1、,腹 泻 病 补 液,南京医科大学附属南京儿童医院曹兆兰,理论学习及见习重点,小儿体液平衡的特点、液体疗法的目的 脱水程度(轻度/中度/重度)、脱水性质的判断(等渗性/低渗性/高渗性)及不同程度脱水的临床表现 静脉补液的适应症、补液原则、三定（定量、定性、定速） 静脉补钾的原则及注意事项 小儿液体疗法中常用溶液的种类、成分、配制和应用 小儿腹泻脱水的体征 病例分析：小儿腹泻合并脱水的诊断、诊断依据、鉴别诊断及第一个24小时的补液医嘱,体液平衡的特点,体液的总量和分布,小儿年龄越小，体液总量相对越多，主要是间质液的比例较高，血浆和细胞内液的比例则与成人相似,液体疗法的目的,为纠正体内已经存在的水
2、、电解质紊乱，恢复和维持血容量、渗透压、酸碱平衡和电解质成分的稳定，使机体进行正常的生理功能,患儿赵，男，11月主诉“发热两天，呕吐腹泻一天”,病例一,围绕该主诉如何进一步问诊？,腹泻的诱因 腹泻的次数、大便的性状、每天大便的量 是否伴有发热、呕吐、腹痛和哭闹，呕吐物的性状、腹痛的部位、腹痛的性质、腹痛持续的时间及与腹泻的关系、哭闹与腹泻的关系 吃奶情况、小便的量、治疗情况及效果,患儿两天前无明显诱因出现发热，当时测体温为38.8度，伴有咳嗽，昨日起患儿呕吐两次，为胃内容物，呈非喷射样，并出现腹泻，昨日一天大便8次，每次量均较多，呈淡黄色蛋花样大便，无腥臭味，今日上午又解淡黄色蛋花样大便6次。
3、病程中患儿无明显哭闹不安，哭时有泪，吃奶减少，睡眠一般，小便量尚可,现病史,根据主诉和所获取的病史资料，在既往史和个人史的询问中，应重点询问哪些内容？为什么？,不洁饮食史 与细菌性痢疾等消化道传染病的接触史 喂养情况和饮食习惯,需结合不洁饮食史及消化道传染病接触史初步考虑腹泻病可能的病原，排除消化道传染病。结合喂养情况及饮食习惯分析腹泻的原因,提供资料否认传染病接触史无不洁饮食史母乳喂养,根据所获得的病史，体检中应重点检查哪些部位？应注意哪些阳性体征？,T 38.5 P 130次/分 R 36次/分 wt9Kg神志清，精神稍差，哭时有泪，皮肤弹性可，前囟及眼窝稍凹陷，四肢暖，心肺检查无异常。腹
4、平坦，未见胃肠蠕动波，软，肝脾肋下未及，肠鸣音稍亢 (8次 /分),体格检查,一般情况：血压、体温、身高、体重、精神、皮肤弹性注意有无循环不良头部：前囟凹陷程度、眼睑有无水肿、眼眶凹陷程度 注意脱水程度判断腹部：是否腹胀、有无压痛及压痛部位、肠鸣音注意排除急性坏死性肠炎、阑尾炎等急 腹症,根据以上病人资料，该病人需做哪些实验室检查？若医患双方条件允许（医院设备、患者经济等），还可以做哪些特殊检查？,需做血常规、大便常规、大便培养加分型、粪便电镜检查、酶联免疫吸附试验、血电解质测定,血常规：WBC 8.0109/L，N 0.6，L0.35， Hb12g/L，Plt 210109/L 大便常规：白
5、细胞1-2个/HP, 红细胞（-） 尿常规：无异常 血生化：Ca2+ 1.6mmol/L，K+ 3.2mmol/L ，HCO3- 16mmol/L 余正常 大便轮状病毒抗原阳性,实验室检查,该病人的病史特点是什么？,大便次数增多每日6-8次 大便性状改变呈蛋花汤样 病程2天 小便量尚可、皮肤弹性可、前囟稍凹陷 无循环不良表现 大便轮状病毒抗原阳性 血生化：Ca2+ 1.6mmol/L，K+ 3.2mmol/L ，HCO3- 16mmol/L 余正常,为腹泻病的诊断依据 急性病程轻度脱水的诊断依据 病原学诊断,诊断及诊断依据？,生理性腹泻,多见于6个月以内的婴儿，外观虚胖，常是母乳喂养儿 常伴有
6、湿疹 除腹泻外，食欲好，生长发育不受限 添加辅食后，大便转为正常 近年发现是乳糖不耐受的一种特殊类型,鉴别诊断 ,脓血便伴里急后重 起病急，全身症状重 大便镜检可见较多脓细胞、红细胞及吞噬细胞 大便培养,细菌性痢疾,鉴别诊断 ,肠套叠,患儿哭闹明显，不能用脱水、电解质紊乱解释 非喷射性呕吐 解果酱样大便 肿块多位于右上腹部，呈腊肠样，有压痛 腹部立位片见多个气液平面 腹部B超可以见到肠套叠包块,鉴别诊断 ,坏死性肠炎,中毒症状重，腹痛，腹胀，可伴休克 赤豆汤样大便 腹部X线摄片见小肠局限性充气，肠间隙增宽，肠壁积气,鉴别诊断 ,治疗原则,补液可口服补液、止泻，微生态疗法 母乳喂养 思密达 1.
7、5 TID 妈咪爱 0.5 TID ORS液 1包 分次冲服,1. 口服补液Oral Rehydration用于腹泻时脱水的预防，以及轻度和中度脱水而无明显周围循环障碍者。,ORS液 禁 忌,严重腹胀 休克 重度脱水 新生儿 心功能不全或其他严重并发症,口服补液盐（oral rehydration salt ，ORS）,WHO推荐2002年推荐的低渗透压ORS配方 成分 含量 (克) NaCl 2.6 枸橼酸钠 2.9 KCl 1.5 葡萄糖 13.5 水 1000ml该配方中各种电解质浓度为：Na+ 75mmol/L， K+ 20 mmol/L，C1- 65 mmol/L枸橼酸根 10mmo
8、l/L，葡萄糖75mmol/L。总渗透压为245 mOsm/L,病例二,例题：体重为10kg度低渗脱水的患儿，第一个24小时的补液。,静脉补液,适应证：中或重度脱水 经口服补液不见好转 呕吐、腹胀严重者 三定： 补液总量、补液种类、补液速度原则：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖有尿补钾、纠酸补钙,100,150,180,三定分段补液法,例题：体重为10kg度低渗脱水的患儿，第一个24小时的补液。 定量临床估算 第一个24小时的补液量 10kg * 180ml = 1800ml补充累积损失量 10kg * 100ml = 1000ml 扩容量10kg * 20ml = 200ml,三定分段补液法,例
9、题：体重为10kg度低渗脱水的患儿，第一个24小时的补液。 定性 扩容 等张 累积损失量 2/3张 继续损失量1/2张 生理需要量1/5张,补液速度 扩容阶段,扩容阶段: 对重度脱水有循环障碍者 目的：快速补充循环血量和恢复或改善肾功能 液体：用2:1等张含钠液或1.4%碳酸氢钠20ml/kg，总量不超过300ml 速度： 30-60分钟内静脉注入,补充累积损失量：扩容后或不需要扩容者从本阶段开始 目的：在812小时内纠正脱水 补充量：取决于脱水程度，约为总量的1/2液体选择：取决于脱水性质速度：812小时内滴完，810ml/（kgh） 高渗性脱水补液速度宜稍慢,补液速度 补充累积损失量,维持
10、补液阶段：脱水已基本纠正，补充生理 和继续损失量 补充量=总量-累积损失量（约为总量的1/2） 液体选择： 1/2-1/3张含钠液 速度：余下12-16小时输完，约5ml/（kgh）,补液速度 维持补液阶段,三定分段补液法,例题：体重为10kg度低渗脱水的患儿，第一个24小时的补液。 定速度 第一阶段 累积损失量8h-12h 扩容 30-60min 第二阶段12-16h 继续损失量 生理需要量,液体疗法常用液体的成分,2:1等张含钠液,2:3:1液 张,液体疗法常用液体的成分,4:3:2液 2/3张,2:6:1液 1/3张,三定分段补液法,例题：体重为10kg度低渗脱水的患儿，第一个24小时的
11、补液。 定性 扩容 等张 2:1等张液 累积损失量 2/3张 4：3:2液 继续损失量1/2张 2：3:1液 生理需要量1/5 1:4液,常用溶液的配制,2:1等张含钠液100ml,NS 66.7ml,1.4%SB33.3ml,100ml,5%GS 100ml,10%NaCl 6ml,5%SB 10ml,ivgtt,常用溶液的配制,2:3:1液100ml 张,NS 33.3ml,1.4%SB16.7ml,5%GS100ml,10%NaCl 3ml,5%SB 5ml,ivgtt,100ml,常用溶液的配制,4:3:2液100ml 2/3张,5%GS100ml,10%NaCl 4ml,5%SB 6
12、ml,ivgtt,常用溶液的配制,2:6:1液 1/3张,5%GS100ml,10%NaCl 2ml,5%SB 3ml,ivgtt,纠正酸中毒,简易计算公式：5%SB ml= -ABE0.5BW(kg) 先给半量之后，可根据血气分析进行调节 紧急情况下可以给5%NB 5ml/kg或1.4% NB 20ml/kg 均可提高HCO3- 5mmol/L, 9 13 18 重度 中度 轻度,酸中毒分度：根据血中HCO3-水平（mmol/L）,纠正低钾,补钾: 补充10% 氯化钾 轻度低钾血症：200-300mg/（kgd） 2-3ml/（kgd） 严重低钾血症：300-450mg/（kgd） 3-4.
13、5ml/kg.d 轻症患者可口服补钾,补钾原则（注意事项）,见尿补钾，或来诊前6小时曾排过尿 补钾浓度0.15-0.3%（0.3% ） 静脉补钾总量的输液时间不能少于6-8小时 静脉补钾时间： 4-6天（钾为细胞内离子，为平衡细胞内外液钾补充） 禁忌静脉直推，可能引起心肌抑制、死亡,钙、镁补充,出现抽搐： 10%GS 20ml10%葡萄糖酸钙 10ml iv 慢推 抽搐无好转： 25% 硫酸镁 0.2-0.4ml/kg 深部 im Q6h注意： 心率：低于80次/分，停用 不要漏到血管外 与洋地黄间隔使用 不能皮下或肌肉注射,三定分段补液法,例题：体重为10kg度低渗脱水的患儿，第一个24小时
14、的补液补充累积损失量 10kg * 100ml = 1000ml第一批：扩容 10%G.S200ml+10%NaCl12ml+5%NaHCO320ml 30-60min第二批：纠酸 10%G.S 100 ml+5%NaHCO3 50ml 10ml/kg.h第三批：补充余累积损失量 （使用4：3：2）（有尿补钾） 10%G.S 500ml+10%NaCl 20ml+5%NaHCO3 30ml+10%KCl 10ml 10%G.S 150ml+10%NaCl 6ml+5%NaHCO3 9ml+10%KCl 3ml10ml/kg.h,第四批： 补充继续损失量 （2：3：1）10%G.S 250ml+
15、10%NaCl 7.5ml+5%NaHCO3 12.5ml+10%KCl 5ml 速度？ 第五批： 补充生理需要量 （生理维持液）10%G.S 500ml+10%NaCl 10ml+10%KCl 10ml 速度？能口服则口服 补钾：300mg *10kg=3000mg即需10%KCl30ml分别加入第三、四、五批补液中，按0.2%浓度计算。余下则口服。,病例三,患儿 甘，男，1岁主诉：腹泻五天,现 病 史,患儿于五天前无明显诱因下出现腹泻，每天腹泻10多次，为蛋花汤样便，无粘液、脓血，每次量多，同时伴有呕吐，每天2-5次，为胃内容物，无发热，无咳嗽，无抽搐。精神食欲差，睡眠差，哭无泪，尿量极少
16、，入院前6小时无尿。曾在当地诊断为“秋季腹泻”，治疗及具体用药不详，疗效欠佳今转入我院进一步诊治。否认“菌痢”等传染病接触史，无不洁饮食史，母乳喂养,T 37 P 140次/分 R38次/分 BP 8/6.5kPa wt 10Kg 神志清，营养中等，病重貌，皮肤有花纹、干燥、弹性差，前囟深陷，囟门大小1.51.5cm，眼窝深陷，颊粘膜干燥，口唇樱红，心率140次/分，律齐，心音低钝，腹软，无包块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音减弱，膝反射减弱,体格检查,实验室检查,血常规：WBC 10.0109/L，N 0.68，L0.32 Hb130g/L，Plt 239109/L 大便常规：中性脂肪+ /HP 尿常规：无异常 大便培养：阴性 大便轮状病毒抗原阳性 血电解质：K+ 3.0mmol/L Na+ 135mmol/LCl- 99mmol/L HCO3-12mmol/L,课堂作业,病例三的诊断？ 诊断依据？ 鉴别诊断？ 静脉补钾的原则？ 如何补液（静脉补液的原则）？ 试开出该患儿的医嘱.,（一） 操 作 方 法,谢 谢 聆 听,
