1、 感染性休克感染性休克(septic shock)，亦称脓毒性休克，是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征伴休克，感染灶中的微生物及其毒素、胞壁产物等侵入血循环，激活宿主的各种细胞和体液系统；产生细胞因子和内源性介质，作用于机体各种器官、系统，影响其灌注，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍，甚至多器官功能衰竭。这一危重综合征即为感染性休克。脓毒症是继发于感染的急性器官功能损害，临床表现为发热、寒战、心动过速、神志改变以及白细胞增高等。病因：感染病理生理：1.体循环阻力降低；2.心输出量增加（早期血压并不低原因所在）；3.组织灌注障碍和组织缺氧；4.高心输出量和高氧输送伴器官组织低
2、灌注和组织缺氧成为感染性休克的特征。感染性休克以血流分布异常为主要血流动力学特点，应注意在整体氧输送不减少情况下的组织缺氧。病因编辑1.病原菌感染性休克的常见致病菌为革兰阴性菌，如肠杆菌科细菌（大肠杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等）；不发酵杆菌（假单胞菌属、不动杆菌属等）；脑膜炎球菌；类杆菌等。革兰阳性菌如葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌、梭状芽胞杆菌等也可引起休克。某些病毒性疾病如流行性出血热，其病程中也易发生休克。某些感染，如革兰阴性菌败血症、暴发性流脑、肺炎、化脓性胆管炎、腹腔感染、菌痢（幼儿）易并发休克。2.宿主因素原有慢性基础疾病，如肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、白血病、烧伤、器官移植以及长期接受肾
3、上腺皮质激素等免疫抑制剂、抗代谢药物、细菌毒类药物和放射治疗，或应用留置导尿管或静脉导管者可诱发感染性休克。因此本病较多见于医院内感染患者，老年人、婴幼儿、分娩妇女、大手术后体力恢复较差者尤易发生。3.特殊类型的感染性休克中毒性休克综合征（TSS）是由细菌毒素引起的严重症候群。最初报道的 TSS 是由金葡菌所致，近年来发现类似征群也可由链球菌引起。临床表现感染性休克 图册除少数高排低阻型休克（暖休克）病例外，多数患者有交感神经兴奋症状，患者神志尚清，但烦躁、焦虑、神情紧张，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度发绀，肢端湿冷。可有恶心、呕吐。尿量减少。心率增快，呼吸深而快，血压尚正常或偏低、脉压小。眼
4、底和甲微循环检查可见动脉痉挛。随着休克发展，患者烦躁或意识不清，呼吸浅速，心音低钝，脉搏细速，按压稍重即消失。表浅静脉萎陷，血压下降，收缩压降低至 10.6kPa（80mmHg）以下，原有高血压者，血压较基础水平降低 20%30%，脉压小。皮肤湿冷、发绀，尿量更少、甚或无尿。休克晚期可出现 DIC 和重要脏器功能衰竭等，常有顽固性低血压和广泛出血（皮肤、黏膜和/或内脏、腔道出血）。多脏器功能衰竭，主要症状表现为：急性肾衰竭；急性心功能不全；急性肺功能衰竭（ARDS）；脑功能障碍；胃肠道功能紊乱；肝衰竭引起昏迷、黄疸等。血象白细胞计数大多增高，在 15109 /L30109 /L 之间，中性粒细
5、胞增多伴核左移现象。血细胞压积和血红蛋白增高为血液浓缩的标志。并发弥散性血管内凝血（DIC）时血小板进行性减少。病原学检查在抗菌药物治疗前常规进行血（或其他体液、渗出物）和脓液培养（包括厌氧菌培养）。分离得致病菌后作药敏试验。溶解物试验（LLT）有助于内毒素的检测。3.尿常规和肾功能检查发生肾功能衰竭时，尿比重由初期的偏高转为低而固定（1.010 左右）；血尿素氮和肌酐值升高；尿/血肌酐之比1；Na+排泄分数1%。电解质测定休克病血钠多偏低，血钾高低不一，取决于肾功能状态。血清酶的测定血清 ALT、CPK、LDH 同功酶的测量可反映肝、心等脏器的损害情况。有关 DIC 的检查休克时血液流速减慢
6、、毛细血管淤滞，血细胞、纤维蛋白、球蛋白等聚集，血液黏滞度增高，故初期血液呈高凝状态，其后纤溶亢进而转为低凝。有关 DIC 的检查包括消耗性凝血障碍和纤溶亢进两方面：前者有血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原、白陶土凝血活酶时间等；后者包括凝血酶时间、纤维蛋白降解产物（FDP）、血浆鱼精蛋白副凝（3P）和乙醇胶试验以及优球蛋白溶解试验等。其他心电图、X 线检查等可按需进行。诊断对易于并发休克的一些感染性疾病患者应密切观察病情变化，检测血象，病原学检查，尿常规和肾功能检查，血液生化检查，血清电解质测定，血清酶的测定，血液流变学有关DIC 的检查等等，以此来进行诊断。常用监测指标的选择与影响因素1
7、，临床表现严重感染和感染性休克具有一系列反映组织灌注降低的临床表现，如平均动脉压（MAP）和尿量减少、皮肤温度降低或花斑、毛细血管再充盈速度减慢和神志改变，这些征象可以作为感染性休克的诊断依据和观察指标。MAP 能更好的反应组织灌注水平，故一般以 MAP 低于 65-70mmHg 视为组织灌注不足，在感染性休克的血流动力学支持中需要维持 MAP 在 65mmHg 以上。血管收缩药的使用可以提高 MAP，但此时组织灌注仍可能不足。2，中心静脉压（CVP）和肺动脉楔压（PAWP）CVP 反映右心室舒张末压，PAWP 则反映左心室的舒张末压，都是反映前负荷的压力指标。一般认为 CVP8-12mmHg
8、、PAWP12-15mmHg 作为严重感染和感染性休克的治疗目标。因此，中心静脉导管应在严重感染诊断确立时即早期予以留置；而肺动脉漂浮导管的应用则需结合临床谨慎考虑。严重感染与感染性休克病人应尽早放置中心静脉导管。CVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作为严重感染和感染性休克的治疗目标，但应连续、动态观察。3，血乳酸严重感染与感染性休克时组织缺氧使乳酸生成增加。在常规血流动力学监测指标改变之前，组织低灌注与缺氧已经存在，乳酸水平已经升高。研究表明血乳酸持续升高与APACHE评分密切相关，感染性休克血乳酸4mmol/l，病死率达 80%，因此乳酸可作为评价疾病严重程度及预后的指标之
9、一。严重感染与感染性休克时应该监测动态血乳酸及乳酸清除率的变化。4，组织氧代谢严重感染与感染性休克时局部组织灌注及氧代谢改变往往发生较早，监测局部组织灌注状态与传统的容量、压力、血氧等指标相比，对于早期诊断、判断治疗效果与预后更为重要。治疗除积极控制感染外，应针对休克的病生理给予补充血容量、纠正酸中毒、调整血管舒缩功能、消除血细胞聚集以防止微循环淤滞，以及维护重要脏器的功能等。治疗的目的在于恢复全身各脏器组织的血液灌注和正常代谢。在治疗过程中，必须严密观察，充分估计病情的变化，及时加以防治。病因治疗在病原菌未明确前，可根据原发病灶、临床表现，推测最可能的致病菌，选用强力的、抗菌谱广的杀菌剂进行
10、治疗，在分离得病菌后，宜按药物试验结果选用药物。剂量宜较大，首次给冲击量，由静脉滴入或缓慢推注。为更好地控制感染，宜联合用药，但一般二联已足。为减轻毒血症，在有效抗菌药物治疗下，可考虑短期应用肾上腺皮质激素。应及时处理原发感染灶和迁徙性病灶。重视全身支持治疗以提高机体的抗病能力。抗休克治疗（1）补充血容量 有效循环血量的不足是感性休克的突出矛盾。故扩容治疗是抗休克的本手段。扩容所用液体应包括胶体和晶体。各种液体的合理组合才能维持机体内环境的恒定。（2）纠正酸中毒根本措施在于改善组织的低灌注状态。缓冲碱主要起治标作用，且血容量不足时，缓冲碱的效能亦难以充分发挥。纠正酸中毒可增强心肌收缩力、恢复血
11、管对血管活性药物的反应性，并防止 DIC 的发生。（3）血管活性药物的应用旨在调整血管舒缩功能、疏通微循环淤滞，以利休克的逆转。（4）维护重要脏器的功能强心药物的应用；维持呼吸功能、防治 ARDS；肾功能的维护；脑水肿的防治；DIC 的治疗；肾上腺皮质激素和 -内啡肽拮抗剂； 2，血管活性药物、正性肌力药物严重感染与感染性休克的初始治疗应为积极的早期目标指导性的液体复苏，既便在容量复苏的同时，亦可考虑合并应用血管活性药物和/或正性肌力药物以提高和保持组织器官的灌注压。必要时还应辅以应用低剂量的糖皮质激素。常用的药物包括多巴胺、去甲肾上腺素、血管加压素和多巴酚丁胺。多巴胺（Dopamine)作为
12、感染性休克治疗的一线血管活性药物，多巴胺兼具有多巴胺能与肾上腺素能 和 受体的兴奋效应，在不同的剂量下表现出不同的受体效应。小剂量（5g/kg/min）多巴胺主要作用于多巴胺受体（DA），具有轻度的血管扩张作用。中等剂量（5-10g/kg/min）以 1 受体兴奋为主，可以增加心肌收缩力及心率，从而增加心肌的做功与氧耗。大剂量多巴胺（10-20g/kg/min）则以 1 受体兴奋为主，出现显著的血管收缩。既往认为小剂量（5g/kg/min）多巴胺还可以通过兴奋多巴胺受体而扩张肾和其它内脏血管，增加肾小球滤过率，起到肾脏保护效应。但近年来国际合作研究提示，小剂量多巴胺并未显示出肾脏保护作用。去甲
13、肾上腺素（Norepinephrine)去甲肾上腺素具有兴奋 和 受体的双重效应。其兴奋 受体的作用较强，通过提升平均动脉压（MAP）而改善组织灌注；对 受体的兴奋作用为中度，可以升高心率和增加心脏做功，但由于其增加静脉回流充盈和对右心压力感受器的作用，可以部分抵消心率和心肌收缩力的增加，从而相对减少心肌氧耗。因此亦被认为是治疗感染中毒性休克的一线血管活性药物近年来的一线研究还报告：对于容量复苏效果不理想的感染性休克病人，去甲肾上腺素与多巴酚丁胺合用，可以改善组织灌注与氧输送，增加冠状动脉和肾脏的血流以及肌酐清除率、降低血乳酸水平，而不加重器官的缺血。肾上腺素（Epinephrine)肾上腺素
14、由于具有强烈的 和 受体的双重兴奋效应，特别是其较强的 受体兴奋效应在增加心脏做功、增加氧输送的同时也显著增加着氧消耗，其促进组织代谢的产热效应也使得组织乳酸的生成增多，血乳酸水平升高。因此目前不推荐作为感染中毒性休克的一线治疗药物，仅在其它治疗手段无效时才考虑尝试应用。血管加压素（Vasopressin）已发现感染性休克病人血中的血管加压素水平较正常显著降低。某些观察显示在感染中毒性休克病人，血管加压素通过强力收缩扩张的血管，提高外周血管阻力而改善血流分布，起到提升血压、增加尿量的作用；也有人推测其作用可能与抑制交感神经冲动及增益压力反射有关。血管加压素还可以与儿茶酚胺类药物协同作用。由于大
15、剂量血管加压素具有极强的收缩血管作用，使得包括冠状动脉在内的内脏血管强力收缩，甚至加重内脏器官缺血，故目前多主张在去甲肾上腺素等儿茶酚胺类药物无效时才考虑应用，且以小剂量给予（0.01-0.04unit/min），无须根据血压血压调整剂量。临床上现有的药物目前主要是精氨酸加压素（Arginine Vasopressin）以及特利加压素（Terlipressin）。多巴酚丁胺（Dobutamine）多巴酚丁胺具有强烈的 1、2 受体和中度的 受体兴奋作用，其 1 受体正性肌力作用可以使心脏指数增加 25%-50%，同时也相应使得心率升高 10%-20%；而 2 受体的作用可以降低肺动脉楔压，有利
16、于改善右心射血，提高心输出量。总体而言，多巴酚丁胺既可以增加氧输送，同时也增加（特别是心肌的）氧消耗，因此在感染性休克治疗中一般用于经过充分液体复苏后心脏功能仍未见改善的病人；对于合并低血压者，宜联合应用血管收缩药物。糖皮质激素严重感染和感染性休克病人往往存在有相对肾上腺皮质功能不足，血清游离皮质醇正常或升高，机体对促肾上腺皮质激素释放激素（ACTH）反应改变，并失去对血管活性药物的敏感性。一般糖皮质激素宜选择氢化可的松，每日补充量不超过 300mg，分为 3-4 次给予，持续输注。超过 300mg 以上的氢化可的松并未显示出更好的疗效。对于感染性休克病人，血管活性药物的应用必须建立在液体复苏
17、治疗的基础上，并通过深静脉通路输注。去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感染性休克治疗首选的血管活性药物。小剂量多巴胺未被证明具有肾脏保护及改善内脏灌注的作用。对于儿茶酚胺类药物无效的感染性休克病人，可考虑应用小剂量血管加压素。对于依赖血管活性药物的感染性休克病人，可应用小剂量糖皮质激素。感染性休克抢救流程图抗感染(1）联合应用抗生素控制感染(2）连用 1-3 天：地塞米松 40-60mg/日(3）消除感染灶，引流(4）注意观察病情及时会诊(5）对症处理(6）必要时连续监护(7）连续记录生命体征(8）记录出入量(9）评估治疗效果抗休克(1）补充血容量：右旋糖酐-40（低分子右旋糖酐），平衡盐，胶体物质，输新鲜血(2）纠正酸中毒：5%碳酸氢钠(3）血管活性物质高排低阻型休克：间羟胺、多巴胺低排低阻型休克：加用酚妥拉明，莨菪类药物，多巴胺、多巴酚丁胺改善循环(4）防治并发症：弥散性血管内凝血（DIC），水肿，心力衰竭，成人呼吸窘迫综合征（ARDS）
