1、1医院入 院 记 录姓名 xxx 科室 xx xx 床号 xx 病案号 xxxxxx 姓名 xxx 出 生 地 xx 市 x 县 xx 村人 性别 男 现 住 址 xx 市 xx 县 xx 村人年龄 65 工作单位 xx 市 xx 县 xx 村 婚姻 已婚 入院时间 2005 年 9 月 1 日 16:00 时 0 分民族 汉族 记录时间 2005 年 9 月 1 日 18:00 时 0 分职业 农民 病史叙述者 患者本人 与患者的关系 主诉：腹胀 1 年，下肢浮肿 8 个月，精神萎靡 10 天。现病史：患者缘于 1 年前出现腹胀，以上腹为主，劳累或食用高脂食物尤为明显，当时无腹痛、腹泻，烧心
2、反酸。曾在当地县医院诊治未明确诊断，间断服用“健胃消食片” 、 “食母生”等治疗，腹胀症状时轻时重。8 个月前，腹胀加重,并伴腹部隐痛，以下腹明显，无腹泻，腹部较前胀大。同时出现下肢浮肿，无排尿困难。就诊于 xx 市传染病院, 化验乙肝五项呈“大三阳” ，诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期” 。用“氨体舒通”等治疗。腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。此后间断用药，腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现，近 10 天来，以上症状加重，饭后着凉出现腹痛、腹泻，每日 34 次，大便呈稀水样混有少量黏液，无脓血，无里急后重感，食欲明显减退。无发热。无胸闷、心慌、气短。口服“氟哌酸”3 天腹泻次数减少，但出现尿黄、
3、量减少，遂腹部很快涨大伴持续性隐痛，逐渐出现精神差、懒言、精神萎靡。患者自发病以来，睡眠欠佳，体重无明显减轻。既往史：既往体健， “无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史；无手术、外伤及输血史；无药物及其他过敏史；预防接种史不祥，系统回顾无特殊。个人史：生于原籍，久居当地，未到过血吸虫病流行区和牧区。无不良嗜好，偶尔接触农药，居住条件好，无性病冶游史。婚姻史：23 岁结婚，爱人体健。家族史：父亲于 60 岁去世，死于“肝病” ，母亲于 70 岁去世，死于“脑溢血” 。一弟体健，一儿、一女均健康。家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。2体格检查T 37 P 76 次/分 R 19 次/分 Bp
4、140/60 mmHg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，反应迟钝，查体合作。 皮肤、粘膜：全身皮肤黄染，有肝掌、颈部及胸部可见数个蜘蛛痣。淋巴结：周身浅表淋巴结无肿大。头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜中度黄染，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛，口唇无苍白，伸舌居中。咽无充血，扁桃体不大。颈部：颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸部：胸廓： 胸廓无畸形，两侧对称，呼吸动度一致。双侧乳房轻度发育。触觉两侧语颤均等，无增强或减弱。 肺部：两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼
5、吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心率 76 次/分，律整，心音有力，A2P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音及心包叩击音。腹部：腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹轻度压痛、无反跳痛及肌紧张。肝脾未触及，腹部叩鼓音，有移动性浊音，肝区、双肾区无叩击痛，肠鸣音减弱（3 次分） 。 肛门外生殖器：肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动自如。双下肢指凹性水肿。神经系统：扑翼样震颤阳性。双侧肱二、肱三头肌腱、跟膝腱反射两侧对称，无增强或减弱。双侧 Kernig 征、Babinski 征及 Hoffmann 征均未引出。辅助检查
6、情况血常规：血红蛋白 90g/L，白细胞 13.6109/L，中性粒细胞 83%，淋巴细胞 27%。初步诊断 1、肝硬化失代偿期乙型肝炎病毒感染 肝炎活动自发性细菌性腹膜炎肝性脑病（前驱期）主治医师审签/住院医师签名修正诊断若 1 初步诊断为“待诊” 2.出院诊断与初步诊断出入太大以上两种情况要求写修正诊断 主治医师签名2005-9-163首 次 病 程 记 录 2005-9-1 15：30 患者 XXX，男性，65 岁，农民，XX 市 XX 县人。主因：腹胀 1 年，下肢浮肿 8 个月，精神萎靡10 天，于 2005-9-1 16:00 入院。病例特点：老年男性 慢性起病，病史 1 年主要表
7、现有消化道症状：腹胀、食欲不振，以后出现下肢浮肿。8 个月前在邯郸市传染病医院化验：乙肝五项“大三阳”诊断为“肝硬化失代偿期” 治疗后症状曾减轻。近 10 天病情进展，主要表现腹部胀大、腹痛，下肢浮肿加重，精神萎靡。病前有腹泻诱因。查体：反应迟钝；全身皮肤巩膜中度黄染；双侧乳房轻度发育，全腹轻度压痛，有移动性浊音，双下肢指凹性水肿。无心源性原因引起的静脉回流受阻表现：无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，心界不大，心音有力，无心包摩擦音及心包叩击音。扑翼样震颤阳性。血白细胞计数（WBC 13.6109/L，N 83%） 。初步诊断：1、肝硬化失代偿期 依据：乙型肝炎病毒感染的证据(乙肝五项“大三阳”)
8、；有肝功能受损的表现如：腹胀、食欲减退、黄疸、男性乳房发育；有门脉高压的表现如：腹部有移动性浊音、下肢浮肿。 2、自发性细菌性腹膜炎 诊断依据：有肝硬化病史；腹泻的诱因；腹部压痛；白细胞、中性粒细胞增高。3、肝性脑病 依据：有乙型肝炎 肝硬化失代偿的基础；肝功受损的表现；有感染诱因（腹膜炎） ；近期出现的精神症状（精神萎靡，反应迟钝） ；扑翼样震颤阳性。鉴别诊断：1、原发性肝癌：该患者有乙型肝炎，肝炎后肝硬化，年龄超过 50 岁，属原发性肝癌的高危人群，近期腹水增长较快，应与原发性肝癌相鉴别。2、结核性腹膜炎：肝硬化患者多有低蛋白血症，抵抗力低，腹水结核菌感染率较常人高；3、癌性腹水：怀疑有原
9、发性肝癌者应注意与癌性腹水鉴别。4、假性肝性脑病 患者长期饮食不好，近期有腹泻，应与电解质紊乱及酸碱平衡紊乱引起的精神异常相鉴别。诊疗计划： 首先查血常规，肝炎标志物检测、HBV-DNA、肝功能、凝血号、AFP、肾功及血清电解质、腹水常规、腹水培养、以了解病因、病毒复制情况；肝功受损情况；有否肝癌可能，排除是否为感染性腹水；若腹水为血性送病理查找癌细胞。在抗一般细菌感染无效又高度怀疑结核感染的情况下，再查结核感染的证据。患者病情允许情况下再作腹部 B 型超声波、肝 CT 和胃镜检查，以取得门脉高压的证据和进一步除外肝癌。予内科级护理。给予保肝、利尿、抗感染、降氨等治疗。保肝药选谷胱甘肽、复方甘
10、草酸单铵 S；利尿药用氨体舒通 40mg，3 次/日；抗生素 XX 和 XXX 主任医师指示选用头孢曲松 2g 静点 2 次/日；肝性脑病用鸟氨酸-天门冬氨酸，支链氨基酸，降氨药根据血气结果选用精氨酸或谷氨酸钠。住院医师或值班医师签全名 4医院术 前 讨 论 记 录姓名 女性 年龄 21 科别 脑外 床 病案号 讨论时间： 2007 年 9 月 13 日 10 时 30 分 地点：脑外科示教室参加讨论者的姓名和专业技术职务： 焦 主任医师 耿 主任医师马 主任医师 郭 副主任医师卢 副主任医师 刘 主治医师张 住院医师手术指征：1.病变情况：患者有头晕，走路不稳症状。查体；神志清楚，小脑性语言
11、，步态蹒跚，共济失调，CT 及 MR 提示：右小脑占位性病变。2.全身状况：青年女性，一般情况好，心肺及肝肾功能未见异常。3.禁忌征：无明显手术禁忌征。 手术方案： 枕下正中入路 肿瘤切除术术前准备：常规化验检查 心电图 胸片等 向家属交代病情可能出现的意外及防范措施：刘 主治医师：患者为青年女性，身体状况良好，无明显手术禁忌征，但是肿瘤巨大，手术时间较长，全麻插管可导致呼吸系统及泌尿系统感染的可能，预防措施：适当应用抗生素预防感染。卢 副主任医师：肿瘤体积巨大，与脑干可能有粘连，全切肿瘤有一定困难，必要时可行大部切除，术后辅以放疗、化疗，延缓肿瘤复发。 郭 副主任医师：肿瘤较大与脑干密切相连
12、，术中应用显微镜操作，可能手术时间较长，容易造成颅内感染。预防措施：适当应用抗生素预防颅内感染。马 主任医师：肿瘤大，术中有可能损伤小脑及神经组织，导致术后头晕及共济失调加重，语言障碍及吞咽困难等，防范措施：在显微镜下仔细操作，可先行瘤内分块切除减压，最终肿瘤全切或次全切。耿 主任医师：肿瘤周围有大血管通过，且肿瘤本身血管丰富，术中有大出血可能。防范措施：尽可能先阻断肿瘤的血液供应，妥善止血，以减少肿瘤切除过程中的出血量。焦 主任医师：大家谈的较全面了，肿瘤大，位于脑干旁，术中有损伤脑干的可能，可以造成死亡，长期昏迷、呼吸肌麻痺等。防范措施：采用显微手术方式，应用显微镜在术中仔细操作，尽可能减
13、少副损伤。总之，要将手术的危险性详细与患者亲属交代，以取得患者与亲属的理解与配合。科主任：焦 记录人：张 P5医院手 术 记 录姓名 性别 女 年龄 27 科别 胃肠外科 床号 病案号 手术日期： 2007 年 9 月 12 日 14 时 0 分术前诊断：慢性阑尾炎急性发作术后诊断：慢性阑尾炎急性发作手术名称：阑尾切除术手术者： 邢 助手： 范 麻醉方法：腰麻 麻醉者： 牛 手术经过（术中出现的情况及处理）：麻醉成功后取平卧位，常规消毒铺单，取右下腹麦氏点斜切口，长约 8cm，依次进腹，无明显渗液，寻结肠带找到阑尾，阑尾长 10 cm，直径 0.8 cm，充血，水肿，系膜肥厚，分段处理系膜，在
14、距阑尾根部 1 cm 盲肠壁上行荷包缝合，在距其根部 0.5 cm 处结扎阑尾，在其结扎线上 0.3 cm 处切断阑尾，用石碳酸、酒精、盐水棉球擦拭残端，将其埋入荷包内，再“8”字缝合加固，查看系膜无出血，用纱布蘸干腹腔内渗液，清点器械、纱布无误，关闭腹膜，冲洗切口，依次关腹。手术顺利，出血不多（100mL） ，切除组织送病理，术毕，安全返回病房，回病房血压 120/80 mmHg.术者： 邢 2007 年 9 月 12 日 16 时 0 分P6出 院 记 录 (一式两份,一份交病人或亲属收执、一份入病案) 病案号 XXXXXX 姓名：张 XX 性别：男 年龄：65 职业：农民入院时间：200
15、5 年 9 月 1 日 16 时 0 分 科别：消化内科出院时间：2005 年 9 月 15 日 9 时 0 分 入院情况：患者主因腹胀 1 年，下肢浮肿 8 个月，精神萎靡 10 天入院. 查体：T 37 P 76 次/分 R 19 次/ 分 Bp 140/60mmHg，神清，反应迟钝，查体合作。全身皮肤黄染，巩膜中度黄染，双侧乳房发育，心肺检查未发现异常。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，全腹软，轻度压痛，肝脾未触及，有移动性浊音。双下肢中度指凹性水肿。扑翼样震颤阳性。入院诊断：肝硬化失代偿期 乙型肝炎病毒感染肝炎活动期 自发性细菌性腹膜炎 肝性脑病诊疗经过：根据有乙型肝炎病毒感染的证据；乙肝五项“
16、大三阳” HBV-DNA 5106copes/ml。有肝功能受损的表现：腹胀、饮食不振、黄胆、化验肝功能异常：胆红素 78 mol/L、直胆 20 mol/L、间胆 38 mol/L、ALT 168U/L、 AST 210 U/L、GT 76U/L、白蛋白 30G/L、PT 17 秒。有门脉高压的证据：腹水、门静脉、脾静脉增宽分别为 1.7cm 和 1.0 cm；胃鏡发现食道静脉曲张。诊断：肝硬化失代偿期；乙型肝炎病毒感染肝炎活动期。又根据腹水增长较快，腹部有压痛：有引起腹水感染的诱因；（病前有腹泻史）腹水常规：总细胞满视野，白细胞 1000L 中性 80单核 20抗生素治疗腹痛消失，腹水减少
17、，诊断为：自发性细菌性腹膜炎。根据有感染的诱因（腹膜炎） 、肝硬化、肝功能受损的基础，出现精神萎靡、反应迟钝扑翼样震颤阳性；经降氨纠正氨基酸失衡治疗有效；诊断为肝性脑病（前驱期） 。给予保肝、利尿、抗生素头孢曲松 4g日治疗 15 天、纠正电解质紊乱，精氨酸，鸟氨酸-天门冬氨酸及支持治疗，病情好转出院。 出院诊断：肝硬化失代偿期 乙肝病毒感染肝炎活动 Child-pugh C 级 自发性细菌性腹膜炎 肝性脑病（前驱期） 。出院情况：患者精神好，食少，仍有腹胀。查体：T 36.7 神志清楚，巩膜轻度黄染，心肺无异常。腹平坦，无压痛，有移动性浊音。双下肢轻度指凹性水肿。患者计算力定向力好，扑翼样震
18、颤阴性。白细胞 3.6109/L，中性粒细胞 83%、淋巴细胞 17%；腹水常规：总细胞 100L，白细胞 40 个。肝功能：总胆红素 28 mol/L，直接胆红素 20 mol/L，间接胆红素 8 mol/ L，谷丙转氨酶 68U/L，谷草转氨酶 21 U/L、白蛋白 30 g/L。出院医嘱：注意休息，高蛋白、高维生素、低盐饮食； 保持大便通畅；硫普罗宁 0.2 g /次 3 次/日，舒胆片 4 片/次 3 次/日，氨体舒通 40mg 3 次/日，双歧杆菌-嗜酸性乳杆菌-粪链球菌 4 片/次 3 次/日；若出现黄疸加深、腹部胀大或腹痛、精神异常及时就诊；建议：经济条件许可，可用拉米呋定抗病毒治疗。7主治医师签字： XX 住院医师签字： XXXP：
