伴对侧偏瘫和昏迷，是脑疝的表现；伤后一侧瞳孔立即散大，直接和间接对光发射消失，多为原发性动眼神经损伤或中脑损伤，前者伴有颅底骨折，后者伴有深昏迷与对侧偏瘫；伤后双侧瞳孔不等大，时大时小，伴去大脑强至直，见于脑干损伤；双瞳孔散大固定伴深昏迷，表示脑疝所致继发性脑干损伤；双瞳孔缩小，多为蛛网膜下腔出血刺激动眼神经；双瞳孔极度缩小半昏迷
8、 ，表示桥脑损伤。脑外伤后应动态观察肢体活动情况。伤后立即出现运动障碍是原发性脑损伤所致；原来没有，新出现运动障碍，或运动障碍进行性加重，提示继发性脑损害；一侧肌力肌张力改变，腱反射亢进，腹壁反射和提睾反射减弱或消失，是早期锥体束损害的表现。CT 检查是颅脑损伤主要影像诊断依据，据报道伤后第 2 和第 3 小时是发现出血性损伤最重要的时机，因此首次 CT 检查时机应在伤后 4 小时以内，并根据并病情变化复查进行动态观察。多发伤合并颅脑损伤时伤情复杂，病情危重，在抢救过程中应注意及时全面连续的处理，其目的是保护脑的内环境稳定，预防继发性损伤。根据伤情进行分级救治：伤情较轻，原发意识障碍 20 分
9、钟以内，醒后仅有轻微头痛头昏恶心呕吐， GCS1315 分，神经系统无阳性体征，生命体征稳定，头颅平片无骨折，CT 无阳性改变，可留观 3 天左右，卧床休息 23 天，同时给予必要的对症处理；颅脑损伤较重，原发意识障碍 20 分钟-6 小时， GCS912 分，神经系统有阳性体征，生命体证有轻度改变，有颅骨骨折，但无明显的颅内压增高征象 CT 扫描有阳性表现，但尚无急诊手术指征者收住院治疗，依据病情给予必要的非手术治疗，并密切观察意识变化，GCS计分，生命特征及神经体征变化，必要时复查 CT；颅脑损伤严重，原发意识障碍超过 20 分钟，头痛剧烈，呕吐命明显，意识障碍进行性加深，生命体征有改变，
10、X 线检查有明显的颅骨骨折，CT 扫描有颅内血肿或广泛的脑挫裂伤致颅内压明显增高者，应在急诊一边抢救一边做好术前准备，急诊手术；特重型颅脑损伤，伤后病情发展迅速，有明显脑疝体征，或有脑干损伤症状，生命体征明显改变者，应从急诊开始积极抢救：气管插管，过度换气，应用大量激素，脱水减压，有休克者积极抗休克，尽快做必要的辅助检查，诊断明确后尽快手术治疗。有手术指征者，手术越早，生存率越高，生存质量越好。四 多发伤中胸部外伤的诊治据报道，多发伤中存在胸部创伤机率很高，仅次于颅脑、四肢外伤。在临床上对胸部外伤的诊断并不很困难，常规物理学检查 X 线检查及胸腔穿刺的方法就可以明确诊断。观看有无反常呼吸运动及
11、胸壁塌陷，有无开放伤口，伤口的部位、大小、深浅等；听诊双肺呼吸音是否对称、减弱，是否有罗音；触诊是否有胸部挤压痛，是否有捻发音；肺不张、血气胸时，叩诊也有一定的诊断价值；胸穿对血气胸的诊断迅速简单可靠，是疑有血气胸者的常规检查方法；X 线检查是胸部创伤的重要影像学诊断依据，但对张力性气胸或血胸应先进行紧急处理，绝不可先行 X 线检查后再抢救处理而延误病情。对伴有胸骨骨折、连枷胸、左第 4、5 肋骨骨折者应高度警惕心脏挫伤或心包填塞症。对严重胸外伤的处理主要是当机立断尽早纠正呼吸障碍与维持循环功能。及时清除呼吸道分泌物或异物，呼吸困难缺氧严重者应气管内插管或气管切开，保证呼吸道通畅；对连枷胸伤员
12、应及时纠正反常呼吸；对开放性气胸立即封闭伤口，尽快清创缝合伤口并放胸腔闭式引流；对张力性气胸，在现场立即行穿刺减压，接上活瓣针或活瓣导管，有条件给予确切有效的胸腔闭式引流，必要时开胸探查；对非进行性血胸，少量者行胸膜腔穿刺抽液，中量以上行胸腔闭式引流；对明显的进行性血胸应开胸探查止血；有心包填塞者先行穿刺减压，但不能作为确定性治疗措施，一旦明确诊断，应及时手术治疗。五 多发伤中腹部伤的诊治腹部伤关键是确定有无内脏损伤，实质脏器或大血管伤能引起严重出血休克，常造成早期死亡；空腔性脏器伤能引起腹膜炎，是伤员后期引起多脏器功能衰竭死亡的主要原因。开放伤一般较易诊断，闭合伤诊断较难，而多发伤则易漏诊误
13、诊，因此应准确询问受伤史及细致的体查，再结合实验室检查、诊断性腹腔穿刺、诊断性腹腔灌洗术、B 超检查、X 线检查、CT 检查等即能明确诊断。腹部伤的伤情不同，临床表现可有很大的差异，从无明显症状体征道出现严重休克。腹痛、压痛、反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失、移动性浊音是临床上最常见的症状体征，腹部以外的严重损伤，如颅脑伤、胸部伤、脊柱骨折等常掩盖腹部脏器伤。脾伤腹部内脏最容易受损的器官，有慢性病理改变（如血吸虫病、疟疾、淋巴瘤等）的脾更易破裂，按病理解剖脾破裂可分为中央型破裂（破在脾实质深部） 、被膜下破裂（破在脾实质周边部分）和真性破裂(破损累及被膜 )三种，前两种被膜完整，出血易受限制
14、，临床上并无明显内出血征象而不以被发现，可形成血肿最终被吸收，但是血肿（特别是被膜下血肿）在一些微弱的外力作用下，可以突然转变为真性破裂，导致诊治中措手不及的局面；脾损伤的程度可按 IV 级分级法：I 级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度5 厘米，深度 1 厘米；II 级；脾裂伤总长度5 厘米，深度1 厘米，但脾门未累及，或脾段血管受累； III 级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受损；IV 级：脾广泛破裂或脾蒂、脾动静脉主干受损。脾损伤后，无休克或容易纠正的一过性休克，影像学检查证实脾裂伤比较局限、表浅、无其他腹腔脏器合并伤者，可在严密观察血压、脉搏、腹部体征血
15、细胞比容及影像学变化的条件下进行非手术治疗，如发现继续出血或其他脏器损伤，应立即转手术治疗，对脾的手术在坚持“抢救生命第一，保留脾第二的原则 ”下，尽量保留脾的原则（特别是儿童） 。肝破裂无论在致伤因素病理类型和临床表现都合脾破裂极为相似，但肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征较脾破裂更明显，另外，肝破裂后，血液有时可通过胆管进入十二指肠而出现黑便和呕血。肝火器伤和累及空腔脏器的非火器伤都应手术治疗；其他的刺伤或钝性伤主要根据伤情决定治疗方案，血流动力学指标稳定或经补充血容量后保持稳定者，可在严密观察下进行非手术治疗；生命体征经补充血容量后仍不稳定或需大量输血才能维持血压者说明有活动
16、性出血，应尽快手术，手术的基本要求是彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅的引流。胰腺损伤在各种腹部损伤中占 1%-2%，但因其位置深而隐蔽，故易漏诊，胰液侵蚀性很强，有影响消化功能，故其死亡率高达 20%左右。胰腺闭合性损伤常系上腹部强力挤压所致。胰腺破损或断裂后，胰液可积聚在网膜囊内而表现为上腹部明显压痛和肌紧张；还可因膈肌受刺激而表现肩部疼痛；外渗的胰液经网膜孔或破裂的小网膜进入腹腔后，可很快出现弥漫性腹膜炎；如渗液局限网膜囊内未及时处理，日久可形成胰腺假性囊肿。胰腺损伤内出血量一般不大，体征方面也无特异性，故术前诊断常借助测定诊断性腹腔穿刺的淀粉含量来确定，尿淀粉酶也可升高。高度怀
17、疑或确诊为胰腺损伤者，应立即手术治疗，手术目的是止血清创控制胰腺外分泌和处理合并伤，术后应保证引流通畅。空腔脏器损伤中，小肠破裂发生机会较高，早期及可出现明显的腹膜炎，少数病人可有气腹；结肠破裂机率较小肠低，因结肠内容物液体成分少而细菌多，故腹膜炎出现较晚，但较严重，一部分结肠为于腹膜后，受伤后容易漏诊，常常导致严重的腹膜后感染；直肠损伤，如损伤在腹膜反折之上，与结肠损伤一样腹膜炎出现得较晚，但严重，如损伤在腹膜反折之下，则引起较严重的直肠周围感染，而不是表现为腹膜炎，直肠指检可发现直肠内出血，有时还可摸到直肠破裂口。肠破裂伤后都需要剖腹探查清创修补等处理。六 多发伤中骨折的诊治一般骨折通常只
18、引起局部症状，严重骨折和多发骨折可导致全身反应。全身反应主要表现为休克和发热。骨折所致休克的主要原因是出血，特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折，严重的快放性骨折或并发重要内脏器官损伤也可导致休克；出血量较大的骨折，血肿吸收时可出现低热，开放性骨折，出现高热时，应考虑有感染的可能。骨折的局部表现主要是疼痛、肿胀和功能障碍，畸形、异常活动、骨擦音或故擦感是骨折的特有体征，具有三个骨折特有体征之一者即可诊断为骨折。凡疑为骨折者应常规行 X 线拍片检查，但有一些轻微的裂缝骨折，急诊拍片未见明显骨折线，如临床症状较明显者，应于 2 周后拍片复查，此时，骨折端得吸收常可出现骨折线。骨折的治疗原则是复位、
19、固定、功能锻练。在一些复杂的损伤中，有时骨折并重要，重要的是骨折伴有或所致重要器官或重要组织损伤引起的全是反应；治疗过程中出现得一些并发症，不但影响骨折的治疗效果，甚至危及到病人的生命，应特别注意加以预防和及时予以正确的处理。总之，多发伤涉及多个学科，需要多个科室协同作战，紧密衔接，在最短的时间内给予最有效的治疗，这就需要急诊外科医生知识全面，掌握创伤急救流程，能够组织协调专科抢救，以挽救生命，减少伤残。参考文献1 吴在得， 吴肇汉、外科学M.6 版.北京 人民卫生出版社.2007.2 葛宝丰，剡海宇， 张功林.现代创伤治疗学M .1 版.人民军医出版社 2001.广东省肇庆市怀集县红旗路 139 号怀集县人民医院急诊外科 邮码 526400 Email:
