1、药物管理和使用（MMU）概述药物管理是在病情中减轻疾病痛苦与症状、预防和治疗中很重要的部分。药物管理是医院为病人提供药物的系统和程序。通过多个学科之间的员工努力与协调制定原则、实施有效的流程，从而改进药物的选择、采购、储藏、医嘱处方、转录整理、配制、分发、配方、给药、记录和监测药物治疗。每个国家的医院对药物管理差别很大，但是各国的药物管理流程都是为了病人安全。标准、测量要素和解释编号 标准 测量要素 解释组织和管理 MMU.1 MMU.1.11 医院的药物使用必须遵守相关的法律法规，并有效地管理医院用药，以满足病人的需要。1.有计划或制度或其它文件规定医院用药的组织和管理。2.医院的组织结构要
2、包括所有科室、临床服务和管理药物流程的人员。3.应有制度指导药物管理的各阶段及医院内药物的使用。4.在过去的12个月内至少要有一次有记录的药物管理系统审查。5.药房或药学服务和药物使用遵守相关的法律法规。6.药物使用中涉及药物信息要随时可得。药物，作为病人治疗中的一个重要资源，医院必须有效地管理医院用药。药物管理不仅是药剂人员的责任，同时也是负责人和临床医务人员的责任。这种责任如何分担，必须根据医院的组织结构和人员配备情况。在医院没有药房的情况下，药物的管理可能由各个临床科室负责。在设有大型中心药房的情况下，全院用药可由药房进行组织和控制。有效的药物管理包括了医院的所有部门，住院部、门诊部和特
3、定的临床科室。为确保有效可行的药物管理和使用，医院每年至少要进行一次系统性的审查。医院根据现行法律、法规建立药物管理的组织结构、药物管理系统的运作，审查包括药物选择、采购、储藏、医嘱处方和转录整理，配制和分发，给药及用药监测。审查时通过循证法、内部质量数据及改进记录，以明确在质量和安全方面持续系统改进的需要和重要性。编号 标准 测量要素 解释1.1 有执照的药师、技师或其他经过训练的专业人员监管药房和药学服务。1.有执照、专业证书并受过专业训练的管理者监管所有工作。(见GLD.5,ME1）2.管理者监管在 MMU.2 到 MMU.5 中要求的实际操作过程。由合格人员直接监管药房或药学服务的各项
4、工作。该管理者必须是有执照、专业证书并受过专业训练。监管工作包括控制所有在 MMU.2 到 MMU.5 中要求的所有操作过程，以及参与 MMU.7 到 MMU.7.2 的检测和报告。选择和采购 MMU.2 MMU.2.22 药剂科应备有基本用药目录单上的处方药，供临床使用。1. 医院基本处方用药的选择符合医院宗旨、病人需求及医院提供的服务内容。2. 应有医院基本用药目录或可及时从院外获得的药物清单。3. 要共同参与讨论建立医院基本用药目录（除非有法规另外规定或院外某个权威机构规定）。4. 制定药物短缺时的应急措施，包括告知处方者并建议替代药物。每家医院必须规定能供临床使用的药物，该规定应根据医
5、院宗旨、病人治疗需要和医院为病人提供的服务类型决定。医院应有基本用药目录（常称为处方集）或可及时从院外获得的药品清单。在某些情况下，法律或法规可能会规定哪些药物或药物来源必须包括在基本用药目录中。用药选择是多方协调的过程，必须考虑病人需求和安全，同时还须考虑经济因素。有时因为延期交货、全国缺货或其它不能预期的原因而出现药品断货。药品短缺时，应有告知处方医师的断货告示以及建议的替代药物。2.1 医院对基本用药目录和药物使用监督机制。1. 有措施监管全院的药物使用。2. 有措施保护药品以免丢失或被盗。3. 参与药物处方、分发、给药及监控过程的临床医务人员应参与监控和维护药物目录。4. 应有标准指导
6、增加或删除目录中的药品。5. 有措施或机制监测病人对（目录中）新增加药物的治疗反应。6. 根据最新的安全性和有效性的信息，药物目录至少每年要审阅一次。医院应有药事委员会来讨论和决定基本用药目录，并监控全院用药情况。其中监督用药目录的人员包括参与医嘱、配发、给药及监测流程的临床医务人员。应有标准指导增加或删除目录中的药品，包括适应症、有效性、风险和费用。应有措施或机制来监测病人对新增加药物的治疗反应。比如，决定在目录中添加新型药物或新级别药物时，应有措施监测新进药物相关的适应症，如何开处方（如剂量或给药途径）及任何不能预期的不良事件或症状。根据新发现的安全性和有效性的信息及使用和不良事件的信息，
7、药品目录至少每年要进行审阅一次。总的药物管理措施需要确保和防范在药房或在其它地方储存、分发的药物不会丢失或被窃。编号 标准 测量要素 解释2.2 医院能及时获得某些需要但是药房没有或为正常获得的药物，或在药房正常工作时间之外，有取药途径。1、 能及时批准获得某些需要但是药房没有或以正常方式获得的药物。（见 GLD.3.2.1,ME2）2、 在药房关门或供应药品被锁时，有取药流程。（见GLD.3.2.1,ME1）3、 员工知道该流程。偶尔，临床上会用到药房没有储备的药物或非正常获得的药物，医院要有流程能批准和得到上述药物。同样，有时夜间需要用某些药或药房已经下班或药物被锁上，每家医院应对此类情况
8、下药品的及时获得作出相应的规定，并教育员工在上述情况发生时如何按照规定的程序获得所需的药品（见 GLD.3.2.1,ME2）。储藏 MMU.3 MMU.3.33 药物要正确和安全地储存标准解释中的每一项要素 a）到 f)代表重要或高风险领域，要分别计分。1. 药物应在适合药品稳定性的环境下储存；2. 对物品的控制要完全符合现行法律和规章；3. 药品和化学药品要清楚标示含量，失效日期和警告内容；4. 所有储存药品的位置要根据医院制度定期检查，确保药品储存合理；5. 医院制度规定如何鉴别和储存患者带来的药品。药物储存在药品储存区域，药房或药剂服务，或在病房或临床单位的护士台。标准 MMU.1 提供
9、了监管所有储存药品位置的机制。所有储存药品的位置需要明确符合以下的要求：a)药物应在适合药品稳定性的环境下储存；b)物品的控制要完全符合现行法律和规章；c)准备使用的药品和化学药品标签清楚，包括含量，失效日期和警告内容。d)高浓度电解质药品不能储存在病房，除非病房需要，并储存在病房的时候要有相应的安全措施预防给药上的疏忽（详见国际病人安全目标 Goal3,MEs1 和 2）。e)所有储存药品的区域要根据医院的制度定期检查，确保合理储存药品。f)医院制度规定如何鉴别并储存病人带来的药品。3.1 医院有制度保证药物和营养药物的正确储存。1. 医院有规定营养药品如何恰当的储存；2. 医院有制度规定如
10、何储存放射性、研究性及类似的药品；3. 医院有制度规定试用药物如何储存并控制；4. 医院有制度规定紧急用药如何储存和维持；5. 所有药物都要根据医院的制度储存。由于某些类型的药物本身具有高风险（放射性药物），特殊情况（患者自带药品），滥用或误用的可能性（试用药品及紧急用药）或是药物自身特殊性质（使用营养药品），最好要有制度保证药物储存的指导、使用的控制、流程的接受、药品的鉴别，如有需要还应包括储存和每次调配。编号 标准 测量要素 解释3.2 能及时获得急救药品，并对储存在药房外的急救药进行监控，确保安全。1. 需要急救药品的科室可以获得急救药物或在医院内及时获得急救药物。（同见 GLD.3.2
11、.1,ME1 和MMU.2.2,ME1）2. 妥善保管急救药品以防丢失或失窃。3. 监控急救药品，并在使用后或在过期/损坏时，及时更换。当出现病人出现紧急情况时，快速获得某些急救药品很重要。每家医院规定急救药物放置的位置和所提供的药品。如，在手术室麻醉拮抗剂的放置。急救药品可以考虑放置于急救药柜、急救车、袋子或箱子等。医院建立制度或操作规程既要确保紧急情况下急救药品的获得，又要防范急救药物的滥用、被窃或丢失，并确保急救药物在使用后或在损坏或过期时，及时更换。因此，医院要平衡存放地点随时可得到急救药物与存放急救药物位置的安全性之间的利弊。3.3 医院有药物召回系统。1、 医院有药物召回系统；2、
12、 医院制度和操作规程规定已知失效或已过期药物的使用；3、 医院制度和操作规程规定已知失效或已过期药物的销毁；4、 制度和操作规程得到实施。医院有药物召回程序，它用来鉴别、收回、归还或销毁药商或供应商要求召回的药物。医院有规定已知的失效或过期药物的使用或销毁的制度或操作规程。医嘱和医嘱整理 MMU.4 MMU4.24 医院制度和程序指导处方、医嘱和医嘱整理。1、 应有制度和程序指导医院内处方安全、医嘱及其医嘱转录整理（见COP.2.2,ME1;AOP.3,ME1;和国际病人安全目标2，ME1）；2、 应有制度和程序包括有关不合法处方和医嘱相关的措施；3、 制定制度和程序是一个相互协作的过程。4、
13、 相关人员接受正确开处方、医嘱和医嘱转录整理的训练。5、 病历中包括病人入院前正在服用的药物目录，并药房和医护人员都可以得到这些药物目录信息。应有制度和程序指导医院内处方安全、医嘱和医嘱转录整理。医生、护士、药剂师和行政管理人员协同制定和监督相关制度和程序。相关人员接受正确开处方、医嘱和医嘱转录整理的训练。不合法的药物处方和医嘱会危害到病人安全并可能会延误治疗，医院应有减少不合法处方和医嘱的相应措施的制度。病历中包括病人目前所服用的药物目录表（同见“汇编”），并药房，护士和医生都可以得到。（Transcribing ：译为医嘱转录整理，是指 医生开医嘱后护士进行医嘱抄写整理送到药房的工作。）编
14、号 标准 测量要素 解释4.1 医院规定完整的医嘱或处方要素，及使用可接受的各种医嘱类型。医院如果按照解释中的要素 a)到 i)完整医嘱的制度，会被一起计分。1 医院有制度规定可接受的药物医嘱或处方，并至少要包括要素 a)到 i)；2 药物医嘱、处方药根据医院制度实施。医院制度中规定完整的医嘱和处方要素，是为减少变量、提高病人安全。制度规定的要素至少要包括以下几点：a) 正确识别病人的必要资料；b) 医嘱或处方要素；c) 接受或要求普通或品牌名称的时间；d) PRN医嘱（必要时，需要时）或其他的药物医嘱中要有药物能否使用的适应症及药物使用的时间；e) 对看起来或听起来名字相象的医嘱药物要有特殊
15、的预防或程序；f) 对不完整、不合法或不清楚的药物医嘱的相应对策；g) 允许另外的医嘱类型，像是急诊、委托书，自动停止等等医嘱和任何这些医嘱所需的要素；h) 口头和电话医嘱的使用并有措施核实这些医嘱（见国际病人安全目标2，ME1）；i) 以体重为基础的医嘱类型，如小儿组群。所以，此项标准设定了全院药物医嘱的期望，药房或配方单位收到所需要配方的信息，并根据完整的医嘱给药，这些环节都会影响病历中的完整医嘱制度的实施。4.2 医院规定开处方、下医嘱人员的资格。1.只有医疗机构准许的人员和相应执照、法律法规准许的人员才可以开处方、下医嘱。2.有合理的措施限制某些人员的处方权与医嘱权。（见SQE.10,
16、ME1）3.药物服务单位或其他配处方的地方知道有处方权和医嘱权的人员。选用药物治疗需要有专门的知识和临床经验。每家医院有责任规定那些具有相应知识和经验，并且有执照和专业文凭，符合法律法规要求的人员才有处方权或医嘱权。医院可以对某些药物的处方权或医嘱权加以限制，如某些控制性药物、化疗药物、或放射性和临床实验用药。有处方权或医嘱权的人员名单应告知药房或其他发药人员。在紧急情况下，医院规定允许其他某些人员享有处方权或医嘱权。4.3 药物处方及用药情况要记录在病历中。1.记录每位病人的药物处方或医嘱。（见MCI.19,ME4）2.记录每次给药。3.用药信息保存在病历中或在出院或转院时放入病人病历中。每
17、位病人用药记录包含一份药物处方或医嘱的清单及剂量与给药时间。包括那些根据“需要”而给的药物。如果病人用药情况记录于单独的给药单上，该给药单必须在病人出院或转院时放入病历中。配制和配方 MMU.5 MMU.5.2编号 标准 测量要素 解释5 药物应在安全和清洁的环境配制和配发。1、药物在安全、清洁的环境中用适当的设备和供应物进行配制和配发。（见PCI.7,MEs1和2）2、药物配制和配发符合相关的法律法规和专业标准。3、配制混合性无菌药物的员工要受过无菌技术的培训。药房应根据相关的法律、法规和专业行业准的要求，在安全、清洁的环境中进行药物的配制和配发。医院要规定在安全、清洁的环境中配制和配发的行
18、业标准。药物在药房以外储存和配发时，比如病房，也要遵守相同的安全和清洁要素。配制混合性无菌药物（如静脉和椎管内麻醉）的员工要受过无菌技术原则的培训。同样细胞毒性药物的配制和配发，要在专业实践标准的指导下进行，并使用通风装置。5.1 核对处方和医嘱的适宜性1. 医院规定要求病人的特殊信息便于有效的核对（见MCI.4,MEs1and3）2. 审核所有处方或医嘱的适宜性并包括在解释中a)到g)的要素。因此，所有处方或医嘱都要经过正确的核对的评价。3. 所有处方或医嘱的适宜性要在分配前核对。4. 如有问题时，有措施联系开处方或下医嘱的人员。5. 要判断允许核对医嘱或处方的人员能够胜任。6. 记录（归档
19、）所有病人收到的药有利于核对。7. 使用电脑软件交叉检查药物/药物作用和过敏时，要经常性的升级。执业药师、技术人员或经过培训的专业人员要核对每张处方或医嘱，尤其是新开的处方和医嘱的适宜性或剂量或其它特有因素的改变时，医院要求病人的特殊信息进行有效的医嘱或处方核对。核对要在配发前，或当药物在药房以外的地方进行配发时，在给药前进行。如有问题，应及时联系开处方或医嘱的人员。核对医嘱或处方的流程包括：a)药物、服用剂量、次数以及给药途径的正确性；b)重复治疗；c)确有或潜在的过敏或敏感；d)药物与其它药物或食物之间确有或潜在的相互作用；e)医院现行标准的变更；f)病人的体重和其它生理上的状态，以及g)
20、其它禁忌症。能够胜任核对医嘱或处方的专业人员要受过特定的道德教育和培训，或有核对能力的合格证明。另外，在急诊或医嘱医生在场（如，手术室或急诊），或药物成为介入放射学或影像诊断程序中的一部分时，核对医嘱或处方的适宜性就不必要或不妥当。便于核对，要记录（档案）所有给病人的药，除了急诊药以及这些给药成为某个医疗程序的一部分时。在使用电脑软件交叉检查药物/药物作用和药物过敏时，软件要在适当的时候升级。编号 标准 测量要素 解释5.2 医院给药系统确保在正确的时间把正确的剂量发放给正确的病人。1. 医院中有一套统一的药品派送和配发系统。2. 药品准备后要有正确的标示。3. 药品配发方式要尽量减少手工操作
21、。4. 该系统支持准确配药。5. 该系统支持及时配药。医院以即服即配的方式配发药品，以便尽量减少派送和服用期间可能出现的差错。中心药房和全院的发药点应用同样的系统。该系统支持及时、准确的配发。给药 MMU.6 MMU.6.26 医院规定给药人员的资格。1. 医院通过给药人员岗位描述或特有措施规定，来授权相应的给药人员。2. 只有经医院批准，有相应执照、法律法规允许的合格人员才有权给药。3. 医院对每个人的给药权限制有相应规定。（见SQE.13,MEs1和2）给病人服药要求有相应的知识、技能和经验。每家医院有责任规定给药人员是否具有相应知识和经验，并有执照和专业文凭，是否符合法律法规的人员才有给
22、药资格。医院对每个人的给药权加以限制，如控制性药品或放射性药品和研究性药品。在紧急情况下，医院规定其他人员享有给药权。6.1 给药包括核对以医嘱为基础的正确的临床用药过程。1. 根据处方或医嘱核对药品名；2. 根据处方或医嘱核对药品剂量；3. 根据处方或医嘱核对给药途径；4. 给药时间；5. 根据病历中的处方和给药注释。安全给药包括核对：a)根据处方或医嘱的药品；b）根据处方或医嘱给药的时间和次数；c）根据处方或医嘱给药的剂量；d）根据处方或医嘱的给药途径；以及e）确定患者是否正确。（国际病人安全目标 1，ME3）医院规定给药的核对过程。在病房中配制并配发药品，根据 MMU.5.1 中描述的正
23、确核对过程，必须同样有一名合格人员执行。6.2 医院有制度和用药管理操作规程规定病人自我用药管理或药品小样的管理。1. 有制度和操作规程管理病人的自我用药。2. 有制度和操作规程指导病人自带药品的记录和管理。3. 有制度和操作规程控制药品的获得和使用。监督医院用药情况需要了解非医院处方或医嘱开的药品来源和使用情况。主治医师应当了解病人及其家属从院外带入医院的药品，并记录到病历中。病人自服用药品，无论是院外带入的还是院内提供，都应让主管医师知道并记录到病历。医院控制药品小样的获得和使用。编号 标准 测量要素 解释监测 MMU.7 MMU.7.17 对病人的用药效果进行监测1. 监测患者用药效果包
24、括监测药品的不良反应。（见AOP.2,ME1）2. 监测过程是多方配合的过程。3. 医院有制度规定哪些不良反应必须记录，哪些不良反应必须向医院上报。（见QPS.6,ME3）4. 有制度规定不良反应必须记录于病历中。5. 有制度规定上报不良反应的时间框架。患者及其医生、护士和其他的医护人员共同监测病人的用药。监测的目的是评价药品对病人症状或疾病的作用，如血球计数、肾功能、肝功能以及其它选择药品的监测，以及评价病人出现的不良反应。依据监测，按需调整剂量或剂型。必须适当严密监测病人对新用药品首剂量服用剂量的反应。监测的目的是确定预期的治疗反应；如过敏反应、非预期到的药品相互作用对病人治疗失败风险提高
25、，做出一个平衡的改变。监测用药效果包括观察和记录药品的任何不良反应。医院规定记录所有的不良反应且哪些不良反应必须上报。医院按要求建立一套不良反应的报告机制，并规定报告时间。7.1 医院规定用药差错的报告程序和时间框架。1、定义何为给药差错和接近差错。（见 QPS.6,ME4 和 QPS.7,ME1）2、按照报告程序及时报告给药差错和接近差错。（见 QPS.7,ME2）3、医院利用给药差错和接近差错的报告信息来改进给药流程。（见QPS.7,ME3）医院规定识别及报告给药差错和接近差错的程序。该程序包括给药差错和接近差错的定义、使用统一的报告表格，教育员工报告的流程及报告的重要性。该报告流程也是提高医院质量及病人安全目标的一部分(见 QPS.7)。医院质量和病人安全目标着眼于通过了解医院内或其它医院发生的差错类型及产生接近差错的原因预防给药差错。改进给药流程和培训员工，用于预防未来发生的差错。药剂科应当参与对职工的预防给药差错的培训。
