1、HIV感染孕产妇干预措施,什么时候会发生母婴传播?,准确的危险程度取决于各种因素，包括母亲的病毒载量 风险取决于母亲感染艾滋病的时间，或者母亲感染艾滋病时所处的孕期 婴儿应在出生后12小时内接种乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗 病毒载量,回顾预防HBV母婴传播综合干预措施,3,乙肝感染与HBV携带者的处理,宫内垂直传播（分娩前的宫内感染）感染率3% 妊娠妊娠晚期及分娩时为25%76%。,乙肝感染与HBV携带者妊娠治疗注意事项,抗病毒治疗期间妊娠必须慎重。干扰素能抑制胎儿生长，使用期间必须避孕不能将孕妇HBeAg阳性进行常规抗病毒治疗手段以作为减少母婴传播的适应证核苷（酸）类似物中，阿德福韦和恩替卡韦对
2、胎儿发育有不良影响或致畸作用，妊娠前6个月和妊娠期间忌用长期服药，会加重经济负担，且使病毒变异而产生耐药以及其他副作用有经治疗后仍发生母婴传播的报道,乙肝感染与HBV携带者妊娠治疗注意事项,孕晚期应用HBIG无预防母婴传播的作用大猩猩实验和HBV感染者肝移植后预防再感染的研究提示孕晚期每4周注射200400 U的HBIG不可能降低HBV病毒量孕妇使用HBIG后，新生儿体内并无抗一HBs,乙肝感染与HBV携带者妊娠处理注意事项,剖宫产不能减少HBV的母婴传播理论上自然分娩时因子宫收缩“挤压”胎盘，促使母体内病毒进入胎儿体内，引起宫内感染研究证明慢性感染孕妇的新生儿经正规预防后，剖宫产与自然分娩的
3、新生儿HBV感染率比较，差异无统计学意义(P0.05）,乙肝感染与HBV携带者孕妇妊娠管理,医疗管理： 密切监测肝功能 提供营养指导 进行治疗评估 免疫： 不要给母亲注射乙肝免疫球蛋白 不要给HBsAg阳性孕产妇注射乙肝疫苗 所有孕产妇进行HIV和其他性传播疾病的筛查，给予必要的咨询和恰当的治疗,重点：确保HBV暴露婴儿出生后24小时内能够接受乙肝免疫球蛋白注射和第1剂乙肝疫苗注射,8,乙肝感染与HBV携带者孕妇妊娠管理,定期复查肝功能，尤其在妊娠早期和晚期 首次检测肝功能正常者，如无肝炎临床症状，每1-2个月复查1次 丙氨酸转移酶（ALT）升高但不超过正常值2倍（80U/L），或胆红素水平升
4、高，需请相关专业医师会诊，必要时住院治疗，严重时需终止妊娠,慢性乙肝防治指南（中华肝病学会05年12月）,孕妇HBsAg阳性时，无论其HBV DNA水平高低，甚至是“阴性”，其新生儿如不采取免疫预防，均有感染的可能性慢性HBsAg阳性携带母亲的新生儿 非活动性HBV携带母亲的新生儿乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白,HBsAg阳性孕妇的新生儿预防方案,暴露婴儿的管理（1）,计划住院分娩 给予婴儿暴露后预防 乙肝免疫球蛋白（HBIG） 乙肝疫苗 全程接种乙肝疫苗 提供适当的随访,12,暴露婴儿的管理（2）,乙肝感染（HBsAg阳性）母亲所生婴儿应给予： 出生后24小时内 乙肝免疫球蛋白100国际单位 第1
5、剂乙肝疫苗注射 继续乙肝疫苗接种 出生后1个月 出生后6个月 见国家扩大免疫计划,13,产后哺乳注意事项,减少乙肝传播的措施,乙肝表面抗原阳性者应该 与未免疫的性伴发生性行为时应使用安全套，直到性伴接受疫苗预防 如有破损，应将创口包扎，防止血液或组织液感染到他人 乙肝表面抗原阳性者不应该 共用洗漱用品（例如牙刷、剃须刀、个人注射用品），这些用品都会带有血液 咀嚼食物后喂婴儿 献血、血浆、捐赠器官或精子（可将器官捐赠给已获得乙肝免疫或已慢性感染的需要器官移植的人）,15,HBV暴露婴儿的随访,出生后12个月，进行乙肝疫苗接种后HBsAg和抗HBs检测 不应过早进行检测 避免检测到的抗HBs是得自
6、于出生时注射的乙肝免疫球蛋白的抗体 最大可能地检测到晚期HBV感染 检测结果的解释： HBsAg阴性、抗HBs 1000万国际单位/ml，婴儿获得保护，无需进一步医学处置 HBsAg阴性、抗HBs 1000万国际单位/ml，应再次接受全部3剂乙肝疫苗接种，于最后1剂注射后1 2个月再次进行检测 HBsAg阳性，应继续随访,16,回顾预防梅毒母婴传播综合干预措施,*如果第一次产检时未接受梅毒检测，应在其后尽早检测,17,18,梅毒检测结果的解读,* 包括结核、疟疾、风湿性关节炎、妊娠,18,梅毒治疗目标的特殊性,无先天免疫，后天免疫也很弱，不能防止第二次再感染不能施行被动免疫，梅毒如已完全治愈，
7、若再感染仍可发病,梅毒特点,梅毒特点,梅毒母婴传播途径和发病机制,研究显示，梅毒螺旋体在妊娠6周时就可感染胎儿引起流产，而1620周以后可播散到胎儿所有器官而引起多脏器损害有研究应用免疫荧光技术在第9周的自然流产胎儿组织中检测出螺旋体，证明梅毒螺旋体在妊娠早期可以进入胎儿组织因此，现在认为妊娠任何时期都可能发生母婴传播。,梅毒母婴传播的影响,早期梅毒或II期梅毒传染性最强母亲孕期外周血RPR滴度、TP-IgM滴度等越高，胎儿感染几率越大无论是原发还是继发感染，其胎儿几乎100受累50胎儿发生流产、早产、死胎或新生儿期死亡未经治疗的晚期梅毒孕妇感染胎儿的可能性也近30,梅毒母婴传播的影响因素,有
8、研究先天梅毒发生与孕期及治疗极有关（Alexander)二期梅毒治疗后，可防治先天梅毒达94.7%一期、晚期潜伏期治疗后，可防治先天梅毒达100%,梅毒母婴传播的影响因素,与妊娠期治疗早晚有关20孕周治疗，可防治先天梅毒达99.4%而25周后治疗者宫内感染的几率高达46.4分娩前4周治疗，很难避免胎儿感染发生因此，早期筛查、早期诊断、早期治疗尤为重要,孕期梅毒治疗,原则：及早发现，及时治疗剂量足够，疗程规则 孕期梅毒治疗唯一有效的方法是注射青霉素G。 青霉素可起到以下作用： 妊娠早期治疗：预防梅毒感染胎儿 妊娠晚期治疗：治疗胎儿的感染 孕期梅毒治疗应根据梅毒分期，使用规范的青霉素治疗方案,26
9、,27,妊娠合并梅毒的管理,27,28,妊娠合并梅毒治疗药物方案,1 一期或二期梅毒，2 晚期潜伏梅毒或三期梅毒， 3 神经梅毒,28,梅毒治疗注意事项,梅毒患者治疗后怀孕的无论梅毒血清学检查是否阳性, 均于妊娠初3个月和妊娠末3个月进行苄星青霉素1个疗程治疗孕中、晚期发现的感染孕妇，应立刻给予2个疗程的抗梅毒治疗，2个治疗疗程之间需间隔4周以上（最少间隔2周），第2个疗程应在孕晚期进行对临产时发现的梅毒感染产妇应立即给予治疗,梅毒治疗注意事项,梅毒感染孕产妇所生儿童的管理,预防性治疗指征：没有经过规范治疗的梅毒感染孕产妇所生的婴儿；妊娠期应用非青霉素方案治疗的梅毒感染孕产妇所生的婴儿；孕妇在
10、分娩前1个月内才进行梅毒治疗的孕产妇所生的婴儿。方法：出生时新生儿肌肉注射卞星青霉素G5万单位/公斤体重，单次，双臀。,32,吉海反应,吉海反应 是对被杀死的梅毒螺旋体的急性发热反应，伴有头痛和肌痛 通常发生于治疗开始后的24小时内 孕产妇发生吉海反应的比例可高达40%，早期梅毒治疗后常见 可引起早产或胎儿宫内窘迫 无特殊处理，给予退热药和补液,32,青霉素过敏性休克,很低比例的孕产妇可对青霉素产生 I 型变态反应，可有全身皮疹、呼吸困难 ，所以始终应首先询问青霉素过敏史 过敏反应的临床特点：突发反应、低血压、多汗、脉细弱 鉴别诊断：其他原因所致休克，包括出血性休克和严重脱水性休克 处理：移除
11、过敏源，给予肾上腺素、氢化可的松静脉滴注，根据国家治疗指南给予抗组胺药物,33,青霉素过敏孕产妇的梅毒治疗,处理办法： 头孢曲松 红霉素 脱敏后青霉素治疗或转诊到上一级医疗机构 孕期禁用土霉素或强力霉素或四环素,34,梅毒感染母亲的随访,对梅毒感染母亲进行随访十分必要，可以用来鉴别： 治疗失败 再次感染 治疗失败（或再次感染）的指征： 症状体征持续未消除或再次出现 非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度上升4倍 治疗后6 12个月内，非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度滴度未下降4倍 再次治疗梅毒，重新进行HIV检测 再次治疗： 苄星青霉素G，240万单位，肌内注射，每周1次，共3次,35,梅毒感染孕产妇的
12、随访,将梅毒治疗随访服务与孕产期保健服务相结合，对梅毒感染孕产妇治疗以及减少母婴传播是非常重要的 孕期应每月复检血清滴度，以观察是否治疗失败或再次感染（滴度上升） 孕28 32周前应进行梅毒血清学检测，以在分娩前及时进行治疗 分娩前或临产时再次进行血清学检测，作为婴儿出生后滴度比较的基线,36,37,梅毒感染孕产妇全程、规范治疗标准,青霉素治疗 正确的剂量 正确的疗程 完成两个疗程的治疗 注意：治疗应于分娩前30日前完成,37,回顾预防HIV母婴传播,*如果第一次产检时未接受HIV检测，之后应尽快接受检测,38,0,200,1000,0 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9
13、10 11,CD4淋巴 细胞计数,月,感染艾滋病年数,艾滋病疾病自然进程,CD4 淋巴细胞计数,病毒载量VL,感染初期,无症状 轻度 艾滋病感染晚期,艾滋病感染症状期 艾滋病,窗口期 血清阳转,HIV 母婴传播的危险性及传播时间估计,艾滋病母婴传播的危险,基础传播率: 20-45% 15-25% - 妊娠和分娩期的风险 5-20% - 产后母乳喂养追加的风险未治疗的情况下, 儿童死亡的风险 1岁时为30%，2岁时达50% 干预后的传播风险15-25% - 人工喂养10-20% - 短期抗病毒治疗（ARV） + 母乳喂养5-15% - 短期抗病毒治疗（ARV） + 人工喂养5% - 2010新干
14、预措施 (联合用药)，母乳喂养2% - 2010新干预措施(联合用药), 人工喂养,什么是抗逆转录病毒药物？,抗病毒药物（ARVs，AntiRetroViral）是对抗HIV病毒的药物抗病毒药物能抑制HIV病毒复制，减少体内的病毒数量,51,52,什么是抗逆转录病毒治疗？,联合应用抗病毒药物（通常联合使用3种药物）能使药物更加有效 ART 或 AntiRetroviral Therapy是联合应用抗病毒药物的治疗方法,52,53,ART有什么作用？,ART可抑制HIV病毒复制，病毒载量下降，同时使 免疫系统得以恢复 以及 症状改善因此，ART能够： 通过减少HIV相关疾病（减少机会性感染发生）
15、提高生活质量 延长寿命，减少HIV相关死亡 预防HIV传播给未感染的配偶/性伴侣 预防HIV母婴传播,53,55,HIV感染孕产妇何时开始 应用抗病毒药物？,抗病毒治疗 尽快开始 预防性应用抗病毒药物 孕14周或其后尽早 持续至分娩结束，或母乳喂养者持续用药到完全停止喂哺母乳后1周,55,孕产妇抗病毒药物剂量,66,如果在孕期终止用药，病情会恶化，传播给婴儿的几率增加 如果忘记按时服药，发现后立即补服，若未及时补服，不必在下次服用时加倍 在就餐时或两餐之间服用药物可以减少副反应,抗病毒用药注意事项,87,HIV感染妇女的产时管理,87,产时的普遍 原则,遵循普遍防护原则应： 由所有人员 在所有
16、时间 对所有病患 在所有操作过程中,88,艾滋病母婴传播的危险因素,妊娠过程中合并症的产科因素易合并贫血、胎膜早破，增加艾滋病母婴传播的风险HIV 感染孕产妇合并贫血， 对产后出血耐受性差,HIV-1感染产妇不同分娩方式与产后病率的比较,NISDI围产期研究（拉丁美洲和加勒比海地区） 前瞻性队列研究 (299例阴道分娩, 260例临产和破膜前剖宫产,139例破膜后剖宫产)与阴道分娩相比较，未调整的产后病率OR值： 择期剖宫产1.16 （95CI 0.5,2.7） 临产或破膜后剖宫产2.96（95CI 1.3,6.7）阴道分娩的产后病率最低，择期剖宫产次之结论：HIV病毒载量 1000 拷贝/m
17、L或规范服用抗病毒药物者不主张行剖宫产术,阴道产（阴道顺产、阴道助产） 指证HIV-VL 1000 拷贝/mL规范服用抗病毒药物者 操作注意事项分娩期按照用药方案继续产时用药避免人工破膜减少阴道检查的次数尽量缩短破膜和生产的时间避免使用胎头吸引器或产钳助产等操作避免外阴切开术,母婴阻断：生产方式,剖宫产（孕38周） 指证 孕产妇未接受抗病毒治疗或预防应用抗病毒药物 剖腹产只向HIV RNA1000拷贝/ml 的人提供 时机 在宫缩和破膜前选择剖腹产可以最大程度上减轻传播的危险 严格掌握手术指征和规范手术操作过程, 尽可能减少 胎儿的暴露时间和危险操作, 降低母婴传播的发生 予联合广谱抗生素预防
18、机会性感染,母婴阻断：生产方式,手术防护,世界卫生组织向全世界医务人员推荐普遍性防护原则内容, 并根据产科手术可能接触大量血液和羊水增加的防护设施乳胶手套两层、口罩、帽子、防护眼镜、防渗透性能隔离衣裤、防渗乳胶围裙、雨靴等 危险部位表面皮肤破损伤口、应贴上皮肤粘贴手术巾(防渗透灭菌保护膜);,手术操作注意事项,在手术过程中加强协作性, 做到稳、准、忙而不乱, 避免刀、剪、针误伤自己或他人对手术人员来说, HIV 职业性感染的主要途径是皮肤被含有H IV 感染血液的针头刺伤, 因此, 手术过程中提倡尽可能采用非接触技术, 尤其在缝合接针时, 严禁用手直接接针。术中锐性器械应避免手与手的传递。注射
19、针因其危险性较缝针大得多, 术中尽可能少用操作时应尽量减少体液和血液弄湿隔离衣和无菌单; 隔离衣如果被血液浸透污染应尽快立即更换接触患者血液、体液后, 认真洗手, 用肥皂流水洗, 避免造成感染和污染医疗环境,暴露后的紧急处理,锐器伤、刺伤: 戴手套者应迅速、敏捷地按常规操作脱去手套立即用健侧手从近心端向远心端挤压, 排出血液, 相对减少污染的程度; 同时用流动净水或肥皂液冲洗伤口10 min 用0.5%碘伏, 2%碘酊, 75%酒精对污染伤口进行消毒。 皮肤黏膜受到污染：必须迅速用生理盐水或流动水进行冲洗10 min, 避免局部揉擦。 紧急处理同时, 要向领导汇报 并请专家进行风险评估, 以决
20、定是否进行药物治疗,暴露婴儿出生时的护理,任何时间护理婴儿时都要遵循普遍防护原则 护理新生儿时戴手套和护目镜 出生后立即钳夹脐带，断脐前用纱布覆盖，避免血液喷溅 头部娩出时，用纱布擦拭婴儿口鼻 如有胎粪吸入，使用低压吸痰器而不要使用常规吸痰器 用温水清洗婴儿，用毛巾擦干 与母亲确认婴儿的喂养方式 给予维生素K 1mg，肌肉注射；抗生素眼膏涂眼,96,七、HIV感染孕产妇的随访,97,98,为母亲提供ARV 药物,HIV感染母亲分娩后应该: 接受ART的产妇, 分发药物并提醒母亲: 继续终身服用药物 按计划接受所有随访保证获得后续药物治疗 强调服药依从性的重要性 接受 AZT + 3TC + E
21、FV*方案的ARV预防，婴儿配方奶粉喂养 : 停止EFV 提供 AZT + 3TC （每7天2次）,* 采用AZT + 3TC + LPV/r方案进行ARV预防的母亲分娩后停止所有药物,98,99,母亲ARV 预防(接上页.),HIV感染的母亲分娩后要: 服用ARV预防，哺乳者应: 确保母亲采用下列方案用药: AZT + 3TC +LPV/r or EFV 向她解释重要性 正确服用药物直至停止哺乳后1周 服用EFV时避免再次妊娠 分娩时才诊断，仅服用单次NVP者: 提供 AZT + 3TC （7天，每天2次） 解释重要性 服用所有药物 按计划接受所有随访,99,100,一般的健康教育,给母亲的
22、建议: 会阴及乳房的护理 对于沾了血的衣服或者卫生巾这些有感染性的物品如何处理 母亲充足营养、锻炼、休息，良好保健的重要性 酒精、吸烟和滥用药物的不良影响 性传播疾病的症状和体征、早期STI治疗的重要性以及确切的寻求帮助的地方。,100,101,产后感染,产后访视人员应该回顾产后感染，提供对下述症状应到何处治疗的信息: 排尿烧灼感 发热 恶露臭味 咳嗽， 有痰，气短 腹部或者会阴切口处红，痛，出水 严重下腹压痛,101,102,计划生育,所有母亲产后6周复查时应该给予避孕建议，如果需要应提供计划生育服务。 为感染妇女提供的计划生育服务应该: 告知妇女和家庭关于避孕选择以及如何获得服务 通过提供
23、有效的现代避孕方法预防非意愿妊娠,102,八、艾滋病感染妇女的避孕方法,103,104,HIV和避孕方法,艾滋病感染妇女适用 安全套 甾体激素类避孕药 口服避孕药 避孕针 皮下埋植 宫内节育器（IUD） 哺乳闭经避孕 女性绝育术,艾滋病感染妇女不适用 杀精剂 安全期避孕 宫内节育器（晚期艾滋病病人不适合）,104,105,105,梅毒和避孕方法,梅毒感染妇女适用 安全套 激素类避孕药 口服避孕药 避孕针 皮下埋植 哺乳闭经避孕 女性绝育术 杀精剂 安全期避孕,梅毒感染风险较高的妇女慎用 宫内节育器 原因：高危妇女患有其他性传播疾病的几率较大，宫内节育器使其患盆腔炎的风险增加,105,106,1
24、06,乙肝和避孕方法,乙肝感染妇女适用 安全套 激素类避孕药 口服避孕药 避孕针 皮下埋植 宫内节育器 哺乳闭经避孕 杀精剂 安全期避孕,患有急性或爆发性肝炎的乙肝感染妇女不适用 激素类避孕药 绝育可能有麻醉和手术风险,106,107,107,安全套 -双重保护,安全套（男用或女用） ：如果坚持并正确使用，具有双重作用 避免怀孕 预防乙肝、性传播疾病（包括梅毒）和HIV感染或再次感染 所有妇女应接受如下相关咨询 正确使用安全套 与配偶/性伴侣协商使用安全套的技巧 坚持安全性行为的重要性,107,108,108,使用安全套 预防HIV感染,应使用安全套，甚至当： 夫妇双方均为艾滋病感染者时 仍应
25、使用，以降低再次感染不同HIV病毒株的风险。不同病毒株可能 更加致命 对抗逆转录病毒药物具有抗药性 感染者正在接受抗病毒治疗时 也应使用，因为仍有传播HIV的风险,108,109,109,激素类避孕方法,激素类避孕方法适用于： 艾滋病感染妇女，建议与安全套同时使用 乙肝病毒携带者及慢性感染病人 但是应该避免用于 患有急性肝炎的妇女注意：一些抗逆转录病毒药物和 利福平可降低口服避孕药的有效性。服用这些避孕药同时应使用安全套增加避孕和防病的双重作用,109,110,110,110,宫内节育器（IUDs）,宫内节育器 适用于无症状或症状较轻的艾滋病感染妇女 不推荐晚期艾滋病妇女使用，因为 增加盆腔炎
26、的风险 可增加月经量 可能增加传播艾滋病的风险 性传播疾病感染高危妇女慎用，盆腔感染时不应放置,111,111,其他避孕方法,哺乳闭经避孕(LAM) 以下妇女适用 产后6个月内 纯母乳喂养，且 产后月经未恢复 输卵管结扎手术绝育 对没有再生育意愿的妇女有效 因为手术和麻醉会产生危险，患有盆腔感染、艾滋病相关疾病或急性肝炎的妇女应推迟手术,111,112,HIV感染妇女不宜使用的避孕方法,杀精剂 HIV感染妇女不宜使用 杀精剂可刺激阴道，引起炎症 增加性伴侣之间HIV传播的风险 安全期避孕法 不可靠，无法准确识别易受孕期,112,113,113,艾滋病、梅毒和乙肝感染妇女避孕方法选择,1. 晚期
27、艾滋病感染者不适合 2. 人工喂养妇女不适合 3. 患有盆腔炎症时不应放置，性病感染高危妇女慎用 4. 急性或爆发性乙型肝炎时不适用,114,避孕方法的选择,对感染妇女而言，大多数避孕方法都是有效和安全的 应始终推荐双重保护：安全套 + 另外一种适宜的避孕方法 避孕方法的选择 应首先知晓和理解该避孕方法 应是可及、支付得起、可持续的 应由夫妻双方共同选择，以确保能够正确并坚持使用 夫妻双方应接受有关副作用的咨询，如果需要应寻求医学帮助,114,115,要点,HIV: HIV感染母亲CD4计数 350 cells/mm3 者应该接受 ART以治疗HIV疾病 ART也可以减少母婴传播风险（ MTCT） HIV感染母亲CD4计数 350 cells/mm3, 自身不需要ART治疗疾病，但应该在妊娠14周开始预防性三联ARV减少母婴传播风险 坚持是成功ART或者ARV预防的关键因素 所有HIV暴露婴儿应该在生后6小时内到生后4-6周龄接受每日一次的NVP或者每日2次的AZT 所有HIV感染的妇女需要持续的婴儿喂养咨询和支持 在我国人工喂养是向HIV感染妇女推荐的喂养选择。如果达不到安全人工喂养的标准，HIV感染妇女可以选择母乳喂养。,115,谢谢 ！,
