1、 1 / 5对1例冠心病心房纤颤患者的药学监护牟燕 1，王清 2，李宏建 1，苏乐群 1（1.山东省千佛山医院药学部，济南 250014；2.山东省千佛山医院心内科，济南 250014）摘要 目的:探讨临床药师在参与临床药学服务中的工作切入点。方法: 参与1 例老年冠心病心房纤颤患者的用药监护。结果: 通过对患者抗凝强度、心室率、血压、血糖等指 标的监测及对患者进行用药教育发挥临床药师的作用。 结论: 对患者进行用药监护是临床药师开展“ 以病人为中心”药学服务工作的切入点。关键词 临床药师；药学监护；冠心病；心房纤颤Pharmaceutical care on 1 patient with C
2、oronary Heart disease complicated with atrial fibrillationMU Yan1, WANG Qing2, LI Hong-jian1, SU Le-qun1,(1.Pharmaceutical Department, Shandong provincial Qianfoshan Hospital, Jinan 250014； 2. Department of Cardiology, Shandong provincial Qianfoshan Hospital, Jinan 250014；)ABSTRACT OBJECTIVE: To dis
3、cuss the entry point for clinical pharmacists to carry out pharmaceutical care. METHODS: The pharmacist participated the process of pharmaceutical care for an old patient with coronary disease and atrial fibrillation. RESULTS: The pharmacist played an important role in monitoring the anticoagulant i
4、ntensity, heart rate, blood pressure, blood sugar, etc, and in providing pharmaceutical education for the patient. CONCLUSION: Pharmaceutical care is the entry point for clinical pharmacists when join in the patient-centered clinical work.KEY WORDS Clinical pharmacist；Pharmaceutical care；Coronary he
5、art disease；Atrial fibrillation我院为卫生部临床药师制试点基地之一。在传统的医疗模式中，医生负责病人的诊治，护士负责病人的护理工作，至于药物的用法，则是完全依靠医生的传统经验来指导病人应用，并没有具备专业药学知识的药师服务于临床。现在，临床药师制度试点的实施给医疗工作带来了新的内容，补充了医疗服务中2 / 5的一项空白。临床药师的介入，带来了用药方面更为专业的知识，如根据药物的吸收、分布、代谢、排泄等药动学及药效学特点来制订给药方案，如何有效预防药物的不良反应，药物之间的体内相互作用和体外的配伍禁忌，抗菌药物的应用等等，不但给临床医生很好的建议，而且在病人的用药监
6、护方面也起到不可或缺的作用。本文通过临床药师对1例老年冠心病房颤患者的药学监护内容，探讨临床药师在参与临床药学服务中的工作切入点。1 病例概况患者，男性，76岁，因“发作性心慌18个月，加重1天” 入院。患者于18个月前因劳累出现心慌，伴胸闷、憋气，无胸痛，去医院就诊，心电图示：快速心房纤颤，给予倍他乐克等治疗后症状缓解，缓解后心电图仍为心房纤颤，诊断为：持续性心房纤颤。平素常规口服倍他乐克控制心率，但劳累或情绪激动后仍有心慌发作，多休息23小时或口服倍他乐克可缓解。患者无晕倒、肢体活动不灵，及一过性头晕、肢体麻木等，无突发腹部疼痛及下肢疼痛等。1天前因劳累，再次发作心慌，休息及口服倍他乐克不
7、缓解，为进一步治疗收入院。既往患者于1990年因急性前间壁心肌梗死、1998年因急性下壁心肌梗死入院治疗。高血压病史13年，最高血压190/115mmHg，规律服用美托洛尔、缬沙坦等药物，血压控制在130/70mmHg；糖尿病病史1年，控制饮食，未采用药物治疗，血糖控制情况不详。父母已故，一兄有“高血压病、冠心病”，儿子有“高血压病”。入院查体：T 35.5 P 75次/分 R 17次/分 Bp 145/80mmHg。老年男性，神志清，查体合作。口唇无紫绀，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大，双侧颈部、锁骨下区未闻及明显的血管杂音。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆突，
8、未触及震颤，心率110次/分，律不齐，脉率75次/分，脉搏短绌，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋缘下未触及，肾区无叩击痛，肠鸣音正常双下肢无水肿。心电图示：心房纤颤，心率115次/分，V1-3 r波纤细，、aVF呈qR，V 3-5导联T波倒置。入院诊断为：冠心病 陈旧性前间壁、下壁心肌梗死 稳定性心绞痛 心律失常 永久性心房纤颤；高血压病（3级，极高危）；2型糖尿病。2 主要治疗经过和药学监护3 / 5患者入院后给予抗凝、控制心室率、改善心肌缺血、降低血压、控制血糖等治疗，病情好转出院。主要治疗药物及调整如下：华法林钠 2.5mg，qd*7d，7d后调整为
9、1.25mg，qd地高辛片0.125mg，qd琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg，qd缬沙坦胶囊80mg，qd单硝酸异山梨酯缓释片30mg，qn氟伐他汀钠胶囊40mg qn*7d，7d后调整为：阿托伐他汀10mg，qd那格列奈120mg，tid*7d，7d后调整为：瑞格列奈1mg，tid2.1 临床药学监护点1：抗凝强度监测此患者永久性心房纤颤，治疗策略为控制心室率和抗凝治疗。根据心房颤动诊疗的中国专家共识中的危险因素评估，此患者需要使用华法林抗凝以减少卒中危险，其监测指标为凝血酶原国际标准化比值（international normalized ratio，INR），INR控制在2.03.0
10、之间。由于华法林有潜在的出血风险，药理作用受多种食物和药物的影响，临床药师对使用华法林的患者要加强监测，根据INR调整剂量 1。此患者用药前INR 1.02，开始服用华法林剂量为2.5mg，qd，3d后 INR 1.93，6d后 INR 2.45且患者自诉近两日牙龈出血。分析患者目前状况，虽然INR控制在目标值范围之内，但是患者为高龄，出血几率增加，可将INR控制在2.0左右，将华法林减至1.25mg，qd。除了华法林剂量原因外，合并用药对华法林作用也有影响。所用药物中那格列奈、氟伐他汀主要经细胞色素P4502C9（CYP2C9）代谢，S-华法林(华法林是由S-华法林与R-华法林组成的消旋体)
11、也是主要由CYP2C9代谢，三者合用可使华法林代谢减慢,抗凝作用增强。此外，CYP2C9具有基因多态性，CYP2C9的基因多态性对华法林的代谢和抗凝作用的影响最重要 2，建议尽量避免联合使用经CYP2C9代谢的药物，可换用阿托伐他汀和瑞格列奈。经调整后，第4d测定INR 2.05，在期望目标范围内，患者牙龈未再出血。2.2 临床药学监护点2：心室率监测此患者联合使用地高辛和美托洛尔控制心室率。地高辛降低窦房结自律性而减慢窦性频率，减慢房室传导速度 3，主要用于控制患者静息状态时的心室率；美托洛尔阻滞受体，抑制交感神经活性，减慢心率，主要用于控制患者运动等交感神经激活状态时的心室率。患者治疗的目
12、标值为：将静息状态时的心室率控制在6080次/分，运动状态时的心室率控制在90110次/分。经监测，患者的静息心率在6075次/分，爬四层楼后心率在105次左右，心室率控制较4 / 5好。2.3 临床药学监护点3：血压、血糖、肝功等指标的监测患者高血压、糖尿病、临床药师要关注其在院期间的血压和血糖控制情况。患者使用他汀类药物，需监测肝功、肌酸激酶等指标，还需观察询问患者是否有肌酸、肌痛、无力等症状。经监测，患者血压控制在110-130/70-90mmHg，患者主要是餐后血糖高，服药后测定餐后2h血糖控制在7.3-10.8mmol/L。肝功、肌酸激酶在参考值内，患者无不适症状。2.4 临床药学监
13、护点4：对患者的用药教育患者需要长期服用上述药物治疗，临床药师要对患者进行用药教育。要告知患者：按时服药，不得擅自停药。清晨起床前自测心率，如果低于55次/min，要及时就医。要经常测血压和血糖，出院一个月要复查肝功、CK值。对于华法林的使用需要特别强调：出院后一周测定INR 1次，INR稳定后每月复查一次，使INR维持在2.0左右，及时将测定结果告知医生，方便临床医生根据测定结果调整华法林用量。告知患者很多药物和食物会影响华法林的作用，如在服用解热镇痛药、甲硝唑、喹诺酮类抗菌药时需要监测INR值；在腹泻时需减少华法林的用量 4；如有饮用绿茶习惯，要每日定量饮茶，因绿茶可使华法林作用降低 5。
14、另外，最好保持每日食用富含维生素K的绿色蔬菜的量相对平衡等。如有牙龈出血、肌痛等不适症状，及时就医。3 讨论对本例患者的治疗中，临床药师通过对抗凝强度、血压、心室率等指标的监测，对药物的选择使用及对患者的用药教育方面发挥了作用，更好地保障患者的用药安全，使自己真正成为医疗团队的一员，从而充分说明了对患者进行用药监护是临床药师开展“以病人为中心”药学服务工作的切入点。参考文献1 胡大一， 马长生. 心脏病学实践2007M. 北京：人民 卫生出版社，2007：459-4612 Miners JO，Birkett DJ. Cytochrome P4502C9：an enzyme of major i
15、mportance in human drug metabolismJ. Br J Clim Pharmacol, 1998, 45(6):525-5383 陈修，陈维洲，曾贵云. 心血管药理学M. 北京：人民卫生出版社，2003：513-5164 Roberge RJ, Rao P, Miske GR, Riley TJ. Diarrhea-associated over-anticoagulation in a patient taking warfarin:therapeutic role of cholestyramine. Vet Hum Toxicol, 5 / 52000, 42:351-355 Thomson Micromedex Healthcare Series CP/DK. Colorado (USA): The Thomson Corporation:2007牟燕 硕士研究生 副主任药师 心血管专业临床药师
