1、第二篇 呼吸系统疾病,第五章,肺结核,讲授目的和要求, 掌握肺结核的发生与发展过程，与变态反应和免疫的关系，诊断及鉴别诊断要点，抗痨药物的正确使用，掌握常用化疗方案，大咯血的处理 熟悉肺结核的X线特点及与病理变化的关系，病菌检查方法及临床重要性，结核菌素试验，卡介苗接种1/79,讲授主要内容,概述 发病机制 病理 临床表现 实验室和其它检查 诊断标准 览别诊断 治疗2,概 述,结核病是结核杆菌引起的慢性传染病，耐药菌的出现及扩展、HIV、控制规划的不完善导致全球结核病疫情明显上升3,迟发型(型）变态反应,1.型是由特异性致敏效应T细胞介导的。此型反应局部炎症变化出现缓慢，接触抗原2448h后才
2、出现高峰反应，故称迟发型变态反应44,发病机制,2.机体初次接触抗原后，T细胞转化为致敏淋巴细胞，使机体处于过敏状态。当相同抗原再次进入时，致敏T细胞识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多淋巴因子，吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主的炎症反应，甚至引起组织坏死3.发病过程中没有抗体或补体的参与结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节5,结核病的发生与发展:原发感染、继发性结核、免疫和迟发性变态反应 6,吸入TB菌微粒 细胞免疫类脂质抵抗溶酶体酶TB体内存活肺泡巨噬细胞内外生长繁殖 繁殖停止肺组织炎症原发病灶肺内淋巴管肺内淋巴结肿大原发综合征直接/血播散原发性结核,原发病灶、肺门淋 巴结、全身结
3、核菌,炎症吸收、淋巴结 缩小、TB被消灭,良 性 经 过,少数未被消灭,休眠,继发性结核,内源 性复 发,外源 性感 染,白介素-1,6, TNF-分泌,淋巴和单核细胞聚 集到TB入侵部位,TB肉芽肿,限制TB扩散/杀灭TB,CD4+T:促免疫反应 分化为TH1、TH2,相互作用协调,白介素-12,促:T分化 为TH1 r干扰 分泌,激 活巨噬C 抑制杀灭 TB,吸入TB菌微粒类脂质抵抗溶酶体酶TB体内存活肺泡巨噬细胞内外生长繁殖肺组织炎症原发病灶肺内淋巴管肺内淋巴结肿大原发综合征直接/血播散原发性结核7,TB体内存活 细胞免疫,原发病灶、肺门淋巴结、全身结核菌,繁殖停止,炎症吸收、淋巴结缩小
4、、TB被消灭,少数未被消灭,休眠,内源性复发,外源性感染,继发性结核,CD4+T:促免疫反应 分化为TH1、TH2,相 互 作 用 协 调,肺泡巨噬细胞,白介素-1,6, TNF-分泌,淋巴和单核细胞聚集到TB入侵部位,限制TB扩散 /杀灭TB,TB肉芽肿,促:T分化为TH1、r干扰素分泌,激活巨噬细胞抑制、杀灭TB,白介素-12,耐药性 概念：固体培养基中,INH 1g/ml,SM 10g/ml,RFP 50g/ml,仍能生长的结核菌称该药耐药菌 天然耐药 继发耐药 10,A 快速繁殖，多位于巨噬细胞外、空洞干酪液化部分，易生耐药变异,B 巨噬细胞内酸性环境中和空洞壁坏死组织中，,C 半静止
5、可突然间歇性短暂生长繁殖,D 休眠菌,异烟肼链霉素利福平乙胺丁醇,吡嗪酰胺 利福平异烟肼,利福平异烟肼,结核菌生长速度,慢 快,病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图,间歇化疗:药延缓生长间歇用药 顿服：药峰浓度3倍杀菌作用,（36周后）再次,2至3天后,局部红肿,溃烂，播散至全身、死亡,初次,+,+,10至14天后,局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂,Koch现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象 12,病理改变,取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与过敏反应状态 1.基本病理改变：渗出、增生 2.病变进展改变:干酪样坏死、液化与空洞形成、播散 3.病变愈合改变:消散、纤维
6、化、钙化,1渗出性病变,病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有中性粒、淋巴和单核细胞浸润，纤维蛋白的渗出，并有少量的类上皮细胞和多核巨细胞渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、大至肺段、肺叶的结核性肺炎抗酸染色可发现结核杆菌14,2增生性病变,典型改变：结核结节0.1mm,多个融合,结节中央可出现坏死淋巴细胞上皮样细胞：多角型，巨噬C吞噬TB体积变大而成，染色-淡伊红色成纤维细胞郎格汉斯细胞：大量上皮样细胞聚集形成 多核细胞15,组成,结节中央：郎罕斯巨细胞 （Langhans giant cell）,体积巨大，胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，核有几十个之多，位于胞质之边缘部,外围：类上皮细胞成层状排列和包
7、绕 周围：淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖 结节直径:为0.1至数毫米，可相互融合,肺结核病（结核结节）,（二）病变进展改变,1.干酪样坏死 2.液化与空洞形成 3.播散,肉眼：坏死组织呈 淡黄色,似乳酪样的 半固体或固体物质， 故称干酪样坏死镜检：变性、细胞 核碎裂、溶解、坏死 含脂质多 多发在TB毒力强、菌量多、超敏反应强、抵抗力低者,1.干酪样坏死,干酪样坏死病变出现液化，经支气管排出后，即形成空洞其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的结核杆菌,2.液化与空洞形成,通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、 肺动脉造成肺内血行播散进入肺静脉造成全身性血行播散通过支气管播散到其他肺部21,3.播 散,消散
8、：渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗留少许纤维条索 纤维化：肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，形成纤维化灶 钙化：肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶 22,（三）病变愈合改变,临床表现,症状 全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振 呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、痰中带血丝或咯血、胸痛等;空洞合并其它细菌感染脓性痰 结核血行播散时可有高热,体征取决于病变性质和范围23,浸润性肺结核,结核性胸膜炎 并胸腔积液,干酪样肺炎,继发性肺结核 所致毁损肺,1.影像学 特点：“新老”并存，无特异性 方法：普通胸片，特殊体位、断层、支气管造影，CT
9、 2.结核菌的检查 确诊依据 方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链 3.纤维支气管镜检查,实验室和其他检查,4.结核菌素试验 旧结素的纯蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD) 方法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)4872h 结果判断：硬结直径5mm 阴性，59mm 弱阳性，1019mm阳性，20mm或水泡、硬结、坏死强阳性 29,肺结核的诊断程序,可疑症状 胸部X线检查 痰检查,确定有无活动性 分类 治疗,痰结核分支杆菌检查,1.标本收集:多次涂阳者:1个标本阳性率80%2个 90%3个 95%初诊:3份,含晨、夜痰； 复诊：2份/次 2.痰涂:
10、不能区分是TB还是非TB分枝杆菌 3.痰培:费时长,26周;确诊的“金标准” 4.药敏: 5.其它检测枝术:PCR、核酸探针 .,1.原发型肺结核 2.血行播散型肺结核 3.继发型肺结核 4.结核性胸膜炎 5.肺外结核,肺结核分类,原发综合征 胸内淋巴结结核,急、亚急、慢性,1.浸润性结核 2.空洞性肺结核 3.结核球 4.干酪样肺炎 5.纤维空洞性肺结核,干性、渗出性、结核性脓胸,6.菌阴肺结核 32,骨关节结核、肾结核、肠结核,(一)原发型肺结核,包括:原发综合征及胸内淋巴结结核 原发综合征：原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结 胸内淋巴结结核 纵隔淋巴结:气管旁、气管前和腔静脉后淋巴
11、结增大 肺门淋巴结:单侧或双侧淋巴结增大 纵隔和肺门淋巴结均增大 增大的淋巴结边缘光滑或毛糙，少有融合现象，密度较均匀，可见钙化 增强扫描呈环形强化 33,原发综合征 右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶,(二)血行播散型肺结核,急性粟粒型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核35,急性粟粒型肺结核,细小结节影，广泛分布于两肺的肺实质内或支气管血管束旁、小叶间隔旁、叶裂旁和胸膜下（肺尖至肺底结节大小、密度、分布三均匀） 可融合较大的结节影 可伴有小的肺泡性渗出病变36 ,双肺弥漫性粟粒样 改变，呈毛玻璃样,亚急性或慢性血行播散性肺结核,新老病灶重叠 细小结节影
12、 同时见结节样增生性病灶或钙化灶 也可有渗出性小病灶 还可有小的空洞38,（三）继发型肺结核,多位于两肺上叶后段或下叶背段 包括: 浸润性肺结核空洞性肺结核干酪样肺炎结核球纤维空洞性肺结核等39,渗出性病变 -呈小斑片状，密度不均，边缘模糊不清，或为毛玻璃样渗出，周边有小的播散性结节，沿支气管血管束分布 -局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管束增粗和支气管管壁增厚 40/79,浸 润 性 肺 结 核 浸润性肺结核 纤维空洞性肺结 核 干 酪 性 肺 炎,增生性病变 -病变可为一个或几个，密度增高，边缘清楚 -多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同时存在41,浸润性肺结核,干酪样肺炎 -大或小的斑片状阴
13、影，可占据一个肺大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞 -病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶，呈小结节状或密度不均的斑片状影像，沿支气管血管束分布43,特殊类型,结核球 -通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突起 -多数密度均匀，中心可见钙化 -周围可有或无卫星病灶46,右上肺结核球,左上肺结核球钙化,慢性纤维空洞性肺结核,一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影 周围有大量纤维条索 肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张 两下肺有肺气肿征象 或伴多发散在增殖、纤维化灶 严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张49,（四）结核性胸膜炎IV型,菌阴肺结核,定义：3次痰涂+1次痰培阴性的肺
14、结核 诊断标准： 1.典型肺结核临床症状+胸部X线表现 2.抗结核治疗有效 3.PPD强阳性,Tb-Ig(+) 4.临床可排除非结核性疾患 5.痰TB-PCR和探针检测阳性 6.肺外组织病理证实TB病变 7.支气管肺泡灌洗TB阳性 8.支气管或肺部组织病理证实TB病变1-6中3项或7-8中任一项可确诊 53,肺结核病自然过程示意图,肺外结核 V型,(一)分类 (二)病变部位及范围 (三)痰菌检查：阳性（+），阴性() (四)化疗史 1、初治：未开始治疗者；正在治疗但未满疗程者；不规则化疗未满一月者2、复治：初治失败者；规则化疗后痰菌又复阳者；不规则化疗超过一月者；慢性排菌者55,（五）并发症可
15、并发脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支气管扩张、继发感染及肺源性心脏病 （六）并存病 （七）手术,继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（-）、初治,18岁,男，乏力、盗汗半月，胸片提示右中肺结核（渗出性病变为主），入院后查痰，连续三次痰涂片未找到结核杆菌。既往无肺结核病史,类型 病变部位及范围 痰菌 化疗史 并发症 并存症 手术,肺结核诊断记录方式举例,血行播散型肺结核（急性栗粒型）、双肺、涂 （+）复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后,35岁,女，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入院，30年前因佝偻胸行胸廓成型术；20年前有肺结核病史，规范治疗一个疗程至临床痊愈；糖尿病史5年；入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样
16、结节，呈毛玻璃样改变，右中肺钙化灶并右中肺不张，入院后查痰，连续三次痰涂片均找到结核杆菌,类型病变部位及范围痰菌化疗史并发症并存症手术,1.肺炎 浸润型 干酪性肺炎 2.肺癌 中央型与肺门淋巴结结核 周围型与结核球 3.肺脓肿 慢纤洞型 4.支扩，慢支 5.纵隔和肺门疾病 6.其他发热性疾病 59,鉴别诊断,右上肺肺炎,肺癌,肺结核,肺癌 62,右上肺肺脓肿63,期矽肺,先天性肺囊肿,支气管扩张 66,(一)化疗(原则、药物、方案) 1、原则:早期、联用、适量、规律、全程 2、化疗药物 3.方案 67,治 疗,一线药物，二线药物 1. 异烟肼（isoniazid H） 2. 利福平（rifam
17、pin R） 3. 链霉素（streptomycin S） 4. 吡嗪酰胺（pyrazinamide Z） 5. 乙胺丁醇（ethambutol E）68,抗结核药物,表1 常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应,视神经炎,RNA合成,0.751.0,E，EMB,乙胺丁醇,胃肠不适，肝功能损害，高尿酸血症，关节痛,吡嗪酸抑菌,1.5-2.0,Z,PZA,吡嗪酰胺,听力障碍，眩晕，肾功能损害,蛋白合成,0.751.0,S，SM,链霉素,肝功能损害，过敏反应,mRNA合成,0.450.6,R，RFP,利福平,周围神经炎，偶有肝功能损害,DNA合成,0.3,H，INH,异烟肼,主要不良反应,制菌作用机
18、制,每日剂量（g）,缩写,药名,注：体重50kg用0.45，50kg用0.6； S和Z用量亦按体重调节；老年人每次0.75g； 前2月25mg/kg； 其后减至15mg/kg,初治涂阳:每日用药：2HRZE/4HR间歇用药：2H3R3Z3E3/4H3R3 复治涂阳:每日用药：2HRZSE/46HRE 间歇用药：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3 初治涂阴:每日用药：2HRZ/4HR间歇用药：2H3R3Z3/4H3R3 70,统一标准化学治疗方案,考核指标：症状，痰菌，X线 治疗失败 临床治愈,病情判断，疗效考核，治疗失败,（二）其他治疗 对症治疗 糖皮质激素在结核病的应用 肺结核的外科手术
19、治疗,对症治疗（咯血）,小量咯血休息、镇静、止血 中等或大量咯血 患侧卧位 、镇静、止血（垂体后叶素）咯血窒息是咯血致死的主要原因,糖皮质激素在结核病的应用,仅用于结核毒性症状严重者在使用有效抗结核药物的同时，加用 糖皮质激素,TB化疗与转归关系示意图,TB经化疗 未经化疗 渗出病变 增生 小干酪样 免疫强 干酪样坏死 免疫弱病灶 毒力弱 菌量多 完全吸收 吸收逐渐纤维化 菌量少 液化空洞 强超敏 或仅留少 或纤维组织增生 低超敏 毒力强 许纤维索 反应 经支气管播散 条 小硬结灶、钙化 对侧肺、同侧其它部位形成新病灶,75,肺结核的外科手术治疗,1.合理化疗后治疗无效 2.多重耐药的厚壁空洞 3.大块干酪灶 4.结核性脓胸 5.支气管胸膜瘘 6.大量咯血 7.结核球与肺癌难以鉴别,建立健全防治机构，管好病人，接种好卡介苗（bacillus of Calmette and Guerin）,预 防,复习思考题,1.肺结核的常见临床类型是哪些？它们各自是如何形成的？ 2.试述肺结核的诊断和鉴别诊断要点 3.常用的抗结核药物有哪些？ 4.合理抗结核化疗的原则是什么？试写出适用于初治涂阳病例的2种化疗方案78,
