1、老年期抑郁的诊治,您是否遇到过这样的病人？,您在门诊可能经常遇到这样的患者,情绪不稳定、 不配合 甚至拒绝治疗,临床上，常被诊断为“神经衰弱”、 “植物神经功能紊乱”、以及 某某 “官能症” “综合症” 等等,同时伴有如下表现：,反复多次就诊,全身不适 多系统主诉,常规治疗效果 往往不佳,症状与体征不符 各项检查阴性,乏力， 睡眠障碍等,抑郁的概念,抑郁症是一种常见的抑郁障碍，可由各种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要临床症状，且心境低落与其处境不相称，临床表现可从闷闷不乐到悲痛欲绝，直至木僵。部分病例可有焦虑和激越，甚至出现幻觉、妄想等精神病性症状。多数病例有反复发作倾向，每次发作大多可
2、以缓解，部分可有残留症状或转为慢性。,老年期抑郁症概述,狭义的老年期抑郁症：是特指老年期(=60岁)首次发病的原发性抑郁症，以抑郁心境为主要临床表现，一般病程较长，具有缓解和复发的倾向。广义的老年期抑郁症：指见于老年期(通常是大于或等于60岁)这一特定人群的抑郁症1.老年期首次发作的抑郁症，2.老年期前发病持续到老年期或老年期复发的抑郁症3.老年期的各种继发性抑郁障碍;,老年抑郁症发病原因,据调查:76.8的老年性抑郁症患者发病前有一定的精神诱因.如家庭矛盾、经济纠纷、夫妻不睦、子女不孝、身患疾病等。特别是在离、退休后，社会圈子缩小，更容易发生孤独、焦虑、自卑等不良心理。此时若不注意及时调节心
3、理，很容易患抑郁症。,不同人群抑郁障碍的患病率,一般人群 慢性疾病 住院病人 老年住院病人 癌症门诊病人 癌症住院病人 脑中风 帕金森病 心血管疾病,患 病 率,5-HT功能不足的症状表现, 抑郁情绪 焦虑 惊恐发作 恐怖症 强迫症 对食物的渴求或贪食症,SRI,NE 功能不足的症状表现, 难以将注意力集中在目标行为上 工作记忆障碍 信息加工过程缓慢 抑郁的情感 注意障碍 精神运动迟滞 疲乏,NRI,运动迟滞动机不足驱动力不足情感低落无愉快感认知损害,DA功能不足的症状表现,DRI,抑郁的神经化学病变涉及NE, 5-HT , DA三种单胺递质。 抑郁发生时，每一种递质涉及的其他功能也可能出现紊
4、乱。,焦虑 激惹,心境 情感 认知,食欲 性欲 攻击,动机,冲动,能量兴趣,驱动力,5-HT,NE,DA,多种生理功能紊乱,抑郁源于三种神经递质共同作用，导致多项生理功能紊乱,临床表现核心症状群 心理症状群 躯体症状群,核心症状群,情绪低落：情绪的基调是低沉、灰暗的，患者常体验到绝望、无助、无用。 兴趣缺乏,乐趣丧失：患者对以前喜欢的活动不感兴趣，严重时对任何事物都无兴趣。患者无法从生活中体验到乐趣或快感 精力不足或过度疲劳：初期患者常有力不从心的感觉，后来，自觉人整个要垮掉一样。,心理症状群,思维及言语 焦虑症状 精神病性症状 认知症状 自知力 自责、自罪、自杀观念和行为,躯体症状群,食欲下
5、降体重变化 性欲下降 睡眠障碍早醒为特征 病情节律昼重夜轻 非特异性躯体症状,常见躯体症状,疲乏无力. 慢性疼痛和难以描述的不适感. 腹胀、腹泻、便秘、恶心、呕吐、口干等. 消瘦、体重减轻. 尿频、尿急、排尿困难. 胸闷、心慌、气短、面部潮红、多汗、怕冷等. 头昏、头晕、头痛、耳鸣等. 性欲减退、性功能障碍、月经不调. 睡眠障碍.,老年抑郁症的特点：,常发生在退休后、疾病后 常有现实基础 常合并躯体疾病 自杀率高，自杀往往发生在伴有躯体疾病的情况下，且成功率高。PanKin等的调查显示，自杀未遂与自杀成功之比在40岁以下是20:1，60岁以上者则为4:1。,老年抑郁症的特点：,反应性抑郁 与家
6、庭中发生的巨大事件有关，如丧偶、迁居有关，常伴有强迫和恐惧的倾向，其谈话内容与其现实生活中的遭遇密切相关 疑病性抑郁 常从一种不太严重的身体疾病开始，继而出现焦虑、不安、抑郁等情绪，由此反复去医院就诊，要求医生给以保证，如要求得不到满足则抑郁症状更加严重 隐匿性抑郁。常以各种身体不适为主要症状，情绪低落不太明显，因此极易造成误诊。,抑郁症诊断标准(ICD10),主要（核心）症状1. 心境低落 2兴趣或愉快感丧失 3疲劳感、活动减少的精力降低 三个症状中至少有两项以上,其它症状1难集中注意或注意能力降低 2自卑或自信降低 3无价值感或自卑观念 4感前途黯淡、悲观 5自伤(杀)观念和行为 6睡眠障
7、碍 7食欲下降上述症状至少具两项以上,严重标准,社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果 病程标准（1）符合症状标准和严重标准至少已持续2周（2）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊 断，满足抑郁发作标准至少2周 排除标准排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾性物质所致抑郁,抑郁症诊断标准,如何区别老年期抑郁症和老年性痴呆症：,一、老年抑郁症起病较快，发展迅速；而老年性痴呆则起病缓慢发展也缓慢。 二、老年期抑郁症的抑郁症状持续较久；老年性痴呆症患者的情绪变化多，不稳定，变幻莫测，犹如幼童。 三、老年期抑郁症患者的智能障碍为暂时性的、部分性的，每次检查的结果均不相同；而老年性痴呆患者的智能
8、损害是全面性的，而且呈进行性的恶化。,如何区别老年期抑郁症和老年性痴呆症,四、用抗抑郁药物后，老年期抑郁症患者很快痊愈；而对于老年性痴呆症患者来讲，抗抑郁药物就不起任何作用了。 当然，有部分老年性痴呆症患者，在病程的早期，也可出现抑郁症状。五、老年期抑郁症患者并无中枢神经系统的症状，脑CT检查也无阳性发现；痴呆病人常有高血压、动脉硬化或“小中风”的病史，脑CT检查可发现有不同程度的脑萎缩或（和）脑梗塞的表现。,焦虑抑郁的共病,焦虑和抑郁共病1. 抑郁症常常伴有焦虑症状，且老年期抑郁症患者常表现为抑郁焦虑的混合状态，故有时候较难鉴别。2.按照等级诊断的原则，当抑郁症状和焦虑症状同时存在，且同时符
9、合抑郁症和焦虑症的诊断标准时，应优先考虑抑郁症的诊断，若患者具有生物节律症状则更支持抑郁症的诊断。3.个别晚年首发的抑郁症患者，在抑郁症状消除后，焦虑症状可持续较长时间。,焦 虑 症 三 主 征,精神性焦虑：紧张、心慌、恐惧运动性焦虑：肌肉紧张、颤抖、不安植物性焦虑：心悸、胸闷、气促、多汗, Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Dunner D L. Depression and Anxiety, 2001;13:57-71 Zajecka J M, Ross J S.Management o
10、f comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 1013,焦虑与抑郁症状相互重叠,全美共病调查National Comorbidity Survey,焦虑障碍与抑郁症共病显著,广泛性焦虑症的诊断标准CCMD-3,症状标准 符合神经症的诊断标准；持续性的原发性焦虑症状为主，并符合下列2项： 经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆 伴自主神经症状或运动不安 严重标准 社会功能受损、病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。,广泛性焦虑症的诊断标准CCMD-3（续）,病程标准 至少6月病程 排除标
11、准 无器质性基础躯体疾病继发焦虑：甲亢、高血压，冠心病等； 兴奋药物过量，催眠镇静药或抗焦虑药戒断；其它精神疾病伴发。,使临床表现更为复杂，躯体症状多，反复就医检查，消耗大量的卫生资源 常伴有疑病症状；多数患者在表现出悲观、消沉、疲乏、无能的同时，伴有较明显的忧虑、不安，恐惧，伤感，疑惑等，容易患得患失，反复多虑 共病现象多为慢性病程，反复发作，增加疾病的严重性，自杀危险性升高,焦虑抑郁共病的特点,易引起焦虑抑郁的常用药物,利血平、-甲基多巴及其它抗高血压药 抗癌化疗药物 皮质类固醇及口服避孕药 抗精神病药（酚塞嗪类,如氯丙嗪、奋乃静） 抗胆碱酯类的杀虫剂 酒、巴比妥类药 刺激/兴奋或镇静药的
12、撤换 致幻药（LSD）,抑郁症治疗,心理治疗 躯体治疗 ECT 药物治疗,治疗目标,治疗,改善症状/体征,恢复社会功能,预防复燃/复发,回归社会,急性期,维持期,全病程治疗,巩固期,抗抑郁药物治疗策略,急性期治疗,控制症状,尽量达到临床痊愈建议 :足疗程、足量药物治疗一般在24周开始起效,治疗68周无效,改用其他作用机制不同的药物可能有效,巩固期治疗,从症状完全缓解起，一般持续不低于46个月在此期间患者病情不稳，复燃风险较大剂量应为获效的治疗量,维持期治疗,首次发作，症状轻可不维持治疗，多认为应维持36个月五年内2次发作，至少应维持23年，一般35年 3次以上发作，一般认为应长期治疗 维持治疗
13、期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测,抗抑郁药选择原则,STEPS原则 Safety 安全性 Tolerability 耐受性 Efficacy 疗效 Payment 费用 Simplicity 方便性 个体化用药原则,抗抑郁药物的发展,60s 80s,TCA,SSRI,80s 90s,当前,SRI + 5-HTT异构位点(Allosteric),作用于多系统,主要作用于5-HT系统,SRI + NRI,艾司西酞普兰(ASRI),文拉法辛，度洛西汀米那普伦,双通道,5-HT双作用,抑郁症的药物治疗,1.单胺氧化酶抑制剂：吗氯贝胺 2.杂环类抗抑郁药:阿米替林 丙咪嗪 多虑平 3
14、.选择性5-HT再摄取抑制剂 氟西汀 氟伏沙明 舍曲林 帕罗西汀 西酞普兰草酸艾司西酞普兰 4.选择性5-HT和及NE再摄取抑制剂 文拉法辛 5. NE 及特异性5-HT能抗抑郁药: 米氮平 6.选择性NE再摄取抑制剂 ： 瑞波西丁 7. 5-HT平衡抗抑郁药;曲唑酮 8.其他：氟哌噻吨美利曲新,来士普 全球第一个5-羟色胺双作用机制抗抑郁剂,Sanchez 2006,通常SSRI/SNRI抗抑郁剂作用机制,来士普（艾司西酞普兰）作用机制,41,柳叶刀文献证明 艾司西酞普兰疗效和可接受度俱佳,Adapted from Cipriani et al. Lancet 2009; 373 (9665
15、): 746758 (Source: Patrick et al. J Fam Pract 2009; 58 (7): 365369),OR=odds ratio, using fluoxetine as the reference medication,可接受性 (OR),疗效 (OR),0.80,0.85,0.90,0.95,1.00,1.05,1.10,1.15,1.20,1.25,0.8,0.9,1.0,1.1,1.2,1.3,1.4,氟伏沙明,西酞普兰,安非他酮,文拉法辛,米氮平,舍曲林,艾司西酞普兰,帕罗西汀,氟西汀,度洛西汀,老年抑郁症的防治：,1.对于老年人，不仅要在生活上给予
16、照顾，同时要在精神上给以关心，提倡精神赡养。 2.老年人要面对现实，合理安排生活，多与社会保持密切联系，多与年轻人交往，常动脑子，不间断学习。 3.按照自己的志趣培养爱好，如种花、钓鱼、书法、摄影、下棋、集邮等。 4.由于老年抑郁症容易复发，因此强调长期服药，对于大多数病人应持续服药2年，而对于有数次复发的病人，服药时间应该更长一些。,抑郁症：如何问诊（1）,非审问性的以关心的口吻了解家庭、工作、 生活 由浅入深睡眠、躯体、情绪、心境、自杀,抑郁症：如何问诊（2）,进一步了解患者对疾病的态度、信心进步的消极的抵触的家属的态度、信心,提请注意:,提请注意： 1必须更加善待有心理障碍的患者，这既是对患者就医选择权的尊重，也是避免医患纠纷所应做到的； 2在态度上决不能推诿，拒绝，但也不能大包大揽； 3适当处理中也包括请精神专科医生会诊或转诊。,联系方式,临床心理科：韩学青电话：5760邮箱：,谢谢大家!,
