1、HIV感染孕产妇的保健与干预,郑巧玲,预防艾滋病母婴传播,培 训 要 求,掌握在各期孕产期保健中对HIV感染孕产妇的干预措施掌握如何对HIV感染孕产妇提供关爱和支持服务掌握预防艾滋病母婴传播工作中的抗病毒用药方法及注意事项,培 训 计 划,基本知识,艾滋病母婴传播途径艾滋病母婴传播的时机艾滋病母婴传播的危险因素,艾滋病母婴传播途径,宫内传播病毒直接感染绒毛膜细胞病毒通过破损胎盘缺口直接进入胎儿循环孕妇体内病毒载量超过胎盘的缓冲能力,艾滋病母婴传播途径,产时传播胎儿接触含有病毒的血液及宫颈-阴道分泌物产后母乳喂养传播母乳中含有 HIV乳汁内的病毒通过口腔或者胃肠道造成新生儿感染,艾滋病母婴传播的
2、时机,母婴传播可以发生于妊娠的任何时期妊娠晚期和分娩期的传播比例大在产程中最易发生母婴传播,HIV母婴传播的危险性及传播时间估计,妊娠期,产时,4%,12%,产后,1%,0-14 周,14-36 周,36 周临产,分娩期,8-12%,7%,0-6 月,6-24 月,3%,艾滋病母婴传播的危险因素,孕产妇因素胎儿因素病毒因素产前及分娩过程中的产科因素产后喂养,艾滋病母婴传播的危险因素,孕产妇因素（1）病情程度：艾滋病患者较一般 HIV 感染者发生传播的几率高 3 倍血液及生殖道分泌物中的病毒载量发生母婴传播最直接的危险因素母体中病毒载量越高，母婴传播几率越大,艾滋病母婴传播的危险因素,孕产妇因素
3、（2）免疫状况：母体 CD4 + T淋巴细胞数量与母婴传播 几率成反比营养状况母体维生素A的含量越低，胎儿，新生儿感染的可能性越大其它微量元素（硒、锌等）对艾滋病病毒的母婴传播也有一定的影响,艾滋病母婴传播的危险因素,孕产妇因素（3）胎盘因素：绒毛膜羊膜炎和性传播疾病等可造成胎盘屏障完整性的破坏，可以促进病毒的传播不良行为：吸烟、静脉吸毒、多性伴侣及孕期无保护性行为相关疾病：性传播疾病、丙型肝炎病毒感染、绒毛膜羊膜炎、胎盘早剥、其他感染性疾病等,艾滋病母婴传播的危险因素,胎儿因素婴儿的遗传特性为传播的潜在危险因素HIV 细胞受体上的一个基因编码的突变（CCR5）可以降低传播的危险性,艾滋病母婴
4、传播的危险因素,病毒因素HIV-1 的母婴传播率要高于 HIV-2HIV 各亚型的传播性大小也不同：重组型和 C 亚型的传播性可能较大,艾滋病母婴传播的危险因素,产前及分娩过程的产科因素产前检查及分娩过程中的侵袭性操作：羊水穿刺操作、胎儿镜检查；胎儿头皮电极、会阴侧切术、产钳或吸引器助产等胎膜早破：时间长，大于 4 小时，母婴传播率高产程过长分娩方式：剖宫产？其它产科方面的危险因素：早产、低体重儿、胎膜感染、滞产、产时出血及血性羊水等,艾滋病母婴传播的危险因素,产后喂养喂养方式：艾滋病病毒阳性产妇的乳汁中艾滋病病毒的检出率高达58%乳腺疾病：乳腺炎、乳头皲裂、乳房脓肿时哺乳，母婴传播的几率明显
5、增加,各期孕产期保健中,对HIV感染孕产妇的干预措施,初次就诊,所有育龄妇女在每次就诊时,怀孕妇女在初次就诊时,均应了解有无可能感染HIV的相关信息,本人/配偶有高危行为,没有高危行为,孕产期保健目的与要求,如何对HIV感染孕产妇提供关爱和支持服务,尊重孕妇的隐私,确定孕产妇是否告诉了伴侣、分娩时陪伴的人或家人，以及告知了多少信息对孕产妇的恐惧和特殊需要给予更多的关心和支持强调保障良好营养的重要性使用规范的干预措施,核心信息,指导孕产妇进行相关检测血常规CD4计数、病毒载量肝肾功能、血糖提醒阳性孕产妇比别人更容易感染其他疾病，如果有特殊症状或不适，应尽可能的寻找医学帮助发热，上呼吸道感染，持续
6、腹泻，排尿困难，皮肤感染，孕期体重不增加，外阴瘙痒，恶露异常,核心信息,提供情感支持,对孕产妇的担心和害怕表示同情使用良好的咨询技巧帮助孕产妇评估自己的情况，做出对自己、胎婴儿、配偶/性伴侣最好的选择，并支持她的选择帮助孕产妇与其他机构联系，包括支持团体、支持妇女生产自救活动、宗教支持团体、孤儿关怀、家庭支持等，获得支持服务,提供情感支持,帮助孕产妇寻找与伴侣和/或家人共同承担责任的方法，从社区中得到相关支持和照顾与孕产妇讨论如何养育婴儿的问题落实和支持应用抗病毒药物、安全性行为、婴儿喂养和计划生育等措施如果孕产妇有艾滋病的症状和/或其他疾病，应提供适当的服务提供社区转介和咨询服务,HIV感染
7、妇女与妊娠,一旦HIV感染妇女明确妊娠，应提供咨询，由孕妇本人知情选择妊娠结局,妊娠结局的选择,选择是否继续怀孕，建议孕产妇及家人考虑以下几个问题是否有抚养这个婴儿的经济能力孕产妇的感染情况，如果是新近感染或已经是艾滋病病人，传染给婴儿的危险性会很高能否承受一旦感染情况被周围人知道而引起的的猜疑和歧视,妊娠结局的选择,若决定终止妊娠建议孕产妇到正规的医院接受终止妊娠的手术在终止妊娠手术结束后，指导其每次性生活使用安全套，避免再次非意愿妊娠，以及经性传播HIV的危险若决定继续妊娠需要采取预防婴儿感染HIV的措施，如服用抗逆转录病毒药物、住院分娩和人工喂养等承担婴儿可能感染的心理压力,告诉孕妇开始
8、服药的最佳孕周，提醒孕妇到产前检查或准备分娩的医疗机构服用抗病毒药物建议住院分娩，并尽早确定分娩地点胎膜早破或先兆临产时尽快赶到医院讨论婴儿的喂养方式,孕期,了解和核实孕妇在孕期是否已服用抗病毒药物，服用何种药物（如：AZT，3TC），以及服药的详细情况核实在临产后是否服用了奈韦拉平、齐多夫定、拉米夫定等抗病毒药物根据用药方案继续给予规范的抗病毒治疗提供安全助产，尽量避免侵袭性操作,分娩期,应注意：HIV阳性不是剖宫产指征给母亲和婴儿服用药物时要尊重她们的隐私在分娩记录、病历中应记录所有服用的药物名称、用法及服用时间如果孕产妇需转诊，应将服用抗病毒药物情况详细记录在转诊记录中产时发现HIV感染
9、产妇的婴儿喂养问题（尚无确认结果）,分娩期,指导安全处理被血液污染的卫生巾、被褥和其他物品等的方法（如焚烧、含氯消毒液浸泡等）婴儿喂养咨询指导，建议做好乳房保健加强产后访视，访视次数和内容；产后42天进行产后检查，对母子情况做出进一步的评估提供避孕咨询,产后,避孕咨询,解释再次妊娠分娩对孕产妇及婴儿的健康有很大的危险孕产妇本人的病情加重在孕期、分娩或母乳喂养时可将HIV传播给胎婴儿可发生流产、早产、死产、低出生体重、异位妊娠和其他并发症,避孕咨询,与孕产妇及其丈夫探讨选择合适的避孕方式感染妇女每次性生活时使用安全套是最佳的避孕方法解释其他避孕措施不适用于HIV感染妇女，如哺乳闭经法、杀精剂、宫
10、内节育器（IUD）、自然避孕法、口服避孕药、避孕针剂或皮下埋植等,家庭防护,用过的卫生巾等物品应及时处理，用消毒液（如石灰水、漂白粉等）浸泡后丢弃，有条件也可以焚烧或深埋（埋藏在2.5米深，至少距离水源30米处）被血污染的衣物、被服用含氯消毒水浸泡后再刷洗孕产妇使用的餐具、物品、用具，按照家庭中日常方法洗涤，最好用流动水清洗；也可用消毒液擦拭，再清洗。但婴儿喂养的用具应严格清洗煮沸,家庭防护,若家人的伤口不慎接触了孕产妇的血液，应马上用流动清水彻底冲洗伤口，再用碘酒或酒精消毒，并立即到附近的医院寻求医生的帮助家人处理沾有产妇血液的被褥物品时，应带手套家中必备消毒剂：如碘酒、酒精，或漂白粉、84
11、消毒液等,预防艾滋病母婴传播抗逆转录病毒药物应用,ART抗逆转录酶病毒治疗ARV抗病毒药物,预防HIV母婴传播的ARV核苷类逆转录酶抑制剂（NRTIS）非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTIS）蛋白酶抑制剂,常用的几种药物及分类,1.核苷类逆转录酶抑制剂：齐多夫定（AZT) C类药拉米夫定（3TC） C类药双脱氧肌苷（DDI) B类药司他夫定（D4T） C类药双脱氧胞苷（ABC） C类药,常用的几种药物及分类,2.非核苷类逆转录酶抑制剂：奈韦拉平（NVP) C类药依非韦仑（FFV） D类药,常用的几种药物及分类,3.蛋白酶抑制剂：依地拉韦 C类药利托那韦 B类药奈非那韦 B类药,预防艾滋病母婴传播
12、的关键措施之一WHO提出，PMTCT的目标为需要治疗的HIV感染孕妇提供抗病毒治疗服务为还不需要治疗的孕产妇提供有效的方法来预防艾滋病母婴传播的发生,孕产期抗逆转录病毒药物的应用,根据临床分期和CD4细胞计数检查对妊娠妇女开始艾滋病病毒治疗的建议,抗病毒药物应用方案,没有抗病毒治疗指征或既往未接受过抗 病毒治疗的HIV感染孕产妇有抗病毒治疗指征或既往接受过抗病毒 治疗的HIV感染孕产妇,无ART治疗指征的孕妇使用预防性ARV的推荐方法,预防性ARV药物应用,从孕期开始的母亲用药方案孕期：自妊娠28周（或妊娠28周后发现感染即刻）开始口服AZT 300mg，每日2次，至临产临产后：即刻口服AZT
13、 300mg，NVP 200mg以及3TC 150mg，之后每3小时口服一次AZT 300mg，每12小时口服一次3TC 150mg，直至分娩结束分娩后：继续口服AZT 300mg及3TC 150mg，每日2次，连续服用1周,预防性ARV药物应用,新生儿出生后尽早口服单剂量NVP， 2mg/kg，最多不超过6mg同时口服AZT 4 mg/kg，每12小时1次如果母亲服用AZT的时间不足4周，新生儿需连续应用AZT 4周如果母亲服用AZT的时间达到或超过4周，新生儿需连续应用AZT 1周,预防性ARV药物应用,仅从临产开始的母亲用药方案即刻口服AZT 300mg，NVP 200mg以及 3TC
14、150mg，之后每3小时口服一次AZT 300mg，每12小时口服一次3TC 150mg，直至分娩结束 分娩后：继续口服AZT 300mg及3TC 150mg，每日2次，连续服用1周,预防性ARV药物应用,新生儿出生后尽早口服单剂量NVP，2mg/kg，最多不超过6mg 同时口服AZT 4 mg/kg，每12小时1次，连续应用4周,预防性ARV药物应用,分娩后才发现产妇感染HIV产妇HIV感染产妇无需为预防母婴传播应用抗病毒药物新生儿出生后即刻（最好不超过12小时）口服单剂量NVP， 2mg/kg，最多不超过6mg 同时口服AZT 4 mg/kg，每12小时1次，连续应用4周,具有抗病毒治疗指
15、征的HIV感染孕产妇抗病毒药物应用参见国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（2007版）相关内容。,有抗病毒治疗指征孕产妇治疗和婴儿预防性用药一线方案,有治疗指征ARV药物应用,推荐使用AZT + 3TC + NVP联合用药方案孕产妇：口服AZT 300 mg + 3TC 150 mg + NVP 200mg，每日2次 NVP最初14天的用量为200mg，每日1次，14天后用量增加为200mg，每日2次。新生儿：出生后服用AZT 4mg/kg，每12小时1次如果母亲用药时间达到或超过4周，婴儿用药1周如果母亲用药不足4周，婴儿用药需持续4周,对HIV感染母亲及其所生婴儿抗病毒药物的应用方案,预防艾
16、滋病母婴传播的抗病毒用药注意事项,向孕产妇及其家人解释，抗病毒药物应用可以大大降低母婴传播的危险性，提高孕产妇的生存质量，但不能治愈艾滋病如果孕妇在怀孕前已经接受抗病毒药物治疗，应按照用药方案继续服用。如果孕妇处于早孕期，应以NVP替代EFV如果孕妇还没有应用任何抗病毒药物，可以按照感染状况及孕周选择合适的用药方案,开始应用抗病毒药物的支持,如果计划使用AZT，需监测血色素，如果血色素低于8g/dL，应建议到医院就诊应在孕产期保健手册中记录治疗计划应详细写出如何服用药物的书面指导，交给孕妇提供适当的预防机会性感染的措施,开始应用抗病毒药物的支持,提高孕产妇对抗病毒药物应用的依从性,告诉孕产妇孕
17、期、有临产征象（见红、宫缩和/或破水）产后需要服用的药物如果在孕期终止用药，病情会恶化，传播给婴儿的几率增加如果忘记按时服药，发现后立即补服，若未及时补服，不必在下次服用时加倍在就餐时或两餐之间服用药物可以减少副反应千万不要让家人或朋友服用孕产妇的药品,对新生儿出生后6小时内尽早给予首次剂量NVP，超过12小时后用药效果会减弱，服药时间最迟不超过48小时教会母亲如何给新生儿服药告诉产妇，婴儿必须完成整个服药疗程在整个婴儿期内开展随访如果母亲在孕期服用AZT不足4周，则新生儿服用AZT需4周在病历中记录所有的抗病毒药物应用情况。如果母亲或婴儿转诊，在转诊单中详细记录诊疗经过,提高孕产妇对抗病毒药
18、物应用的依从性,常用抗病毒药物的副反应及安全性,服药后常见的副反应恶心、腹泻、头痛、发热常发生在用药初期，一般可在用药23周后消失其他的副反应巩膜发黄、面色苍白、腹痛剧烈、呼吸短促、皮疹、四肢疼痛如果这些症状持续出现，患者应到医院就诊,常用抗病毒药物的副反应及安全性,AZT： 主要毒性是在血液学方面（贫血和白细胞减少）。因此，若妊娠妇女发生了严重贫血（血红蛋白7 g/dL），可以考虑使用其它类NRTI药物如d4T或ABC。,NVP： 最常见的副作用是肝毒性和皮疹。,几种特殊情况下的抗病毒药物应用,HIV感染合并贫血的孕妇 有贫血（血红蛋白 7g/dL）的妇女应该开始不含AZT的方案并进行贫血治疗HIV感染而又不具有抗病毒治疗指征的孕妇，要优先治疗严重的贫血,几种特殊情况下的抗病毒药物应用,合并活动性结核病的HIV感染的孕妇 以EFV为基础的方案是同时患有结核和HIV患者推荐的一线方案 HIV感染孕妇的注射吸毒的处理美沙酮替代方案 药物的相互作用新生儿的撤退症状,小 结,育龄妇女/怀孕妇女、孕早期、孕中期、孕晚期、分娩期、产褥期HIV感染妇女的保健要点对HIV感染孕产妇及儿童和家庭提供的关爱和支持抗病毒药物应用：有治疗指征没有治疗指征注意事项,小 结,综合干预措施孕产期的艾滋病咨询与检测孕期、分娩期及产后使用抗逆转录酶病毒药物采取安全助产措施完全避免母乳喂养,谢 谢 ！,
