1、北京市顺义区社区卫生服务慢病管理工作手册目 录一、社区慢性非传染性疾病管理规范二、社区高血压患者管理规范附表 1：高血压分级、危险分层表附件 2：高血压规范管理级别首次评定表三、高血压随访流程图四、高血压随访记录表五、社区糖尿病患者管理规范六、糖尿病随访流程图七、糖尿病随访记录表八、慢病管理指标说明一、社区慢性非传染性疾病管理规范1、成立顺义区社区慢病管理工作领导小组，社区慢病管理工作在领导小组的组织下实施，区社区卫生服务管理中心负责总体部署和考核监督，区CDC 健康教育所 负责业务 指导和质量控制。2、社区慢病管理工作纳入社区卫生服务机构绩效考核内容，区社区卫生服务管理中心和区 CDC 健康
2、教育所负责考核指标修订并组织实施。3、各社区卫生服务中心成立由一把手任组长的慢病管理工作领导小组，负责慢病管理工作的总体部署；社区卫生服务中心成立慢病管理小组，负责慢病管理工作的具体实施。参加过北京市慢病管理骨干培训班的人员作为本单位骨干师资， 负责慢病管理小组的组织培训。4、每 3 年至少完成一次社区诊断，获取高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤等五种慢性非传染性疾病的患病率。5、社区卫生服务机构通过建立居民健康档案、开展健康体检、门诊就诊时对慢性非传染性疾病进行筛查，确定高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤等慢病病人及高危人群。6、社区卫生服务机构掌握本辖区高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、
3、肿瘤等慢性非传染性疾病患病基本情况，及人群主要慢病危险因素分布情况。对慢性病患者和高危人群登记造册、分类建档和管理。7、社区卫生服务机构对辖区内主要五种慢性非传染性疾病实施一般性管理，通过非 药物治疗和药物治疗，提高防治知识水平，控制危险因素水平，减少其并发症的发生。运用中医理论开展中西医结合防治一体化服务。慢性病一般管理率达到 60%，规范管理率达到 60%。8、社区卫生服务机构通过健康教育、行为干预、用药指导、定期随访等形式开展慢性非传染性疾病管理工作，提高患病人群的血压、血糖控制率。二、社区高血压患者管理规范1、掌握本辖区高血压患者具体情况，健康档案分类标注。每年更新高血压患病底数，对于
4、新增的高血压患者，应及时纳入管理。2、辖区内 35 岁以上居民，每年第一次在社区卫生服务机构就诊时为其测量血压。3、对第一次发现血压140/90mmHg 的居民在除去可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日 3 次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入健康管理，对可疑继发高血压患者及时转诊。4、依据高血压患者的症状体征和危险因素水平，进行血压分级、分层评估，并实行分级管理（详见附表 1）。一级管理：对于低危患者，至少 3 个月随访一次；二级管理：对于中危患者，至少 2 个月随访一次；三级管理：对于高危、很高危患
5、者，至少 1 个月随访一次。5、对全年血压控制情况进行综合评价，具体依据如下：优良：全年有 75%以上时间血压记录在 140/90mmHg 以下；尚可：全年有 50%以上时间血压记录在 140/90mmHg 以下；不良：全年有 50%以下时间血压记录在 140/90mmHg 以下。6、社区随访管理可以采取门诊随访管理、社区个体随访和电话追踪随访等形式。每次随访询问上次随访到此次随访期间的情况。随访内容包括血压动态变化情况、健康行为的改变情况，药物治疗情况以及督促患者定期进行相关化验检查。每次随访后及时将相关信息记入随访手册，作为考核依据。7、对高血压患者进行有针对性的健康教育，开展健康行为指导
6、干预，应用中医药方法开展健康管理。8、每年为高血压患者进行一次健康体检，农村户口的患者可与农民体检一并开展。城镇户口的患者参照农民体检项目开展体检，可与社区随访相结合。9、每年通过高血压知晓率、管理覆盖率、 规范管理率、血压控制率、高血压防治知识知晓率总体评价防治效果。10、高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，医务人员要主动与患者联系，保证管理的连续性。11、具体管理要求及标准参照北京市卫生局编制的常见慢性病社区综合防治管理手册高血压分册。附表 1高血压分级、危险分层表高血压分级类别 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)正常血压 120 和 80正常高值 120139 或 8
7、089高血压 140 或 901 级高血压 140159 或 90992 级高血压 160179 或 1001093 级高血压 180 或 110单纯收缩期高血压 140 和 90注：若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别，则以较高的分级为准。高血压危险分层其他危险因素和病史 血压（mmHg）1 级SBP：140159 或DBP：90992 级SBP：160179或DBP：1001093 级SBP：180 或DBP：110.无其他危险因素 低危 中危 高危.12 个危险因素 中危 中危 很高危. 3 个危险 因素或靶器官损伤或糖尿病高危 高危 很高危.并存临床情况 很高危 很高危 很高危附件 2
8、高血压管理级别首次评定表姓名 年 月 日项目 内容 评定结果血压值性别年龄吸烟高血脂早发心血管病家族史身高 体重 BMI腰围缺乏体力活动危险因素高敏 C 反应蛋白3mg/L 或 C反应蛋白10mg/L心电图或超声心动示左心室肥厚动脉壁增厚血清肌酐轻度增高靶器官损害微量蛋白尿糖尿病 有 无脑血管病并发症心脏疾病肾脏疾病外周血管疾病视网膜病变其他危险度分层管理级别三、高血压管理流程每 3 个月随访一次，填写随访表 能确诊 根据危险度分层 每 2 个月随访一次，填写随访表确定管理级别 每月随访一次，填写随访表 不 能确 确诊 平稳后诊 病情危急患者适当处理后及时转院社区人群血压异常者登记三级管理一级
9、管理二级管理年度评估血压正常 健康教育上级医院控制良好的进入下一年随访管理符合转诊条件的转上级医院四、顺义区社区高血压患者分级管理随访表（20 年度）姓名 性别 年龄 联系电话 档案号 管理分级 一级管理 二级管理 三级管理 随访日期随访项目随访方式 1 门诊 2 家庭 3 电话1 门诊 2 家庭 3 电话1 门诊 2 家庭 3 电话1 门诊 2 家庭 3 电话1 门诊 2 家庭 3 电话1 门诊 2 家庭 3 电话头痛、头晕心悸、胸闷呼吸困难自觉症状 其他血压（mmHg）心率（次/分）BMI(kg/m2) 下肢浮肿眼底体格检查其他血糖TCTGLDL-CHDL-C尿常规BUNCr心电图辅助检查
10、其他日吸烟量（支）日饮酒量（两）运动情况分钟/次 次/周 是否减少摄盐心理调整1 良好 2 一般 3 差生活方式指导遵医行为1 良好 2 一般 3 差干预指导药物不良反应服药依从性1 规律 2 间断 3 未服药物名称用法药物名称用法药物名称用法用药情况用药指导脑出血脑缺血心绞痛心肌梗死并发症其他转诊原因转诊机构转诊随 访中医辨证及干预指导接诊医师下次随访时间年度体检情况五、社区糖尿病患者管理规范1、掌握本辖区糖尿病患者具体情况，健康档案分类标注。每年更新糖尿病患病底数，对于新增的糖尿病患者，应及时纳入管理。2、社区医生对具有糖尿病典型症状和体征的门诊病人，要建议病人通过筛查实验进行诊断，对确诊
11、的糖尿病病人纳入社区健康管理。3、依据血糖控制情况、有无并发症及患者的依从性将糖尿病患者分为常规管理和强化管理。常规管理适用于血糖控制平稳、无明显并发症的患者；强化管理适用于血糖控制不佳、有糖尿病并发症、且管理依从性较好的患者，常规 管理对象每年随访不少于 6 次，强化管理对象不少于 9 次。4、社区随访管理可以采取门诊随访管理、社区个体随访和电话追踪随访等形式。每次随访询问上次随访到此次随访期间的情况。随访内容包括病史体检、非 药物治疗情况、药物治疗情况以及相关化验检查情况。每次随访后及时将相关信息记入随访手册，作为考核依据。5、依据全年血糖平均值判断血糖控制效果，具体依据如下：理想：空腹血
12、糖：4.4-6.1mmol/L，餐后 2h 4.4-8.0 mmol/L；良好：空腹血糖7.0 mmol/L，餐后 2h 10.0 mmol/L；差：空腹血糖7.0 mmol/L，餐后 2h 10.0 mmol/L。6、对糖尿病患者进行有针对性的健康教育，开展健康行为指导干预，应用中医药方法开展健康管理。7、每年为糖尿病患者进行一次健康体检，农村户口的患者可与农民体检一并开展。城镇户口的患者参照农民体检项目开展体检，可与社区随访相结合。建 议患者每年自费进行一次糖化血红蛋白、颈动脉超声和眼底检查。8、每年通过糖尿病管理覆盖率、规范管理率、糖尿病控制达标率、糖尿病防治知识知晓率总体评价防治效果。
13、9、糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，医务人年度评估及分级管理变更情况全年血压达标 次 1 优良 2 尚可 3 不良危险因素个数： 并发症：1、 2、 3、 管理级别：原： 一级 二级 三级 现改为： 一级 二级 三级责任医师： 员要主动与患者联系，保证管理的连续性。10、具体管理要求及标准参照北京市卫生局编制的常见慢性病社区综合防治管理手册糖尿病分册。六、糖尿病管理流程每年随访不少于 6 次，填写随访表能确诊 确定管理级别 每年随访不少于 9 次，填写随访表不 能确 确诊 平稳后诊 病情危急患者适当处理后及时转院社区人群血糖异常者登记强化管理一般管理年度评估血糖正常 健康教
14、育上 级 医 院控制良好进入下一年随访管理符合转诊条件的转上级医院七、顺义区社区糖尿病患者管理随访表（20 年度）姓名 性别 年龄 联系电话 档案号 管理分级 常规管理 强化管理 随访日期随访项目随访方式 1 门诊 2 家庭3 电话1 门诊 2 家庭3 电话1 门诊 2 家庭3 电话1 门诊 2 家庭3 电话1 门诊 2 家庭3 电话1 门诊 2 家庭3 电话多饮多食多尿消瘦视力模糊手脚麻木自觉症状其他症状血压（mmHg）心率(次/分)BMI(kg/m2) 足背动脉搏动体征其他空腹血糖糖化血红蛋白TCTGLDL-CHDL-C尿常规BUN、Cr尿微量白蛋白心电图辅助检查其他日吸烟量（支）日饮酒量
15、（两）主食（两/天）生活方式指导运动情况分钟/次 次/周心理调整1 良好 2 一般 3 差遵医行为1 良好 2 一般 3 差干预指导药物不良反应低血糖反应服药依从性1 规律 2 间断 3 未服药物名称用法药物名称用法药物名称用法药物治疗用药指导视网膜病变糖尿病肾病糖尿病足并发症其 他转诊原因转诊机构转诊随 访中医辨证及干预指导接诊医师下次随访时间年度体检情况八、慢病管理指标说明、 高血压管理率= 年内已管理的高血 压人数 /年内辖区高血压估计患病人数*100%（辖区高血压估计患者人数指依据最近公布的北京市高血压患病率及本辖区人口数推算）；、 高血压规范化管理率= 年内规范管理的高血 压人数/年
16、内已管理的高血压人数*100%;、 血压控制率= 年内血 压控制优良和尚可 的高血压人数/年内规范管理的高血压人数*100%、 糖尿病管理率= 年内已管理的糖尿病人数/年内糖尿病估计患病人数*100%；、 糖尿病规范化管理率= 年内规范化管理的糖尿病人数 /年内已管理的糖尿病人数*100%;、 血糖控制率= 年内血糖控制 理想和良好 的糖尿病人数/年内规范管理的糖尿病人数*100%（以全年记录的平均值为准）年度评估及分级管理变更情况全年血压控制： 1 优良 2 尚可 3 不良全年血糖控制： 1 优良 2 尚可 3 不良并发症：1、 2、 3、 管理级别：原： 常规 强化 现改为： 常规 强化 责任医师：
