1、,肺 结 核,肺 结 核,临床医学概论-肺结核,临床表现,肺 结 核,临床医学概论-肺结核,临床表现,肺结核是结核分支杆菌感染引起的慢性呼吸道传染病。传染源：排菌病人 传播途径：呼吸道传播,概 述,结核分枝杆菌主要通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等方式把含有结核分枝杆菌的微滴排到空气中而传播。,临床医学概论-肺结核,概 述,临床医学概论-肺结核,流行病学调查： 全世界结核病人约2000万，我国Tb病人数居世界第2位 每年因结核病死亡人数约200-300万/年， 由于AID/HIV流行，多耐药Tb菌及患病人数迅速增多。 WHO1993年宣布：“全球结核病处于紧急状态” 1998年再次提出：“遏制结
2、核病行动刻不容缓”,患病率0.367%（367/10万） 全国活动Tb500万 菌阳患病率0.16%（160/10万） 全国传染源200万 涂阳 0.122%（122/10万） 全国约有150万 死亡（1999年）13万/年，相当于其他传染病死亡数总和的2倍,我国2000年流行病调查资料：,概 述,肺 结 核,临床医学概论-肺结核,临床表现,涂片抗酸染色阳性又称抗酸杆菌 生长缓慢，培养需2-8周才长出菌落,病因结核杆菌,Tubercle bacillus,临床医学概论-肺结核,病因结核杆菌,结核杆菌分型：人型、牛型、鼠型人型为主要致病菌，牛型目前很少见，主要通过饮用未消毒的牛乳引起肠道结核。,
3、临床医学概论-肺结核,烈日曝晒2 h70%酒精2 min紫外线30 min煮沸5min 痰吐于纸上烧掉是最简便方法,病因结核杆菌,灭菌方法,临床医学概论-肺结核,肺 结 核,临床医学概论-肺结核,临床表现,人感染结核杆菌后是否会发病？,结核病发生、发展,取决于,入侵结核菌的数量、毒力机体免疫力和变态反应高低,临床医学概论-肺结核,1.原发感染原发性肺结核 初次感染发病多为小孩缺乏免疫力、变态反应反应轻、短暂Tb菌易沿淋巴、血行播散。 2.结核病免疫和迟发性变态反应 3.继发肺结核,结核病发生、发展,临床医学概论-肺结核,肺 结 核,临床医学概论-肺结核,临床表现,病理改变,1. 渗出 白细胞浸
4、润、 组织充血、水肿,临床医学概论-肺结核,病理改变,2、增生大单核巨噬细胞吞噬Tb菌类上皮细胞、郞汉斯细胞、周围淋巴细胞聚集结核结节,临床医学概论-肺结核,上皮细胞,Langhans giant cells,Lymphocytes,成纤维细胞,结节中央：郎罕斯巨细胞 （Langhans giant cell）,郎罕斯巨细胞：体积巨大， 胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，核有几十个之多，位于胞质之边缘部,病理改变,临床医学概论-肺结核,病理改变,3、干酪坏死菌量多，毒力强或变态反应过强干酪坏死空洞形成,临床医学概论-肺结核,Caseation,肺 结 核,临床医学概论-肺结核,临床表现,结核中毒症状
5、,临床表现,午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月经不调、闭经,呼吸道症状,咳嗽咳痰：是肺结核最常见的症状 咯血：约1/3-1/2的患者有咯血，多数为少量咯血 胸痛：随呼吸运动和咳嗽加重 重者可出现呼吸困难,症状,临床医学概论-肺结核,起病缓慢，（轻者可无症状）,炎性病灶毛细血管扩张； 小血管损伤或来自空洞内的血管病破裂； 硬结钙化机械损伤血管； 结核性支气管扩张。,咯血原因,临床表现,临床医学概论-肺结核,病变范围小、深无体征 病变范围大,浸润性肺结核或干酪肺炎实变征 肺组织广泛纤维化或胸膜粘连时，患侧胸部塌陷，肋间变窄，气管移位，叩诊浊音，呼吸音减弱，对侧可有代偿性肺气肿的体征 病变好发
6、于肺上叶的尖后段和下叶背段，故在锁骨上下及肩胛间区叩诊略浊，咳嗽后可闻及湿啰音。,临床表现,体征,临床医学概论-肺结核,肺 结 核,临床医学概论-肺结核,临床表现,X射线检查：可早期发现病灶，可了解病变部位、范围、性质、发展情况及疗效判断。 痰结核菌检查：诊断结核最可靠依据。阳性可确诊，提示开放性结核，具有传染性。 结核菌素试验：临床上常用结核菌素的纯蛋白衍生物（PPD）,辅助检查,临床医学概论-肺结核,辅助检查-胸部X线检查,临床医学概论-肺结核,浸润病灶云雾状、淡薄、边缘模糊阴影,辅助检查-胸部X线检查,临床医学概论-肺结核,干酪病灶密度较高、浓密不一,辅助检查-胸部X线检查,临床医学概论
7、-肺结核,空洞病灶出现透光区,辅助检查-胸部X线检查,临床医学概论-肺结核,纤维钙化、硬结病灶斑点条索状、结节状、密度高、边缘清楚,病变常在上肺部， 多种不同性质病变 混合存在，时间长。,辅助检查-胸部X线检查,临床医学概论-肺结核,反复多次检查（3次） 涂片抗酸染色：5000 -10000条/ml 集菌法：10000条/ml 培养法：生长慢，4-6周,辅助检查- -痰菌检查,临床医学概论-肺结核,方法：左前臂屈侧，皮内注射0.1ml(5IU) 结果判断以72小时皮肤硬结平均直径的大小为依据 硬结直径4mm 阴性，59mm 为弱阳性（+），1019mm为阳 性（+），20mm或虽未超过此直径但
8、有水泡、硬结、坏死者为 强阳性（+）,辅助检查-PPD试验,临床医学概论-肺结核,临床意义：(+) 阳性，成年人表示曾受结核菌感染，不一定患病，（我国成年人70+%阳性） 3岁儿童，提示有活动性结核 临床意义：(-) 结核菌感染早期 重症结核病或严重营养不良使用免疫抑制剂（激素时）免疫缺陷（淋巴廇白血病，HIV、结核病等）,辅助检查-PPD试验,临床医学概论-肺结核,一、诊断依据 1、病史；2、临床表现；3、X射线检查；4、痰结核菌检查 二、结核分类法我国于1998年对原来肺结核分类方法进行了修改。结 核病可分为： 1、原发型肺结核（型）：见于儿童，无症状或症状轻微 2、血行播散型肺结核（型）
9、 3、继发型肺结核（型）：好发于成人，病程长，易反复 4、结核性胸膜炎（型） 5、其他肺外结核（型）,诊断,临床医学概论-肺结核,1.原发型肺结核,包括原发综合征、 支气管淋巴结结 核；,哑铃征,急性血行播散性肺结核,由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影，结节直径2mm左右,亚急性血行播散性肺结核,右上肺浸润性肺结核,多在肺尖和锁骨下，小片状或斑点状阴影,右上肺空洞性肺结核,虫蚀样、薄壁空洞,右中肺结核球,右上肺干酪性肺炎,大叶性密度均匀磨玻璃状阴影,慢性纤维空洞性肺结核,病程长，反复进展恶化。肺门抬高和肺纹理呈垂柳样,4. 结核性胸膜炎,包括干性、渗出性、 结核性脓胸；,5.
10、 肺外结核,以感染器官命名（肠、肝、肾、骨、脑膜结核等）,肠结核,鉴别诊断,慢性支气管炎 支气管扩张 肺炎 肺脓肿 肺癌,临床医学概论-肺结核,肺 结 核,临床医学概论-肺结核,临床表现,化学治疗 对症治疗 手术治疗,治疗,临床医学概论-肺结核,化学治疗,适应症：活动性肺结核原则：早期、联用、适量、规律、全程。目的（作用）：杀菌、灭菌、防止耐药菌产生。,临床医学概论-肺结核,常用抗结核药物 （一）异烟肼：（INH，H）1、作用：早期杀菌力最强，对巨噬细胞内外的结核菌均具有杀菌作用，为全杀菌药，脑脊液中药物浓度也很高。2、方法：300mg/日，顿服。3、副作用：药物性肝炎周围神经炎,化学治疗,临
11、床医学概论-肺结核,（二）利福平（RFP，R） 1、作用：对巨噬细胞内外的结核菌均可快速杀菌，为全杀菌药，与异烟肼联用可显著缩短疗程。 2、方法：0.450.6 /日，顿服、空腹。3、副作用药物性肝炎流感样症候群皮疹过敏,化学治疗,临床医学概论-肺结核,（三）吡嗪酰胺（PZA，Z）1、作用：对巨噬细胞内酸性环境中结核菌有杀灭作用，为半杀菌药。2、方法：1.251.5/日，顿服。3、副作用肝损害高尿酸血症关节痛消化道症状。,化学治疗,临床医学概论-肺结核,（四）链霉素（SM，S）1、作用：对巨噬细胞外碱性环境中的结核菌有杀灭作用，为半杀菌药。2、方法：0.75 肌注，每日一次。3、副作用：耳毒性
12、肾毒性前庭功能损害（眩晕）,化学治疗,临床医学概论-肺结核,（五）乙胺丁醇（EMB，E）1、作用：抑制结核分枝杆菌繁殖。2、方法：0.75-1g/d，顿服。3、副作用：视神经炎,化学治疗,临床医学概论-肺结核,四、化疗方案 （一）初治涂阳肺结核治疗方案（含初治涂阴有空洞形成或粟粒型肺结核） 1、强化期：2HRZE/2H3R3Z3E3 。 2、巩固期：4HRE/6 H3R3E3 。 （二）复治涂阳肺结核治疗方案 1、强化期：2HRSZE/2H3R3Z3S3E3。 2、巩固期：46HRE/6H3R3E3。,化学治疗,临床医学概论-肺结核,一、对症、支持治疗休息、补充足够热量、蛋白质、维生素 二、咯血的治疗 （一）一般治疗镇静、安慰患者，患侧卧位，防止窒息及肺结核播散 （二）止血药物 （三）咯血窒息抢救： 大咯血时，患者突然停止咯血，并出现呼吸急促、口唇发绀、烦躁不安、面色苍白时要考虑窒息。,对症、支持治疗,临床医学概论-肺结核,适应症：化疗无效、多重耐药、厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘、大咯血不止。,手术治疗,临床医学概论-肺结核,1、控制传染源：发现并治愈涂阳患者是切断传染源最有效的方法； 2、切断传播途径：严禁随地吐痰； 3、降低人群易感性：增强体质，提高抗病能力。新生儿和婴儿可接种卡介苗。,预防,临床医学概论-肺结核,谢谢大家,
