1、夏日降压须平稳莫让卒中找上门,-L.CN.MKT.06.2017.3033,讲者：张璇济宁市第一人民医院,夏季来临，您是否有这样的疑虑？,夏季气温升高，患者血管扩张，血压会不会有所下降,降压方案是否调整？药物维持原剂量是否会导致血压过低,？,？,夏季是否一定意味着血压降低呢？,目录,CCB在夏季卒中患者降压方案中的优势,夏季高血压特点,夏季高血压治疗方案的调整原则,大规模流行病学调查揭示夏季血压真实一面,Journal of Hypertension 2012, 30:13921398,Summer does not always mean lower: seasonality of 24h,
2、 daytime, and night-time blood pressure,一项基于人群的大型研究，分析动态血压随季节变化特点及影响因素入组意大利马尔凯地区安科纳小镇高血压中心2002年9月-2011年1月记录了ABPM的1395例患者分析患者在最热的2个月份(7、8月)和最冷的2个月份(1、2月)24h血压、日间血压、夜间血压及脉压的变化,夏季日间平均血压比冬季低2mmHg左右,Journal of Hypertension 2012, 30:13921398,-2.4mmHg,-2.2mmHg,冬季 夏季,冬季 夏季,日间 SBP,日间 DBP,P=0.001,P0.001,研究发现，
3、夏季日间血压虽然较冬季级降低(日间SBP下降2.4mmHg，p=0.001；日间DBP2.2mmHg，p0.001)，但夜间SBP和脉压均显著高于冬季。,血压值(mmHg),血压值(mmHg),然而，不论年龄，夜间收缩压：夏季更高,+2mmHg,+3.3mmHg,夜间 SBP,P=0.036,P=0.042,Journal of Hypertension 2012, 30:13921398,一项基于人群的大型研究，分析动态血压随季节变化特点及影响因素入组意大利马尔凯地区安科纳小镇高血压中心2002年9月-2011年1月记录了ABPM的1395例患者分析患者在最热的2个月份(7、8月)和最冷的2
4、个月份(1、2月)24h血压、日间血压、夜间血压及脉压的变化,血压值(mmHg),夜间血压&脉压： 夏季更高,冬季 夏季,夜间 SBP,冬季 夏季,夜间 DBP,冬季 夏季,夜间 PP,Journal of Hypertension 2012, 30:13921398,一项基于人群的大型研究，分析动态血压随季节变化特点及影响因素入组意大利马尔凯地区安科纳小镇高血压中心2002年9月-2011年1月记录了ABPM的1395例患者分析患者在最热的2个月份(7、8月)和最冷的2个月份(1、2月)24h血压、日间血压、夜间血压及脉压的变化,血压值(mmHg),血压值(mmHg),血压值(mmHg),夜
5、间高血压,非杓型高血压单纯夜间高血压：夏季更多,Journal of Hypertension 2012, 30:13921398,一项基于人群的大型研究，分析动态血压随季节变化特点及影响因素入组意大利马尔凯地区安科纳小镇高血压中心2002年9月-2011年1月记录了ABPM的1395例患者分析患者在最热的2个月份(7、8月)和最冷的2个月份(1、2月)24h血压、日间血压、夜间血压及脉压的变化,P140/90 mm Hg，年龄 50岁)，平均随访 41个月，并评估随后的心血管事件和死亡发生率,夜间SBP升高10mmHg，发生卒中的HR,伴CKD,不伴CKD,非杓型血压增高显著增加卒中风险2,
6、卒中事件发生率(%),非杓型血压,杓型血压,P=0.039,夜间SBP升高10mmHg，卒中风险增加20%1,中国人群调查显示，夏季缺血性卒中高发,贺放清, 等.南华大学学报. 2005. 33(1):71-73.,一项研究， 纳入3679例在1996年1月2001年6月间急诊留观和住院的出血性和缺血性脑卒中患者，旨在研究两型脑卒中发生与季节时间的相关规律性。发病季节按春(35月) 、夏(68月) 、秋(911月) 、冬(122月) 分四季,昼夜以每4 小时为1时段分为6 个时段,分别统计各季节及时段的发病人数,缺血性卒中的季节构成比(%),n=2812,*P0.01 vs. 其他季节,夏季并
7、不等于低血压平稳控制夜间血压，降低卒中风险是夏季血压管理的重点,夏季高血压特点,1,2,夏季日间血压略有下降，但夜间血压显著高于冬季,夏季卒中高发,目 录,CCB在夏季卒中患者降压方案中的优势,夏季高血压特点,夏季高血压治疗方案的调整原则,夏季是否需要调整降压药物，先问“三个问题”,问题一：患者门诊血压和家庭自测血压是否达标？,各国指南的降压目标值推荐(mmHg),家庭血压135/85mmHg；动态血压白天平均值135/85mmHg或24h平均值130/80mmHg可为高血压诊断的阈值1,1.中国医学前沿杂志(电子版)2011年第3卷第5期2.J Hypertens.2014 Jan;32(1
8、):3-15.3. Blood Press。2014 Feb;23(1):3-16.4.Hypertension Research (2014) 37, 256259,2015 ESH公布HAPPEN研究：我国三级医院的医生和患者均高估了血压达标情况,HAPPEN研究：于2014年11月2015年1月从北京、上海、广州的三级医院中随机选取调查医院，从这些医院中随机筛选心脏病医生、肾脏病医生和高血压患者参与调研。共有100名心脏病医生、30名肾脏病医生和400例患者完成了调查,达标率,血压控制的认知情况与实际血压控制率之间的巨大差距，可能导致接受治疗的高血压患者的治疗惰性和较差的血压控制,若血压
9、未达标，应积极争取血压达标,患者门诊血压和家庭自测血压是否达标？,争取血压达标,否,问题二：患者是否已出现血压过低的副作用和不适反应，从而需要调整用药？,医学与哲学年月第卷第期总第期期,若无症状，保持治疗方案不变，监测血压变化,如果患者没有出现血压过低的副作用和不适反应，仅仅是因为担心，自行停药或减量，可能导致血压波动，增大血压变异性，不利于血压的稳定控制和长期管理。,中国社区医师2008 年第22 期(第24 卷总第364 期),患者门诊血压和家庭自测血压是否达标？,患者是否已出现血压过低的副作用和不适反应，从而需要调整用药？,争取血压达标,否,保持治疗方案不变，监测血压变化,否,是,卒中患
10、者血压波动大，尤需关注,FSR研究入组患者基线特征1,n=2566，首次缺血性卒中发作24h内入院的患者,1.Stroke. 2015;46:1832-1839.2.Crit Care Nurs Q 2002;25(2):112,相比一般人群，卒中患者血压波动更大2,n=13，缺血性卒中入院患者24 h动态血压监测,血压(mm Hg),全天时间,SBPDBP,SD=动态血压标准差CV=动态血压变异系数VIM=独立于均值的变异系数,问题三：排除中暑、胃肠炎等疾病情况了吗？,1.中国处方药，第13卷，第4期2.现代职业安全 2012.08 116 总第132期,患者门诊血压和家庭自测血压是否达标？
11、,患者是否已出现血压过低的副作用和不适反应，从而需要调整用药？,患者排除了中暑/肠胃炎等情况吗？,何时，夏季需调整高血压治疗方案？,是,是,争取血压达标,否,保持治疗方案不变，监测血压变化,补充体液，观察血压恢复情况,根据患者目前用药方案，调整用药,是,Q1,Q2,Q3,否,否,在夏季，除非有症状性低血压发生，应避免减少降压药物,不必要的停药或换药，可能导致血压升高，血压波动，危害大,药物在完全充分的饱和浓度下才能较好的发挥其药理学作用及降压作用不必要的停药或换药，容易出现血压升高的反跳，血压控制不稳定血压波动，损害血管和器官，心血管危害以及卒中复发率更高,如果没有出现血压过低带来的不适，不必
12、停药或换药,目 录,CCB在夏季卒中患者降压方案中的优势,夏季高血压特点,夏季高血压治疗方案的调整原则,优势一：CCB是高血压指南和卒中指南力推降压药物,CCB因降低卒中风险受高血压指南和卒中指南力推,中华心血管病杂志. 2011; 39(7):579-616Stroke. 2014 Dec;45(12):3754-832. doi: 10.1161, 2010版中国高血压防治指南：我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢吡啶类CCB为研究用药，并证实以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险, 2014 版AHA/ASA卒中TIA一级预防指南：与利尿剂、受体
13、阻滞剂、ACEI和ARB相比，CCB在降低卒中风险方面显示了略微更强的疗效,亚太心脏联盟声明：,CCB降压效果强于其他类型的降压药物，推荐东亚人群使用CCB以改善控制降低卒中和冠心病危险,Meta分析显示：CCB可显著降低卒中风险,与安慰剂相比,与其他降压药相比,纳入29项RCT研究的Meta分析,Lancet 2003; 362: 152735,相对风险前者风险更小 后者风险更小,相对风险前者风险更小 后者风险更小,优势二：CCB的机制决定其不会过度降压,通道动力学研究显示CCB主要通过稳定通道的失活状态从而对通道发挥抑制作用,CCB的作用机理决定其不会过度降压,CCB阻止异常钙通道钙内流，
14、对正常钙通道无影响,对于基线血压不同的患者硝苯地平控释片降压适度，不会过度降压,130-139 140-149 150-159 160-169 170-179 180,85-89 90-94 95-99 100-104 105-109 110,一项持续12周的国际、多中心、前瞻性观察研究：共入组14344例高血压患者接受硝苯地平控释片(GITS/OROS)治疗。观察硝苯地平控释片的疗效、耐受性及医生/患者满意度，结果显示：硝苯地平控释片平均降压-27.7/-14.1 mm Hg，对于不同基线血压患者降压幅度不同，均适度降压，不会导致过度降压。,硝苯地平控释片对不同基线血压患者SBP和DBP的平
15、均降压幅度,Clin Drug Investig.2011;31(9):631-42.,SBP的变化(mmHg),DBP的变化(mmHg),优势三：CCB类药物硝苯地平控释片平稳控制血压,动态监测结果显示硝苯地平控释片24小时平稳降压,Drugs 1994;48(Suppl 1):23-31.,平均血压(mmHg),时间(h),研究入选126例轻中度高血压患者，随机分配到三个试验组：硝苯地平控释片30mg/d(n=42)，硝苯地平控释片60mg/d(n=42)， 安慰剂(n=42)，治疗4周后，动态监测(间隔15分钟)最后一次服药后24至36小时的血压变化。,T/P：109.3,T/P：98.
16、6,硝苯地平控释片(60mg),基线,最后一次服药后,预期心脑血管事件,硝苯地平控释片治疗组心脑血管事件,心脑血管事件(例数/1000人年),Lancet. 2000 ;356(9227):366-72,INSIGHT研究：硝苯地平控释片长期治疗可降低50心脑血管事件,50,前瞻性、随机、双盲临床试验，纳入6321例伴有心血管风险因素的高血压患者，比较硝苯地平控释片组和利尿剂组CV事件和脑血管事件的发生率、死亡率,小 结,夏季日间血压略有下降，但夜间血压显著高于冬季，平稳控制夜间血压是夏季高血压管理的重点除非有症状性低血压发生，应避免减少降压药物，不要因为担心而提前停药或减药长效二氢吡啶类CCB只抑制过度开放的钙通道，对正常开放的钙通道无影响，不会引起过度降压硝苯地平控释片不影响正常血压，平稳控制24小时血压，包括夜间血压；让患者安度夏日，四季无忧,
