反流性肾病的定义.doc

1、反流性肾病反流性肾病是指某种原因引起的膀胱输尿管返流和肾内返流，导致肾脏疤痕形成，最后可以发展为终末期肾脏病而致尿毒症。 本病好发于婴幼儿及儿童，成人岁以下亦可患本病，成人中以女性好发，尤其是妊娠妇女。疾 病 名 称反 流 性 肾 病 （ 肾 内 科 ）疾 病 概 述反 流 性 肾 病 ， 发 病 最 多 的 是 婴 儿 及 儿 童 ， 随 着 科 技 越 来 越 发 达 ， 现 在 医 治此 病 完 全 不 是 问 题 ， 但 是 大 家 也 不 要 掉 以 轻 心 。 其 治 疗 有 内 科 治 疗 及 外 科 治 疗 ， 内 科 采 用 综 合 的 对 症 治 疗 措 施 ， 以 延 缓

2、尿 毒 症 的 到 来 。 一 旦 发 生 尿 毒 症 则 应 进 行 血 液 净 化 治 疗 ， 还 可 以 进 行 肾 移 植 。疾 病 病 因反 流 性 肾 病 的 病 因 是 膀 胱 输 尿 管 反 流 膀 胱 输 尿 管 反 流 是 尿 液 通 过 不 健 全 的 膀胱 输 尿 管 连 接 处 的 反 流 生 理 情 况 下 ， 输 尿 管 最 后 一 段 的 活 瓣 机 制 的 解 剖 功 能完 整 性 能 防 止 这 种 反 流 这 一 活 瓣 机 制 包 括 ： 输 尿 管 斜 行 穿 过 膀 胱 壁 ； 输 尿 管壁 特 殊 的 肌 组 织 ； 输 尿 管 口 黏 膜 瓣 。

3、 前 述 活 瓣 机 制 解 剖 功 能 完 整 性 的 改 变 将导 致 原 发 或 继 发 性 VUR。 1.原 发 性 膀 胱 输 尿 管 反 流 原 发 性 VUR 临 床 最 常 见 多 见 于 小 儿 ， 为 膀 胱黏 膜 下 输 尿 管 段 的 先 天 性 异 常 如 先 天 性 膀 胱 黏 膜 下 输 尿 管 过 短 ， 膀 胱 三 角 肌组 织 发 育 不 良 等 ， 随 着 小 儿 成 长 膀 胱 基 部 发 育 完 善 ， 反 流 多 数 会 消 失 。 目 前 普 遍 认 为 原 发 反 流 大 多 是 由 于 膀 胱 黏 膜 下 部 分 输 尿 管 长 度 直 径 、

4、 肌组 织 或 神 经 支 配 的 先 天 性 缺 陷 ， 由 于 输 尿 管 口 异 位 造 成 黏 膜 下 部 分 输 尿 管 过短 可 能 是 非 常 重 要 的 。 当 膀 胱 充 盈 时 ， 黏 膜 下 部 分 输 尿 管 可 能 进 一 步 缩 短 而出 现 反 流 ， 这 与 反 流 只 发 生 在 膀 胱 充 盈 时 或 排 尿 过 程 中 的 观 察 结 果 是 一 致 的 原 发 性 VUR 明 显 地 具 有 在 青 春 发 育 期 前 自 愈 的 倾 向 ， 不 伴 输 尿 管 扩 张 的轻 度 反 流 （ 级 ） 患 者 有 近 75% 85%反 流 停 止 ， 中

5、度 反 流 的 患 者 有 66%反流 消 失 ， 伴 有 输 尿 管 扩 张 的 较 严 重 反 流 （ 级 ） 患 者 有 近 25% 30%反流 停 止 。 Woodard 认 为 其 机 制 是 壁 内 段 输 尿 管 随 年 龄 增 长 而 延 长 。 Heale的 研 究 表 明 98%的 轻 度 和 中 度 反 流 的 婴 儿 三 年 内 正 常 ， 25%的 大 量 反 流 婴 儿在 较 长 时 期 内 保 持 正 常 。 Robert 的 报 道 证 实 原 发 高 度 反 流 的 持 续 时 间 比 中度 反 流 长 。 VUR 的 家 庭 集 中 倾 向 为 8% 32%

6、。 与 散 发 病 例 比 较 家 族 性 病 例 反 流 更 严重 且 更 多 为 双 侧 性 。 对 43 例 希 腊 VUR 患 儿 进 行 人 类 白 细 胞 抗 原 （ HLA） 检查 的 结 果 是 ， 携 带 HLA Aw19+29 的 儿 童 本 病 发 病 率 较 高 研 究 表 明 在 1/20 的 反 流 患 者 ， 反 流 与 尿 路 梗 阻 有 关 。 在 轻 微 反 流 病 例 ，同 时 存 在 的 梗 阻 容 易 被 诊 断 出 ； 在 有 输 尿 管 扩 张 和 （ 或 ） 扭 曲 的 病 例 ， 与 输尿 管 扩 张 不 成 比 例 的 肾 盂 扩 张 提 示

7、 可 能 有 梗 阻 。 有 报 道 147 例 VUR 患 者 中17 例 （ 14%） 同 时 存 在 输 尿 管 肾 盂 连 接 处 梗 阻 ， 有 学 者 建 议 对 考 虑 有 输 尿 管肾 盂 连 接 处 梗 阻 的 患 儿 常 规 行 排 泄 性 膀 胱 尿 路 造 影 检 查 Bisset 研 究 了 尿 路 重 复 畸 形 患 者 的 VUR 发 病 率 ， 结 果 69%的 完 全 尿 路重 复 畸 形 患 者 和 22%的 部 分 尿 路 重 复 畸 形 患 者 可 见 VUR。 2.继 发 性 膀 胱 输 尿 管 反 流 继 发 性 VUR 可 继 发 于 多 种 原

8、因 所 致 的 膀 胱 颈或 尿 道 梗 阻 （ 膀 胱 高 压 ） ， 神 经 性 膀 胱 （ 膀 胱 肌 无 力 ） 膀 胱 结 核 及 膀 胱 手 术后 （ 引 起 输 尿 管 的 损 伤 ） 等 。 常 见 继 发 本 病 的 有 以 下 情 况 ， （ 1） 输 尿 管 憩 室 ： 一 些 研 究 指 出 膀 胱 不 稳 定 收 缩 和 高 压 排 尿 以 及 输 尿管 局 部 先 天 性 薄 弱 造 成 的 输 尿 管 憩 室 形 成 在 VUR 发 生 中 具 有 重 要 作 用 。 （ 2） 非 神 经 性 神 经 源 性 膀 胱 综 合 征 （ nonneurotic neu

9、rogenic bladder syndrome） ： 这 是 一 种 在 临 床 和 放 射 学 上 表 现 为 膀 胱 括 约 肌 不 协 调的 精 神 和 行 为 紊 乱 症 状 ， 和 一 种 见 于 儿 童 的 、 无 解 剖 和 神 经 异 常 的 膀 胱 功 能性 梗 阻 。 这 种 综 合 征 常 表 现 为 尿 床 排 尿 不 连 续 、 排 尿 特 征 性 姿 势 、 反 复 下 尿路 感 染 和 膀 胱 形 态 学 改 变 ， 尿 动 力 学 检 查 显 示 膀 胱 反 射 亢 进 、 逼 尿 肌 与 括 约肌 协 同 困 难 。 这 种 病 理 机 制 与 引 起 所

10、谓 “原 发 性 ”膀 胱 输 尿 管 反 流 并 使 之持 续 存 在 有 关 。 多 数 病 例 在 神 经 系 统 发 育 成 熟 后 ， 逼 尿 肌 高 活 性 状 态 随 之 消失 。 （ 3） 下 尿 路 功 能 异 常 ： 有 两 种 类 型 尿 动 力 学 特 征 相 反 的 反 流 功 能 异 常 ，无 神 经 异 常 或 肉 眼 解 剖 异 常 。 第 1 种 类 型 存 在 反 流 但 膀 胱 具 有 有 力 的 排 尿 收缩 稳 定 性 ， 反 流 常 出 现 在 单 侧 ， 少 见 反 流 性 肾 病 或 上 尿 路 异 常 。 第 2 种 类型 常 见 排 尿 过

11、程 中 膀 胱 收 缩 乏 力 和 尿 道 关 闭 机 制 功 能 过 强 反 流 常 出 现 于 双 侧 ，反 流 性 肾 病 或 上 尿 路 异 常 相 当 常 见 。 （ 4） 便 秘 ： 便 秘 引 起 直 肠 扩 张 直 肠 扩 张 造 成 会 阴 逼 尿 肌 不 协 调 、 三 角区 扭 曲 、 输 尿 管 瓣 膜 功 能 异 常 ， 可 引 起 尿 路 感 染 、 遗 尿 和 VUR。 （ 5） 累 及 膀 胱 输 尿 管 连 接 部 位 的 炎 性 疾 病 ： 继 发 性 VUR 也 发 生 于 累 及膀 胱 输 尿 管 连 接 部 位 的 炎 性 疾 病 ， 如 结 核 和

12、吸 虫 病 等 如 果 膀 胱 炎 症 不 损 害 输尿 管 黏 膜 下 段 ， 一 般 不 引 起 VUR。 （ 6） 膀 胱 颈 病 变 ： 膀 胱 颈 梗 阻 、 对 膀 胱 行 放 射 治 疗 以 及 其 他 先 天 异 常可 能 引 起 VUR。 （ 7） 新 生 物 。 （ 8） 尿 路 内 管 道 的 拔 出 ： 有 报 道 2 例 患 者 在 输 尿 管 镜 检 查 后 发 生 VUR （ 9） 尿 道 后 瓣 膜 ： 有 尿 道 后 瓣 膜 的 患 儿 ， 近 半 数 有 严 重 的 膀 胱 -肾 反流 全 部 病 例 中 的 53%肾 功 能 减 退 ， 双 侧 VUR 发

13、 生 率 为 25%。 （ 10） 先 天 性 或 获 得 性 神 经 疾 病 ： 与 先 天 性 或 获 得 性 神 经 疾 病 有 关 的VUR 发 生 率 较 高 。 在 脑 脊 膜 膨 出 患 儿 ， 反 流 发 生 率 随 年 龄 增 加 而 增 高 生 后1 个 月 为 28%， 5 岁 时 为 45%。 在 脊 髓 发 育 不 良 病 例 ， VUR 发 生 率 为36% 52%。 脊 髓 损 伤 8 年 以 上 随 访 报 道 显 示 10%的 病 例 有 VUR 的 放 射 学 表现 ， 反 流 发 现 于 损 伤 后 4 24 个 月 在 星 形 胶 质 细 胞 变 性 的

14、 阿 尔 茨 海 默（ Alzheimer） 病 ， 伴 随 神 经 性 肠 （ neurogenic bowel） 和 神 经 病 变 性 膀 胱（ neuropathic bladder） ， 可 有 多 种 反 流 同 时 存 在 ， 包 括 颊 唾 液 反 流 、 胃食 管 反 流 、 膀 胱 输 尿 管 反 流 尿 道 前 列 腺 反 流 和 尿 道 膀 胱 反 流 。 （ 11） 膀 胱 炎 ： 有 报 道 在 环 磷 酰 胺 引 起 的 膀 胱 炎 患 者 可 发 生 VUR， 占39%且 17%有 肾 积 水 ， 13%的 患 者 膀 胱 纤 维 化 收 缩 。 （ 12） 肾

15、 移 植 ： 有 报 道 术 后 3 天 29%的 移 植 肾 有 肾 盂 -肾 反 流 ， 发 生 反流 的 移 植 肾 中 近 半 数 移 植 失 败 ， 而 在 无 反 流 的 移 植 肾 中 移 植 失 败 者 只 有 16%，与 反 流 有 关 的 移 植 肾 衰 竭 进 展 缓 慢 ， 与 增 加 的 蛋 白 尿 、 镜 下 血 尿 、 高 血 压 和系 膜 毛 细 血 管 肾 病 有 关 。 3.膀 胱 输 尿 管 反 流 分 级 目 前 ， 被 广 泛 接 受 的 仍 是 国 际 儿 童 膀 胱 输 尿 管反 流 研 究 组 提 出 的 反 流 程 度 分 级 标 准 ： 级

16、： 仅 累 及 输 尿 管 。 级 ： 累 及 输 尿 管 和 肾 盂 ， 肾 盏 无 扩 张 肾 盏 穹 窿 正 常 。 级 ： 输 尿 管 轻 、 中 度 扩 张 和 （ 或 ） 弯 曲 ， 肾 盂 轻 中 度 扩 张 ， 穹 窿 无 或仅 轻 微 变 钝 。 级 ： 输 尿 管 中 度 扩 张 和 （ 或 ） 弯 曲 ， 肾 盂 、 肾 盏 中 度 扩 张 ， 穹 窿 锐 角消 失 但 大 多 数 肾 盏 乳 头 外 形 存 在 。 级 ： 输 尿 管 、 肾 盂 、 肾 盏 严 重 扩 张 和 弯 曲 ， 大 多 数 肾 盏 乳 头 外 形 消 失 。流 行 病 学反 流 性 肾 病

17、(RN)是 由 于 膀 胱 -输 尿 管 反 流 (VUR)引 起 的 肾 实 质 性 疾 病 也是 儿 童 时 期 肾 功 能 衰 竭 最 重 要 的 原 因 之 一 ， 据 文 献 报 道 ， 在 表 现 为 健 康 的 儿童 中 0.4% 1.8%存 在 反 流 ， Messi 报 道 在 Trieste 地 区 ， 0 14 岁 儿 童VUR 发 病 率 为 0.25%， 学 龄 儿 童 中 ， 发 病 率 约 0.3% 1893 年 Pozzi 第 一 次 描 述 了 人 类 的 膀 胱 -输 尿 管 反 流 (VUR)， 现 在 认 识到 VUR 成 人 也 相 当 常 见 ， 在

18、 泌 尿 科 常 规 检 查 中 ， 170 名 可 诊 断 1 例 。 在 50岁 以 下 终 末 期 肾 功 能 衰 竭 患 者 中 本 病 超 过 15%， 多 数 年 龄 在 35 岁 以 下 ； 男女 比 例 为 1 4， UTI 发 病 率 为 1.38%， 其 中 女 性 儿 童 发 病 率 高 达 2.36%， 男性 儿 童 仅 为 0.46%。 RN 也 是 慢 性 间 质 性 肾 炎 的 常 见 原 因 ， 约 占 慢 性 肾 衰 病 因 的 10%。临 床 表 现1.尿 路 感 染 ： 尿 频 、 尿 急 、 尿 痛 和 发 热 ， 严 重 时 表 现 为 典 型 的 急

19、 性 肾 盂肾 炎 ； 2.高 血 压 ： 是 后 期 常 见 的 并 发 症 ， 也 是 儿 童 恶 性 高 血 压 的 最 常 见 病 因 ； 3.蛋 白 尿 ： 多 见 于 男 性 患 者 ， 虽 然 不 严 重 ， 但 提 示 已 发 展 到 肾 内 返 流 ； 4.终 末 期 肾 衰 ： 返 流 性 肾 病 是 幼 儿 终 末 期 肾 衰 的 主 要 原 因 之 一 ， 妊 娠 高血 压 综 合 征 可 以 返 流 性 肾 病 为 首 发 症 状 ， 返 流 性 肾 脏 病 患 者 妊 娠 后 可 致 肾 功能 迅 速 恶 化 。 5.其 他 ： 如 多 尿 、 夜 尿 、 遗 尿

20、、 发 热 、 腹 痛 、 腰 痛 、 尿 路 结 石 、 血 尿 等 ，原 发 性 膀 胱 输 尿 管 返 流 有 家 族 性 倾 向 。诊 断 依 据1.反 复 发 作 的 尿 路 感 染 患 者 有 蛋 白 尿 、 高 血 压 。 2.X 线 排 尿 期 膀 胱 尿 路 造 影 检 查 发 现 有 输 尿 管 返 流 、 扩 张 或 /及 肾 盂 、肾 盏 扩 张 。 3.同 位 素 锝 99 扫 描 发 现 肾 脏 萎 缩 和 疤 痕 形 成 。 4.膀 胱 镜 检 查 发 现 输 尿 管 开 口 异 形 ， 特 别 是 高 尔 夫 球 洞 样 开 口 。 5.儿 童 患 者 采 用

21、彩 色 多 普 勒 检 查 输 尿 管 开 口 位 置 发 现 异 常 。治 疗治 疗 原 则 ： 1.制 止 尿 液 返 流 ； 2.控 制 尿 路 感 染 及 控 制 高 血 压 ； 3.手术 纠 正 膀 胱 输 尿 管 返 流 ； 4.延 缓 尿 毒 症 到 来 ； 5.血 液 净 化 ； 6.肾 移 植 。用 药 原 则 ： 1.患 者 出 现 急 性 感 染 时 可 按 急 性 尿 道 感 染 处 理 ， 如 氟 哌 酸 、氧 哌 嗪 青 霉 素 、 氨 卞 ?青 霉 素 等 选 一 种 。 若 效 果 尚 不 理 想 可 选 用 新 特 药 物 中的 抗 菌 药 。 降 压 药 同

22、 样 先 用 A 项 ， 无 效 再 选 C 项 。 2.内 科 治 疗 效 果 欠 佳 ，可 考 虑 外 科 手 术 ， 纠 正 膀 胱 输 尿 管 返 流 ， 其 指 征 是 ： (1)反 复 发 作 感 染 ， 不易 为 抗 生 素 所 控 制 ； (2)一 侧 严 重 的 膀 胱 输 尿 管 返 流 ； (3)可 以 纠 正 的 先 天性 异 常 或 梗 阻 ； (4)部 分 或 一 侧 肾 切 除 有 时 可 使 返 流 性 肾 脏 病 和 高 血 压 得 到控 制 。 疗 效 评 价 ： 1.治 愈 ： 症 状 （ 蛋 白 尿 、 高 血 压 、 尿 感 ） 消 失 ， 尿 检 查

23、 正 常 ，肾 功 能 正 常 ； 2.好 转 ： 症 状 大 为 减 轻 ， 血 压 基 本 正 常 ， 且 稳 定 ， 尿 蛋 白-+， 肾 功 能 损 害 轻 而 稳 定 ； 3.未 愈 ： 症 状 未 好 转 ， 肾 功 能 进 行 性 衰 竭 。 影 响 治 疗 的 因 素 ： 1 绝 大 多 数 返 流 (主 要 是 轻 度 返 流 )自 消 率 高 ， 度 为 83%， 度60%， 度 46%， 度 9%。 许 多 学 者 认 为 没 有 感 染 的 返 流 不 形 成 肾 疤 痕 。 输 尿 管 膀 胱 再 吻 合 术 的 成 功 率 ， 如 输 尿 管 的 直 径 和 膀 胱

24、 是 正 常 的 可 高达 95% 98%， 输 尿 管 严 重 扩 张 时 则 降 为 54%， 输 尿 管 和 膀 胱 均 不 正 常 时 则降 为 40%。 返 流 和 年 龄 性 别 亦 有 关 系 ， 如 返 流 持 续 到 少 年 或 成 年 就 难 以 自 消 ， 在成 年 男 性 可 能 无 并 发 症 ， 在 成 年 女 性 尤 以 妊 娠 期 可 有 显 著 症 状 。 根 据 上 述 条件 决 定 保 守 抑 或 手 术 治 疗 。 预 防 常 识反 流 性 肾 病 ， 因 无 特 效 治 疗 ， 因 此 一 旦 怀 疑 本 病 应 到 条 件 好 的 医 院 利 用现 代 化 设 备 争 取 早 确 诊 ， 及 早 治 疗 ， 控 制 感 染 及 高 血 压 、 蛋 白 尿 ， 当 进 入 肾功 能 不 全 时 应 优 质 低 蛋 白 饮 食 延 缓 终 末 期 肾 衰 到 来 。 内 科 药 物 治 疗 效 果 不 理想 ， 应 及 早 请 外 科 会 诊 争 取 手 术 纠 正 膀 胱 输 尿 管 返 流 。 终 末 期 肾 衰 后 应 采 用血 液 净 化 治 疗 ， 有 条 件 者 争 取 做 肾 移 植 。