1、无创通气与BiPAP呼吸机的临床应用,美国伟康医疗（中国）有限公司福州康博医用设备有限公司,无创通气概述,无创通气的概念,什么是无创通气（Non-invasive Ventilation，NIV）？除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机械通气无创通气由来已久人工呼吸急救气囊面罩麻醉BiPAP 呼吸机,无创正压通气的概念,无创正压通气（Non-invasive Positive Pressure Ventilation，NIPPV/NPPV）：以鼻罩或面罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡通气目前使用的机械通气基本均是正压通气,无创负压通气的概念,无创负压通气（Non-invasiv
2、e Negative Pressure Ventilation，NINPV）：体外连接能产生负压的装置，以负压来引起胸廓的运动，模拟正常生理的呼吸方式仅少量用于神经肌肉疾病，如脊髓灰质炎,无创通气与有创通气有什么区别？, 有创通气 无创通气建立机械通气 复杂 简单病人界面 人工气道 鼻（面）罩 人工气道并发症： 有 无 出血 感染 气管坏死 喉头水肿 气压伤 可发生 无呼吸肌肉萎缩 可发生 无呼吸机依赖 可发生 无撤机 复杂 简单护理工作量 很大 较小 带机时间 长 短费用 昂贵 经济,无创通气与有创通气有什么区别？,主要区别在于连接方式不同无创通气通过鼻/面罩等非侵入性方式与病人连接有创通气
3、通过气管插管与气管切开的侵入性方式与病人连接实质上有创通气通过气管插管与气管切开使呼吸机通过管路与病人的肺形成相对密闭的回路无创通气由于无法从根本上杜绝漏气，鼻/面罩、管路与病人之间形成的是非密闭的回路,无创通气临床应用范围,病人吸气努力,流速/容量,正常,病理,A,B,C,D,早期介入无创通气,垂危,有创通气上机时机,拔管脱机后,无创通气与有创通气在临床应用方面的关系相互补充而不是相互代替,无创通气用于哪些病人？无创通气的应用指征,临床表现呼吸困难动用辅助呼吸肌肉胸腹矛盾运动,血气表现PH7.35PaCO245mmHg 或SpO290%PaO2 60mmHg,无创通气用于哪些病人？无创通气的
4、适应范围,各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全拔管后序贯治疗或提前拔管拔管失败睡眠呼吸紊乱综合症长期家庭通气,无创通气用于哪些病人？无创通气的适应症,COPD急性加重期和稳定期有创通气提前拔管之序贯治疗有创通气拔管失败急、慢性心功能不全睡眠呼吸暂停综合症低通气ALI - ARDS支气管哮喘急性发作,高龄患者围手术期的通气支持神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭器官移植术后的通气支持宫内窘迫肺间质纤维化胸廓畸形肺减容术后的通气支持矽肺,绝对禁忌症心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷误吸可能性高合并其它器官功能衰竭面部创伤/术后/畸形不合作,相对禁忌症气道分泌物多/排痰障碍严重感染极度紧张严重低氧
5、血症PaO245mmHg严重酸中毒pH90%上机1-2小时后，PaCO2改善,怎样判断病人无创通气做得不好？无创通气的失败指征,肺性脑病加重，病人烦躁不安不能自行清除分泌物没有合适的鼻面罩血液动力学不稳定氧合状况恶化进行性高碳酸血症Respiratory Care 1997; 42: 364-367,什么样的病人可以撤离无创通气？,患者舒适原发病得到控制临床稳定 6小时,1. 逐渐撤机：延长间隔时间，降低氧浓度，降低压力支持PS2. 马上撤机：单纯吸氧,无创通气重新上机,撤机失败的原因：上机时间过短撤机过快对病情预估不足白天疲倦，一般情况相对稳定 夜间通气支持再次出现呼吸衰竭的临床表现：RR
6、30 bpm动用辅助呼吸肌肉胸腹矛盾运动,无创通气对通气模式的选择,BiPAP是什么意思?,双水平气道内正压（Bi-level Positive Airway Pressure，BiPAP）：吸气相正压（Inspiratory Positive Airway Pressure，IPAP）呼气末正压（Expiratory Positive Airway Pressure，EPAP）每一次吸气相提供一个较高水平的正压，即IPAP；每一次呼气相提供一个较低水平正压，即EPAP。,BiPAP有什么临床意义?,IPAP相当于气道峰压PIP帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功EPAP相当于呼
7、气末正压PEEP或CPAP抵消病人的内源性PEEP，防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少CO2重复呼吸BiPAP相当于PSV+PEEP/CPAP,BiPAP呼吸机的通气波形,BiPAP呼吸机如何设定潮气量?决定潮气量的因素：支持压力PS,750 850 1000,BiPAP呼吸机的通气模式,S：自主呼吸模式T：时间控制模式S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式CPAP：持续气道正压通气模式,BiPAP呼吸机的常用参数,IPAP吸气相高压EPAP呼气末正压BPM/RR后备通气频率Ti后备吸气时间Rise Time压力上升时间RAMP压力延迟上升功能Min RAMP Pre
8、最小延迟上升压力RAMP Time压力延迟上升时间,什么是S模式?用于哪些病人?,Spontaneous自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸频率和吸呼比/吸气时间相当于PSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好的病人,什么是T模式?用于哪些病人?,Timed时间控制模式病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相当于PCV-C主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人即BiPAP 呼吸机可以在一定条件下用于有创通气,什么是S/T模式?用于哪些病人?,Spontaneous/Tim
9、ed自主呼吸与时间控制自动切换模式当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式自动切换点：后备通气频率对应的周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，则呼吸机等待6秒，如病人在6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为S工作模式，相反为T模式相当于PSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用于各种病人,什么是CPAP模式?用于哪些病人?,Continueous Positive Airway Pressure持续气道正压通气病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暂
10、停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人,BiPAP呼吸机的临床应用,进行无创通气之前的准备工作1,正确选择有应用无创通气指征的病人尽可能了解病人的具体病情对即将设置的目标参数有大致的估计把握不准的病人尽量剔除上机演示选择神志清楚、配合较好、甚至以低氧血症为主的病人,进行无创通气之前的准备工作2,选择合适的呼吸机：触发和切换灵敏，能漏气补偿： BiPAP系列BiPAP VisionBiPAP SynchronyBiPAP HarmonyBiPAP S/T30, S/T-D30BiPAP Pro/Duet LX,BiPAP呼吸机结构模式图,压力控制阀,气体释放,BiPAP呼吸机如何连接?
11、,BiPAP Vision,唯一能用于ICU的无创通气呼吸机最大持续压力40cmH2O，最大持续流速240LPM，最大漏气补偿60LPM控氧模块，氧浓度精确可调近心端压力监测和调节液晶显示屏幕显示压力、流速和容量波形完善的病人监测数据完善的报警内容免费升级,BiPAP Vision,采用迄今世界最先进的涡轮增压工艺，既减少维修保养，更提高供气性能：最大送气流速240LPM最大送气压力40cmH2O最大漏气补偿60LPM满足复杂病例通气需要满足有创通气的需要,BiPAP Vision,控氧模块连接高压氧气，氧浓度精确可调（21%-100%）在较高送气流速和大量漏气时，氧浓度不受任何影响如未连接高
12、压氧气，可以将低流量氧气直接连在管路上，而氧气浓度设置为21%,BiPAP Vision如何连接氧气？,氧气瓶内氧气压力,输出氧气压力3-4Kg,接Vision氧气管,接氧气瓶口,BiPAP Vision氧气瓶连接方法,BiPAP Vision,近心端压力监测管 压力监测管起什么作用？测量病人端压力，反馈给机器内部的压力传感器，以确保输出压力的精确和稳定 最容易产生报警脱落堵塞：水蒸汽进入：关机后将湿化器管路脱开；降低湿化器温度湿化器加水时冲入：关机或待机时加水，尽量减少漏气消毒后未晾干：用低流量氧气吹干后待用消毒后污垢沉积：换新管,BiPAP Vision,漏气口测试监测任何漏气接头的漏气量
13、提高潮气量和漏气量的监测精度如未经测试，则显示Total Leak，而不是Pt Leak，表示漏气量监测包含漏气口漏气量与病人额外漏气量的和可用Learn Base Flow获知基础流速自动校正，2分钟完成,BiPAP Vision,大屏幕液晶显示提供详细的临床资料 当前使用的通气模式 参数设置及实际监测值 实时压力、流速、容量曲线：如为机控呼吸，则容量曲线上有箭头指示，且呼吸频率值不断闪烁 实时病人监测数据：IPAP、EPAP、CPAP、呼吸频率、呼出潮气量、分钟通气量、气道峰压、吸气时间/总呼吸时间、病人漏气量、病人自主触发比率,报警内容,报警设置及记录：高压、低压、低压延迟、窒息时间、低
14、分钟通气量、高呼吸频率、低呼吸频率、管道脱落、近心端压力监测管脱落黄眼睛亮与红扳手亮是什么问题？黄眼睛亮：为中低级报警，不影响呼吸机正常工作。如：报警电池电压过低；时钟错误；面板按键被长时间按住；报警蜂鸣器断开；鼓风机转速过高等 红扳手亮：呼吸机停止工作。一般为电源连接有问题，需检查电源,BiPAP Vision,操作简单 流速限制功能（FLC或Standby）在取下病人面罩时，呼吸机自动降低流速，处于待机状态湿化器加水时可使用防止水冲入压力管 全模块式设计升级方便，就地进行,其他,可以连接中央监护台吗？ No，但有远程报警口可以连接打印机吗？ No可以连接蓄电池吗？Yes，仅为交流电,BiP
15、AP Vision,功能强大，信息丰富适合ICU、急诊使用适合对无创通气要求较高的科室使用如想作为大型多功能呼吸机使用，则略显简单模式、通气参数、报警参数、空氧混合等,进行无创通气之前的准备工作3,为病人选择最合适的鼻/面罩、头带及其他附件鼻/面罩的选择直接决定无创通气的成功与否进行无创通气前选择最合适病人的鼻/面罩大小、种类、材料进行无创通气时根据情况及时调整鼻/面罩的大小、种类、材料松紧度使用时间,选择最合适病人的鼻/面罩,大小：用量鼻器测量（包装袋或单独配备）鼻罩：鼻梁、两侧鼻翼、上唇上方面罩：鼻梁、两侧鼻翼、下唇下方、嘴微张,选择最合适病人的鼻/面罩,类型：鼻罩：神志清楚、配合好面罩：
16、神志模糊、不配合、易张口呼吸材料：如有皮肤刺激，可先用热肥皂水清洗如仍存在刺激，换用其它材质的鼻/面罩,伟康公司提供以下鼻/面罩,常用鼻/面罩 充气面罩 Inflation Full Face MaskImage 3面罩(S,M)一次性鼻罩 Disposable Vinyl Nasal Mask(P,S,M/S,MW,L,L/N)硅胶鼻罩Contour Nasal Mask (P,S,M/S,MW,L,L/N)硅凝胶鼻罩ComfotClassic Nasal Mask(S,M)ComfortSelect Nasal Mask(S,M,S/W)鼻尖式鼻罩 Simplicity Nasal Mas
17、k(S,M)高级可塑形鼻罩ProfileTM Lite Custom Nasal Mask(S,MS,M)全面罩Total Face Mask,充气面罩,Image 3面罩,快速搭扣,安全翻片阀当呼吸机停止工作时，可让病人直接呼吸大气,可脱卸鼻垫,一次性PVC鼻罩,硅胶鼻罩,ComfortClassicTM,可拆卸凝胶额垫,两档高度选择,360度旋转接口,一体化静音漏气口,双层硅胶鼻垫，增加稳固性和舒适性,压力监测口或接氧口,ComfortSelectTM,双层两点硅胶额垫,多档可调额托，选择最合适的压力支撑点,双层可脱卸硅胶鼻垫,可脱卸快速搭扣,一体化静音漏气口,360度旋转接口,Simpl
18、icityTM,一体化静音漏气口,柔软硅胶鼻垫,延长管,360度旋转接头,固定搭扣,Profile LiteTM,外层柔软鼻垫,内层塑形,内置瓣膜衬于鼻周,柔软凝胶额垫,一体化静音漏气口,Total Face MaskTM,内置漏气口,内置翻片阀，在呼吸机停止工作允许病人直接呼吸大气,压力监测口,快速脱卸带,鼻/面罩的管理,漏气过多口部漏气 面罩、下颌带鼻/面罩型号及头带调整咽部刺激/干燥普通恒温湿化器加温湿化器 用生理盐水做鼻部喷雾,皮肤刺激/损伤调整鼻/面罩大小及松紧度创可贴改用更柔软的鼻/面罩间断使用,其他附件,头带、软帽管道：一次性、多次性漏气接头:一次性漏气接头静音漏气接头 Whis
19、per Swivel II平台漏气阀 PEV 氧气接入口 Oxygen Enrichment Port下颌带快速搭扣滤膜：一次性、多次性细菌过滤器：一次性、多次性湿化器：室温、加温量鼻器,头带、头帽,多次性头带,蓝帽,八角头带,一次性头带,呼吸机管道,多次性灰管,多次性黄管,一次性白管,如使用BiPAP 呼吸机，则需使用以上专用管道Auto-TrakTM机制保证触发灵敏，但柔软管路的抖动容易造成误触发,漏气接头,一次性漏气接头,Whisper Swivel II静音漏气接头,PEV平台漏气阀,下颌带,为张口呼吸病人使用，防止口腔漏气,滤膜,一次性滤膜,多次性滤膜,每次开机前均应检查如病人长期使
20、用呼吸机，则每3-5天即检查一次一次性滤膜完全变色，即需更换多次性滤膜表面覆盖较多灰尘，可用热肥皂水清洗后晾干待用,细菌过滤器,为一次性，表面完全变色，即应更换更换病人即应更换一个也可防止水蒸气进入呼吸机内引起故障,湿化器,H2,HC100,呼吸机及附件消毒,所有呼吸机机壳，均推荐采用75%酒精擦拭所有鼻/面罩，均推荐采用2%戊二醛浸泡30分钟后，清水洗净，晾干待用，可重复使用30次所有管路，均推荐采用2%戊二醛浸泡30分钟后，清水洗净，晾干待用，可重复使用30次所有漏气接头，推荐采用2%戊二醛浸泡30分钟后，清水洗净，晾干待用，可重复使用30次以上附件尚可选1:2000ppm含氯消毒液,用法
21、同上所有湿化器塑料罐，均推荐采用2%戊二醛浸泡30分钟后，清水洗净，晾干待用以上尚可选130度高温或环氧乙烷30分钟消毒,进行无创通气之前的准备工作4-1,正确连接呼吸机,进行无创通气之前的准备工作4-2,设置初始通气参数模式: S/TIPAP: 6cmH2O, EPAP: 4 cmH2OBPM: 8次/分Ti：1.5秒,设置初始报警参数High Pressure高压：40cmH2OLow Pressure低压：10cmH2OLow P Time低压延迟报警：60秒Apnea窒息时间：20秒Low Min Vent低分钟通气量：3LHigh Rate高呼吸频率：35次/分Low Rate低呼吸
22、频率：8次/分Disconnection面罩脱落：On,进行无创通气之前的准备工作4-3,亲自试机，体会呼吸机的工作性能平静正常呼吸快速呼吸呼吸机能否跟上制造窒息呼吸机能否按照后备通气频率提供机控呼吸制造漏气呼吸机送气压力是否稳定纠正漏气,进行无创通气之前的准备工作5-1,充分做好病人的思想工作，以便配合使用用BiPAP 呼吸机进行NPPV治疗的目的解释BiPAP 呼吸机结构，尤其是漏气接口的作用解释BiPAP 呼吸机有自动漏气补偿功能，因此漏气时会出现流速增大的现象，可能造成病人的不适，纠正漏气后就会好转连接呼吸机后只需要病人维持原来正常、平静的呼吸形式，由病人带动并控制呼吸机送气，不要使劲
23、呼吸，不要长时间屏气等呼吸机送气,充分做好病人的思想工作，以便配合使用连接呼吸机后尽量做到经鼻呼吸，尽量保持口腔关闭，否则气体会进入消化道，引起胃胀气，影响治疗效果保持咳痰意识，定时咳痰，有痰一定要咳出必要时（如进食、说话、下床活动等）可摘下鼻/面罩，其他时间按照医嘱连续使用保持一定的饮水量（每天500ml以上），以便保持气道湿润，痰不干结如插有胃管，取鼻/面罩时注意不要将胃管拔出,进行无创通气之前的准备工作5-2,充分做好家属的思想工作，以便配合使用观察病人的NPPV治疗效果，如呼吸频率、神志意识等，熟悉后还可观察呼吸机工作状态，如有异常情况立即汇报至少每2小时翻身、拍背、导痰至少每2小时饮
24、水准备高蛋白、高热量饮食，帮助病人早期从呼吸肌肉疲劳中恢复随着病情的好转，可适当增加病人的活动量,连接病人开始无创通气,根据病情调整通气参数：IPAP设置为多少？每隔5-10分钟上调1-2cmH2O，以潮气量足够，病人舒适为准；EPAP上调时，IPAP随即上调；IPAP一般12-20cmH2OEPAP设置为多少？每隔5-10分钟上调1-2cmH2O，以氧饱和度90%以上，病人不觉呼气困难为准；EPAP一般4-8cmH2O；ARDS可达15cmH2OBPM如何工作？设置为多少？S/T模式的自动切换点就根据BPM后备通气频率对应的周期,如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，则呼吸机
25、等待6秒，如病人在6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为S工作模式，相反为T模式一般8-12次/分，低于病人呼吸频率4-6次/分Ti起什么作用？设置为多少？设置T模式机控呼吸的吸气时间，实际为调节吸呼比计算后备呼吸周期，按1:1.5-21的吸呼比调节Rise Time、RAMP：以病人舒适为准氧浓度：低流量氧3LPM起，高压氧25-30%起，不能超过50-60%，以防氧中毒,呼吸困难症状加重同步不良低氧血症改善不明显CO2潴留改善不明显,BiPAP呼吸机临床使用中的常见问题,病人幽闭症控制紧张情绪,病人教育参看呼吸机连接前准备工作解释无创通气的概念、其他选择余地以及各种面罩配件的选择等适应过程在使用头
26、带之前，临床医生或病人可用手扶着鼻/面罩进行适应性通气。这样可以使病人感到舒适，并可以增加病人对治疗的信心灵活使用如果必要，可以允许病人在短时间内摘下面罩，进行一些放松活动,呼吸困难症状加重,原因：精神紧张、鼻/面罩恐惧过度用力呼吸过早屏气EPAP盲目过高，影响血流动力学支持压力不足可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸其它非医学因素（经济）,解决方法：加强病人辅导和训练调整合适的EPAP调整合适的PS仔细查体排除禁忌症,同步不良,原因： 精神紧张漏气过大管道积水过多机器故障,解决方法：加强病人的辅导和训练调整鼻/面罩的佩带、加用下颌带、减少漏气口的开放、检查管道是否漏气及时清除管道积水、调
27、整合适的湿化温度维修,低氧血症改善不明显,原因：EPAP太高或太低氧源有问题吸入氧浓度太低分泌物过多、排出不畅漏气量过大治疗时间不足其它措施？,解决方法：适当调整EPAP水平，增大FRC。注意同时提高IPAP检查氧源提高吸入氧流量及时吸痰调整合适的漏气量延长治疗时间调整其它治疗措施,CO2潴留改善不明显,原因：PS不够漏气量不够EPAP不够分泌物过多，排出不畅治疗时间不够合并OSA，夜间EPAP水平未调整其它治疗？,解决方法：增大PS适当增大漏气量打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩IPAP低于15cmH2O时采用PEV阀适当调节EPAP，抵消PEEPi，减少重复呼吸及时吸痰延长治疗时间调整夜间EPAP 水平调整其它治疗,谢 谢 ！,
