1、1推荐人信息姓 名：电 话：单位或住址：客户来源内部来源：门诊 员工介绍 外部来源：市中心医院正畸病历号： 门诊病历号： 姓名：2口腔正畸病历 成人 学生 姓名 性别 年龄 身高 体重 出生 年 月 日工作单位 联系电话： 电子邮箱： MSN/QQ联系地址就读学校 年级 父亲姓名 单位 手机号码 母亲姓名 单位 手机号码 家庭宅电 办公电话主诉1. 口腔一般情况： 口腔卫生： 好 中 差 牙周： 牙数：龋齿： 滞留牙： 早失牙： 埋伏牙：2. 牙 合 类型：乳 替 恒 牙列式 3. 中 线 ：上牙 合 (正、左偏 mm，右偏 mm)下牙 合 (正、左偏 mm，右偏 mm)4. 口腔不良习惯：
2、吮拇 吮指 咬唇（上、下） 咬物 吐舌 口呼吸 偏侧咀嚼（左、右） 检 5. 颌体：上颌：正常 前突 后缩 查 下颌：正常 前突 后缩 6. 齿槽座：上：丰满 欠丰满 凹陷 下：丰满 欠丰满 凹陷 7. 面部：对称 颏左偏 mm、颏右偏 mm面中 1/3：正常 凹陷 过突 面下 1/3：正常 过短 过长 颏唇沟：无 明显 开唇露齿：轻 中 重 1目 前：2家族史：3既往病史：4鼻咽部疾病：扁桃体肥大、腺样体肥大、慢性鼻炎门 诊 号：正畸病历号：正畸医师：初诊日期：全身健康状况成人学生3.张口度 mm 偏左、右，或先垂直张口再偏左或右关 疼痛：TMJ 肌肉 向前 左右 节.弹响：疼 开口左、右
3、mm 闭口左、右 mm痛.音质：清脆 摩擦.前牙覆牙 合 ： 正常、I、II 、III 咬伤龈肉：、 .前牙覆盖： 正常、I、II 、III （ mm ）.前牙开牙 合 ： 正常、I、II、III （ mm） .牙列拥挤：上牙弓 mm（I、 II、 III）下牙弓 mm（I、 II、 III）.磨牙关系： 中性 中性偏近中 中性偏远中完全远中 远中尖对尖牙 完全近中 近中尖对尖颌 近中超过一个牙尖模 .错牙 合 牙 齿 ：型 反 牙 合 ： 唇颊向： 低位：（下颌后退：可、否） 舌腭向： 高位：开 牙 合 ： 拥 挤： 锁牙 合 ：（ 正、反）扭转：内翻 多生牙： 先天缺失：外翻 发育不良：
4、易位牙：.牙列稀疏拥挤：上牙弓多余间隙 mm 下牙弓多余间隙 mm Bolton 分析全颌曲面断层片： 关节薛氏位 X 片：手腕 X 片：咬合 X 片：CT 片：三维成像：1安氏分类： 2毛氏分类：3目影像学检查诊 断4标1. 矫治器种类：活动矫治器 固定矫治器 2. 减数3. 矫治开始时间：预计矫治时间： 4. 疗效估计：好、良、差5. 治疗时期早期矫治 双期矫治 恒牙期全面矫治 6. 治疗方案 7. 矫治装置 8.附加装置：治 疗 计 划活动矫治器矫治设计固定矫治器矫治设计治疗计划5X 线头颅测量分析：一、恒牙期常用头影测量项目Variable 治疗前 治疗中 治疗后 保持期 差值 正常值
5、SNA 81.23.5SNB 79.23.2ANB 2.11.5GoGn-SN 32.85.3GoGn-FH 25.45.3Y-axis 61.94.311-SN 103.75.711-NA 22.65.311-NA(mm) 5.52.4mm11-41 130.86.941-NB 24.64.441-NB(mm) 5.61.9mm41-MP 90.55.7N-ANS 59.23.6mmANS-Me 72.04.4mmN-Me 131.96.8mmANS-Me/N-Me% 55.2%二、乳牙期及替牙期早期矫治头影测量项目测量项目 治疗前 治疗后 变化 正常值SNA 82.84.0SNB 80.13.9ANB 2.72.0Wits -1.52.1MM 275U1 和上颌平面夹角 115.85.7L1 和下颌平面夹角 96.57.1三、Tweed 分析法 均值 标准差F MA：眶耳平面角下颌平面角FMIA：下中切牙眼耳平面角IMPA：下中切牙下颌平面角F MA： 31.35 FMIA： 54.96.1IMPA： 93.96.2
