1、宝鸡石油机械有限责任公司“3.19”高处坠落责任亡人事故案例分析,中国石油物资装备（集团）总公司,2011年3月6日，宝鸡石油机械有限责任公司销售公司接到大庆钻井一公司的传真，要求派人对即将投入使用的第二部ZJ70DB26钻机进行售后安装服务。3月7日，该套钻机运抵大庆市肇州县永胜乡徐深17井位（大庆钻井一公司70007钻井队作业现场）。3月8日，宝石机械公司派出由销售公司服务科杨运涛为总协调负责人，带领总装成套分厂钻机试验工邓永儒（男，22岁，短期用工，陕西省扶风县段家镇人）、孙建前往大庆进行钻机现场售后服务工作。,事故经过,3月19日，负责钻机售后安装指导工作的邓永儒、孙建搭伴作业，邓永儒
2、未系安全带、戴安全帽但未锁定、未穿劳保鞋（穿旅游鞋），钻机处于卧装状态。下午17时45分左右，两人在配装二层台风动绞车的1寸主气路管线时，邓永儒不慎失足从井架二层台位置处（距地面高度约4.7米）坠落。事故发生后，宝石机械公司服务人员在井队的配合下，于18时20分将邓永儒送到肇州县人民医院抢救，经医院全力抢救无效死亡，肇州县人民医院确诊的邓永儒死亡原因为颈椎损伤。,事故经过,事 故 发 生 现 场,事故经过,1、直接原因,邓永儒安全意识淡薄，登高作业时未系安全带、安全帽系带未锁定、未穿劳保鞋（穿旅游鞋）；,事故原因分析,1、直接原因,邓永儒在实施作业时，未与井队取得联系，擅自登上井架，违犯宝石机
3、械公司现场服务人员要求、钻机试验工安全技术操作规程和钻机试验工HSE作业指导书的规定；,井队HSE规章制度、警示标牌,事故原因分析,1、直接原因,高处作业时未设专人监护并携带物品行走。,事故原因分析,2、间接原因,（1）、售后服务人员与井队的协调不够、外出服务人员的培训教育不够。 （2）、对劳务派遣、短期用工人员的安全教育培训不够。,事故原因分析,3、管理原因,（1）、钻机组装现场安全管理不到位，高处作业无现场监护和协调人员。 （2）、近年来，宝石机械公司产能建设不断扩大，生产任务繁重，虽然在安全管理方面做了大量的工作，连续三年获得了集团公司“安全管理先进企业”，但在管理上还存在薄弱环节和麻痹大意思想。,事故原因分析,
