1、(一). 热病金丹石膏是治疗外感热病极重要的一味药，自张仲景创立白虎汤、麻杏石甘汤、大青龙汤诸方之后，千百年来，用之对证，如响斯应。仲景之后，善用石膏者，代不乏人。如明之缪仲淳，清之顾松园、吴鞠通、余师愚，近人张锡纯、郭可明等。顾氏曾治医人汪缵功，伤寒发呃、肢厥，顾断为热深厥深，毅然投以大剂白虎汤，石膏每剂用至三两，数日内终于使患者转危为安。郭氏在上世纪五十年代中期，用白虎汤治疗乙脑，使病死率降低至 5%以下，皆其例也。由于石膏在热病治疗中的显著疗效，所以被誉之为“热病金丹” 。浅学如我，在四十多年的医疗生涯中，也常用石膏。其中，有经验，也有教训。本文仅就热病用石膏这个话题，与同道交流。(二)
2、. 石膏的性味神农本草经说石膏“(味) 辛，(性) 微寒” ；缪仲淳本草经疏 、李时珍本草纲目直到张锡纯衷中参西录 ，都说石膏味辛，并由“味辛”而推论出石膏“凉而能散” 、有“透表解肌之力” 、 “具发表之性” 。吴鞠通更称白虎汤为“辛凉重剂” 。我年轻时读过的一部本草书，还说石膏是一丝一丝的连在一起，如像人的肌肉，所以它能解肌透表云云。实际上，石膏并无一点儿辛味，这只消煮点石膏来喝喝就知道了。我觉得医学启源说它“味淡，性寒”倒是实事求是的。说石膏味“辛” ，是为石膏有“达热出表”的功用编造理论根据。的确，伤寒也好，温病也好，当用石膏时，用后往往可收汗出热解之效。但这个热，是里热，石膏是没有辛
3、散解肌的作用的，外感疾病初起，其病在表，如无里热，是不能用石膏的。石膏虽说不像大黄、黄芩、黄连那样苦寒沉降，但如果病在表，不从表解，一见发热，就投以用石膏，也会造成凉遏而冰伏其邪。仲景说：“伤寒，脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。 ”(伤寒论170 条)，就是这个道理。(三). 仲景热病方中石膏的配伍1. 石膏配麻黄：麻杏石甘汤即其范例。麻黄、石膏两味药为方中主药，麻石相配，其治在肺，而不在胃。麻黄在此方中的作用，不在发汗，而在宣肺平喘，石膏则用以清肺经之热，降肺气之逆。辅药杏仁，既能助麻黄宣肺，其性通利，又能助石膏肃肺，于是而共收宣肃并治之功。越婢汤亦麻黄与石膏同用，粗看与麻杏石甘汤相
4、差无几，不过是麻杏石甘汤去杏仁加姜枣而已，仔细比较，越婢汤麻黄用 6 两，约合今 12 克，石膏用半斤 (约合今 50 克) ，故用于风水恶风、发热、全身浮肿，旨在发越水气；麻杏石甘汤麻黄之量仅为越婢汤的三分之二，目的就在宣肺泄热了。2. 石膏配麻桂：首见于大青龙汤。麻黄与石膏相配之理已为上述。此方更有桂枝的介入，则因风寒束表，所以麻、桂并用，且麻黄的用量较麻黄汤增加了一倍，故解表发汗之力增强。 “烦躁” ，是里热为外寒所束，不得发越，故用石膏。如此，则外寒可散、里热可透，一汗而表里两解。麻桂并用，麻黄量大，既是为表实证重而设，但寒凉的石膏会不会阻碍麻黄桂枝解表之力？我想仲景在这一点上有所考虑
5、，所以多用麻黄，而石膏的用量相对于白虎纯是里热者也打了点折扣，而生姜大枣，过去注家泛泛而言是调和营卫，实际上我看是为了减弱石膏之寒凉，使不致遏表。对石膏且如此，遑论大苦大寒了。小青龙汤之用石膏，也在于清泄里热。张锡纯说，在北方干燥之地，无论有无烦躁，都宜加石膏，则因为石膏可减桂麻辛的燥热，此中道理，殊堪玩味，以见前人的匠心。3. 石膏配知母：即白虎汤法，知母苦寒泻火，得石膏之力，能大清气分及阳明经而见身热汗出、烦躁者。石膏配麻黄，则专清肺热，石膏配知母，则偏重在胃经了。外感风寒，化热入里，外感温邪，或伏邪其热自里发外，而见汗出热炽，脉洪大滑数者，投白虎汤即效。不知道从什么时候起，白虎汤被总结为
6、“四大” ，即“身大热、汗大出、口大渴、脉洪大。 ”老师这么教我们，我们又这样教学生。及至到北京读书后，才渐有所悟：“身大热固伤寒阳明经证、温病气分病之证；口大渴，而非一般的渴，则其阴已伤；汗大出，阴必伤；脉之洪大，虽貌似有余，来盛去衰，却已透露不足的信息来了。因此“四大”毕现，应该是白虎加人参汤证。诚如张锡纯说，石膏知母与人参甘草同用，可救焚复阴于顷刻之间，此仲景配伍之绝妙处。4. 石膏配半夏：见于竹叶石膏汤。石膏得半夏之辛滑，则不仅能清热泻火，而且能降逆坠痰。5. 石膏配桂枝见于金匮要略.疟病篇白虎加桂枝汤。主治壮热烦渴头痛时呕而骨节疼烦。后世多用此方治疗热痹，关节烦热肿痛、发热、汗出、舌
7、红、脉洪数者。6. 石膏配竹叶见于竹叶石膏汤，为邪热未清，气阴已伤者立法，取竹叶清心除烦之长，协助石膏清泻余热。竹叶石膏汤原书载“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐。 ”释者皆以热病后余热未尽，气阴两伤作释，此固原书之义说也，但热病中期，高热不退，汗出、面赤、烦躁、神昏、舌绛、脉滑数，持续发热而邪热仍盛，气阴又伤者，此方亦颇对证：人参、麦冬、炙甘草、粳米养阴益气，石膏、竹叶清热泻火，半夏化痰降逆。麦冬配半夏，润燥互补，可收清金润肺，降逆化痰之功；竹叶配石膏，可清可透，大可清气泻热。7. 石膏配甘草、粳米：见于白虎汤，王旭高说“石膏清火，知母滋阴，甘草缓阳明之津气，因石膏质重，知母性滑，恐其急趋于下，
8、另设专法，以米熟汤成，俾辛寒重滑之性，得粳米、甘草，载之于上，成清肃肺胃之功。 ”我认为：甘草、粳米有助于石膏的溶解，煮成米汤之后，石膏微粒在煎煮中混于其间，患者直接吞下了微粒的石膏，从而有效地发挥了石膏的作用，同时也保护了胃气，使之不为石膏的寒凉沉降所伤。张锡纯用山药代粳米，实际意义也差不多。8. 石膏配人参见于白虎加人参汤、竹叶石膏汤。持续高热，必然伤阴耗气，故一面用石膏清热泻火，一面用人参益气救阴。张锡纯说石膏得人参，可使高热后的真阴顿复而余热自消。姜春华老师指出：石膏内服后，其所含的钙素经胃酸作用，部份可变成可溶性钙盐而发挥解热作用，但钙离子抑制心力，所以老人、心功能不全者用石膏宜慎，
9、而白虎加人参可预护心力。(四). 后世热病方石膏的配伍仲景之后，治疗热病的处方中，石膏的配伍亦有值得玩味者。1. 石膏配苍朮：即类证活人书苍朮白虎汤，这张方子的资格比较老了，用于湿温、暑温挟湿，身热胸痞、汗多身重、舌红苔腻者。实际运用的体会，以用于暑湿或湿温，热重于湿为佳。2. 石膏配银花连翘：即新加白虎汤。白虎大清肺胃之热，加入银花、连翘，增强清热解毒之力。中医研究院已故名老中医赵锡武老师就常用白虎汤合银翘散治疗肺炎获效。3. 石膏配生地即玉女煎(石膏、熟地、牛膝、知母、麦冬 )，景岳此方原为肾阴虚胃火牙痛而设，叶天士外感温热篇移用以治温热病“斑出热不解” ，石膏清气，生地凉血，两清气血之燔
10、。但叶氏只说是“如玉女煎法” ，后人不解，删去“如”字，遂变活法为死方。王孟英说用于温热病，地黄宜生，牛膝宜删，实际上就是白虎加地黄汤。4. 石膏配柴葛：为柴葛解肌汤 (柴胡、葛根、黄芩、羌活、白芷、赤芍、桔梗、甘草、姜枣，槌法加石膏)此明代陶节庵之名方。用于太阳表邪未解 (恶寒发热无汗、头痛、身痛 )渐次传入阳明 (鼻干、不眠、烦躁)，疏解而不过于辛温，以免助肌腠之热，清解而不过于寒凉，以免阻碍外邪之表散，深得仲景用大青龙汤的心法，而用药则大大变通，改猛峻之剂，为平实之方。尝用此方治感冒、流感，取效甚捷。槌法，即陶氏“杀车槌”法，我在拙著读书析疑中曾经论及“槌法”的用药乃其不传之秘。所以我用
11、此方时恒加石膏，但量不宜大。5. 石膏配犀角玄参：为化斑汤，亦即白虎汤合犀角、玄参。白虎大清气热，犀、玄凉血解毒透斑，为清气凉血之剂，适用于身热不退、发斑、吐血衄血，谵妄躁扰。6. 石膏配大黄：石膏配大黄、杏仁、蒌皮，见宣白承气汤。用于温热下后，喘促，痰证壅滞，肺气不降，此方石膏、杏、蒌清热，宣肺气之痹，大黄通腑，去肠胃之结。实际是白虎合承气之法。 温病条辨方。7. 石膏配桑叶、菊花：桑菊饮本为身热咳嗽风温轻证而设，如见在卫分不解，已入阳明，而见热盛、烦躁、口渴者，则加石膏。 温病条辨方。8. 石膏配滑石、寒水石：即三石加杏仁、银花、竹叶、金汁、通草。用于湿温蔓延三焦，热盛于湿者。此亦温病条辨
12、方。9. 石膏配麦冬、玉竹、地黄：地黄、地骨皮、天冬、麦冬、瓜蒌根、玉竹、茯苓、知母、竹叶，为千金方 “生地黄汤” 。虽化裁自竹叶石膏汤，但养阴生津，制火撤热，两擅其长，又有别于竹叶石膏汤。(五). 石膏的用量石膏质重，故当用石膏清热者，其用量应该比草木之药大，少则 30 克，多则 60 克，曾见前辈名医，有用石膏三钱 (10 克) 麻桂数分至一钱 (1-3 克)而仍称用大青龙者，用石膏10 克，知母 10 克，而称用的是白虎汤的，真无异于隔靴搔痒，无怪乎张锡纯要大发浩叹：七、八钱石膏仅一大撮耳！看历来医生用石膏，仲景白虎汤每剂用石膏一斤 (东汉一斤合今 5060 克) ，麻杏石甘汤用半斤，大
13、青龙汤用鸡子大一枚；余师愚清瘟败毒饮用 240 克，吴鞠通也用过这样的量；余无言用过 500 克；广东名医黄某，成人每服起码用 90-120 克，较重剂量 180-240 克，小儿起码 30 克，较重则 45-90 克。 北京文史资料曾载：抗战时期，北京某名医给吴佩孚治牙痛，每帖用石膏 120 克。乡前辈蒲辅周先生昔年对我说过：即使药证相符，石膏也不必用过大的量，不要动不动就半斤、一斤的，药罐子有多大？用那么大量怎么煎？姜春华先生也指出：石膏的饱和溶解度应有一定的范围，超过此范围即加大量也无济于事。我是赞同两位前辈的意见的。(六). 石膏入药的剂型石膏入药的剂型，以汤剂为好。特别是像白虎汤这样
14、用甘草粳米的配方，既因甘草、梗米与石膏同煎时，微小颗粒的石膏会混悬于微黏稠的液体中，也就是说，患者会吃下少量石膏，使石膏更好地发挥作用，又可保护到胃，不致为质重而寒凉沉降的石膏所伤。但古人也有许多方用石膏作散剂的，如紫雪丹、防风通圣散中就有石膏，当然用量很少；河间桂苓甘露饮 (实际上是散剂 )也用石膏，他还有一张方子叫双玉散，用石膏、滑石为末吞服，治热痰上涌。张锡纯深知石膏之用，他有用梨子切片沾石膏细末吃来退热的经验。但石膏质重，性凉，有碍消化，平素胃弱的人吃不得。(七). 石膏八证1. 身大热 (温病由卫入气，气分大热，风寒入里化热；中暑，病位在上中焦肺与胃，身大热为石膏的必具药证。)2.
15、不恶寒反恶热 (表已解，里热炽。 )3. 汗出而热不退 (无论伤寒温病，不汗出都是病在表未解，为卫分证、太阳证，应予解表透达外邪。表寒未罢，里热已炽者，用石膏须兼用解表，以表里同治。)4. 口舌干燥、唇焦口渴、渴欲饮冷、口鼻气热 (渴甚或饮不解渴，是阴分为热邪所伤，宜加人参、麦冬。)5. 脉滑数、洪大；舌红绛，苔薄而干焦 (如见脉重按无力或见芤脉重证，必加人参，轻证可加麦冬、玉竹、百合、北沙参。)6. 肢厥，而胸腹抚之如烙 (属热厥阳郁，但要区别于用下法之承气汤证。)7. 烦躁不安，甚则昏迷、谵妄 (由热扰心神所致，同是烦躁不安，须区别于阳气欲脱证。)8. 牙龈肿痛 (龈为阳明所络。 )(八)
16、. 石膏八禁吴鞠通在温病条辨中曾提出“白虎四禁” ，石膏为白虎汤君药，因此白虎汤之禁实际上也就是石膏之禁。兹结合个人临床体会而扩充之。1. 无汗 (热病初起，病邪在表，不得用石膏；而见恶寒发热无汗、头痛身痛、脉浮，虽有身热，亦当从表而汗解，即里有郁热，客寒包火，当用石膏者也须兼用解表。也有胃虚营弱不得汗之虚证，更非石膏证。)2. 口不渴 (无里热，若口中和而不渴，非表证即为里寒。)3. 无烦躁 (肺胃无郁热。 )4. 脉浮 (病在表)、芤迟虚细 (虚寒) 、沉实 (腑实)或结代(多为阴阳两虚)。5. 舌苔白腻、黄腻而厚 (湿寒或湿热。湿热证湿重于热者不可用石膏，盖石膏寒凉，有助湿之弊，前人用白
17、虎加苍朮、三石汤，皆热重于湿者。)6. 食少便溏 (素体脾虚，即使肺胃大热当用石膏者亦须酌减其量，或加健脾助运药，否则大泻。)7. 老人、心力不健者 (此吾师姜春华先生谆谆告诫者。非用石膏不可时，宜加人参、麦冬保护心力。)8. 虚证发热 (阴虚发热、气虚发热，均非石膏可退。)(九). 从病例看石膏的宜忌1. 沈阳史某，女，66 岁。前年寓居北京期间，常来赐教。其中有两次感冒发热，我都用解表清热剂，一、二剂即愈。去岁回沈阳后，罹感冒，时在夏秋之交，用过多种中成药及西药，发热不退，更加胸闷腹胀，不思食饮。自取我过去开的药方，两剂后亦不见效，乃来电话咨询：发热，但体温不高，一般在 37.5左右，下午
18、四、五点钟 38左右，心烦、胸闷、脘痞、恶心、纳呆，舌苔厚腻微黄，舌质红。此湿郁发热也，嘱用三仁汤合栀子豉汤，不尽剂而热退。按：拙拟感冒八味方 (荆芥、防风、竹叶、石膏、柴胡、黄芩、银花、连翘 )，石膏一般用 30 克，对于普通感冒、流感，身痛加羌活；咽痛加牛蒡子、蒲公英；挟湿加滑石、芦根；头痛鼻塞加薄荷辛夷 (后下) ；发热重加葛根，屡用不爽。此例病人过去用过有效，此次却无效，原因即在于此非风寒郁热，而是湿热，法当微苦微辛，通利三焦，分消湿热。可见石膏不是什么热都可以退的，用石膏不能退热，不是石膏的问题，而是用石膏的人的问题了。2. 三十多年前，在家乡治过一些乙型脑炎病人，虽系散发，但差不多
19、每年都有。病人在发病后多送县医院，我曾多次参加会诊，用大剂白虎汤为主，使不少患者转危为安。白某之女，廿余岁，某年夏天在当地诊断为乙脑 (暑温)后立即送县医院。患者高热 (体温42)、神昏、汗出、呕逆、烦躁、渴甚、唇蔽舌干、脉大。我即投以白虎汤加味，石膏用至 120 克，一帖后体温即下降至 38 左右，渴汗均减，我以为炉烟虽熄，灰中有火，嘱再进一帖，不意药后四肢厥冷、胸腹亦欠温，冷汗，体温骤降至 36 以下，脉细如丝、状若不支，呈厥脱之象。仓卒之间，用四逆汤是来不及了，急用红人参 1 支 (约 15 克) ，急火煎汤频服，二小时后才缓过来，调理数日始愈。按：此即乡前辈蒲辅周老先生批评的“始为热中
20、，末为寒中，粗医之用药也。 ”石膏用量太大，用药时未虑及患者系女性，体质素弱，以及壮热已伤气阴，又照搬过去成功病例的经验，险些酿成大祸。3. 郝某，女，63 岁，北京军区小营干休所。2001 年 9 月 23 日。患者因脑瘤在北京某医院神经外科接受手术治疗，手术成功，但手术后高热持续不退，至今已 12 天 (最高温度达 39.5) ，曾用过多种抗生素无效，院方为退烧，让患者睡上冰床，头枕冰袋，热仍不退。刻诊：身灼热、肤干燥、畏寒、无汗、口大渴，需不停地饮凉水，牙痛、喉痛、口疮，舌红、苔少，脉滑数。此复杂病情，乃阳明热炽伤阴在先，复为冰床冰袋凉遏在后，亟治拟泻火养阴，透表散寒，用白虎汤为主方：生
21、石膏 30 克(先煎) 知母 15 克 炙甘草 5 克 粳米 30 克 百合 30 克 玄参 15 克 麦冬 15 克 银花 15 克 连翘 15 克 柴胡 15 克 黄芩 12 克 荆芥 10 克 防风 10 克 薄荷 3克(后下) 西萍参 10 克( 煎汤代茶) 竹叶 6 克 三剂，两天服完，一日四次。二日后覆诊，当晚服药后即有微汗，24 日上午体温已由 38.9下降到 36.6，中午曾一度上升至 38.5，晚上即又恢复正常。表已解，当专意于清里。原方石膏增至 45 克，加大青叶 15 克、升麻 10 克，去荆、防、薄荷。三剂，一日三次。9 月 29 日体温已完全正常。口腔溃疡疼痛。仍用原
22、方，另用人中白、枯矾为散剂外抹。十天后出院。按此案口大渴，身大热，脉滑数，无疑为白虎汤证，但以无汗为异耳。里热须清，凉遏须透，故石膏开始用小剂量，表解后用较大剂量清里，牙痛、喉痛、口疮，为热被冰伏，化为毒热上攻，故复入银翘、柴、芩清热解毒；术后又加高热伤阴，故用玄参、百合、西洋参。辨证用药，尚合理法，故十二日之高热遂得一药而退。4. 刘某，女，11 岁，北京东城区麒麟碑胡同 4 号。1998 年 6 月 7 日因发热咽痛，颈淋巴结肿大，肝脾肿大入某大学儿科医院，入院后确诊为传染性单核细胞增多症。用青霉素、强力宁、肝泰乐、维 C 及中药白虎汤加味，清开灵注射，体温一直未见减退。刻诊：发热 (一日
23、之内低则 38.5，高则 39.2) 无汗、鼻塞、鼻涕黄稠、咽痛、双侧扁桃体肿大、恶心呕吐、不食、不渴、精神痿糜、嗜睡、夜间烦躁不宁、尿黄，舌尖红、苔薄黄腻。证属温毒夹湿夹表，拟清热解毒，兼以透达通利，药用：芩 10 克 栀 10 克 七叶一枝花 15 克 僵蚕 10 克 连翘 10 克 生薏仁 20 克杏仁 20 克 白蔻 3 克 青蒿 10 克 柴胡 10 克 芦根 30 克 滑石 20 克 荆芥 6 克(后下) 薄荷 3 克(后下) 防风 10 克 甘草 3 克 三服，一日一服，水煎四次分服。药后，体温下挫至 37.2，咽痛，有少许鼻血，原方加茅根 15 克、玄参 10 克，去柴胡、白蔻、苡仁、杏仁，寻愈。按此案在会诊前用过白虎汤、清开灵，而发热不退、无汗而热，当从表解，早用凉遏，以至诸多病变纷呈。所以会诊时一面透表 (荆、防、薄、蒿) ，一面清热解毒 (栀、芩、七叶一枝花)、兼以化湿、通利三焦 (三仁及滑石、芦根)，因药证相符，故疗效尚可。录此以见：石膏虽有良好的解热作用，但不是什么热都解，如此温毒夹湿夹表之证，即显然非其所长了。
