1、【关键词】 机械通气；气囊；管理近年来，机械通气广泛应用于临床抢救和治疗各种呼吸衰竭并提供麻醉及手术后呼吸支持，是抢救病人生命常见而有效的重要措施，在现代医学中占有重要的地位，但机械通气在给予病人呼吸支持的同时也带来极大的风险1，由此引发的并发症不容忽视，所以气道管理格外重要，人工气道的管理包括对气囊的充气、放气以及气囊压力的管理等。气管导管或气管切开套管前端气囊具有密闭气道、防止漏气和误吸的作用，理想的气囊内压力要求阻断气管导管与气管壁间的漏气，又不对气管黏膜的血液循环造成影响2。机械通气时气囊充气过多、压力过高，可阻断局部黏膜的血液供应，导致黏膜坏死及气管狭窄、变形，甚至气管食管瘘、溃疡和
2、炎症等并发症3 ；充气不足使导管插入过深或过浅，造成脱出或单侧肺通气4, 气道漏气造成潮气量损失、误吸等并发症 5 。因此， 合理的气囊管理在临床护理工作中有非常重要的作用6 。1 气管的解剖生理气管全长 10 cm14 cm，上连喉头环状软骨，下止于隆突，由 10 个20 个马蹄形软骨组成。其后壁是肌肉层，由迷走神经末梢支配，有收缩和舒张功能。成人气管内径 1.6 cm2.0 cm，小儿 0.6 cm1.0 cm。气管环和气管黏膜毛细血管正常平均动脉压为 32 mmHg(40 cmH2O)7。气管是一个随呼吸动作可舒缩的器官，但舒缩程度有一定限度，当气管导管压力超过其承受能力，即可引起气管黏
3、膜损伤。2 气管导管或气管切开套管的气囊种类气管导管或气管切开套管的充气气囊设置在导管的前端，有细导管通入其中以作充气或排气用。气囊有多种分类法。其中比较常用的是根据其充气容量和囊内气压，可分为小容量高压气囊和大容量低压气囊两种。小容量高压气囊的容积小，顺应性小，注气后囊内压可迅速增达 180 mmHg250 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），防漏性能较佳，但对气管壁的局部可产生较大的压迫，由此可造成局部黏膜坏死、脱落，故今已弃用。大容量低压气囊一般仅能忍受 30 mmHg 左右的囊内压，故较为安全，为目前通用的类型8。现在还有一种特殊的气囊能够防止气体(特别是麻醉期间氧化亚氮)
4、扩散进入其内，升高其囊内压。3 气囊的管理3.1 气囊充气方法3.1.1 最小阻塞容积法 气囊充气时，应使用 10 mL 注射器按 0.2 mL0.3 mL 为递进单位逐渐充气，把听诊器放到病人的甲状软骨下监听气体泄漏的情况(在正压通气时更为明显) 。必须在病程记录中记录气囊充气的量和压力情况，须使用听诊器，不能仅靠裸耳的听力。当听不到气体泄漏音时，回抽 0.5 mL1.0 mL 气体，直到听到气体泄漏音，然后再缓慢充气，直到气体泄漏音消失。此量作为记录的基准量。如放气囊气后再充气注入原基准量后，而需要加量时，应引起注意，可能有气管软化、扩张的可能，应将气管导管提起或深入 1 cm2 cm，以
5、减轻气囊对局部气管黏膜长时间压迫。同时还要注意气囊漏气的可能。3.1.2 最小漏气技术 气囊充气后，吸气时允许有少量气体漏出。方法：将听诊器置于病人气管处，听取漏气音，向气囊内缓慢注气直到听不到漏气音为止，然后从 0.1 mL 开始抽出气体，直到吸气时能听到少量漏气声为止。该方法可预防气囊对气管壁的损伤，但由于有少量漏气，口鼻腔内的分泌物可通过气囊流入肺内，进食时易发生误吸，增加肺内感染的机会，对潮气量有一定影响。3.1.3 最小闭合技术 气囊充气后，吸气时恰好无气体漏出。方法：将听诊器置于病人气管处，边向气囊内注气边听漏气声，直到听不到漏气声为止，然后抽出 0.5 mL 气体时，又可听到少量
6、漏气声，再注气，直到吸气时听不到漏气声为止9。此方法可在一定程度上减少气囊对气管壁的损伤，不易发生误吸，不影响潮气量10。3.1.4 手指捏感法 用 10 mL 注射器接气囊外接气囊行充气，用手指感觉气囊内压力，达到适当压力时停止注气。此方法临床上常用，但准确度不高，受个人经验影响较大。3.2 气囊压力的测定方法 研究表明：当气管导管气囊内压超过 2.94 kPa 时，气管黏膜血流开始减少，达 3.92 kPa 时可导致气管黏膜的缺血性损伤；气囊压力以维持在 1.96 kPa2.94 kPa 为宜，能有效避免误吸的发生和气管黏膜的损伤。因此，精确测量气囊压力使其维持在正常范围，对防止气管黏膜受
7、损是至关重要的。但自大容量低压气囊问世以来，人们忽视气囊内压的监测。据报道，英国北部 Yorkshire 地区 ICU75病人从未检测过其气囊压力。检测过的病人中有 62其气囊内压力超过正常水平11，同时国外报道在各种机械通气时气管套管气囊压力过高达 45.490.612。目前，在我国临床上测量气囊压力的方法主要有3 种：大部分的医院对气囊的压力监测通常是凭个人经验（手指捏感法）来确定囊内压的高低。少数医院使用专用气囊压力监测表，其准确可靠，但其造价较高。采用普通血压计测量气囊压力。近年来，采用专用的气囊压力表监测注气，已引起人们的日益关注13，但是由于医院规模和条件的限制，很多医院没有特定的
8、测定装置，而手指捏感法仍是临床上普遍的方法。3.2.1 材料 测压仪器采用德国产 VBM 专用气囊测压表，接一次性测压管，连接气囊充气，测定气囊压力。血压计采用上海医疗设备厂生产的 XJllD 台式普通血压计，将血压计与袖带相连处分开，用长 3 cm、直径 3 mm 的橡皮管连接一次性测压管的接头，与人工气道外气囊充气相接。气囊均为常用的椭圆形高容低压气囊。3.2.2 方法 手指捏感法：用 10 mL 注射器接气囊外接气囊行充气，用于指感觉气囊内压力，达到适当压力即终止注气,由操作者按个人经验给气囊充气，充气过程中用手指捏与气囊相通的外露小贮气囊测估气囊内压力，感觉到压力适合时停止充气，然后连
9、接呼吸机进行机械通气。测压计为 Poaex 专用气囊测压计，可测压力范围为 0 cmH2O120 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。关闭测压表的注气开关，将与测压表相连的一次性测压管快速连接气囊外注气口，测得压力值。为避免第 1 次测压过程中囊内气体外逸影响第 2 次测压结果，需在第 2 次测压前抽尽囊内气体，再次注入与前相同的气体量后采用血压计进行测压。血压计方法：打开血压计开关，将与血压计相连的一次性测压管快速连接气囊外注气口，测得压力值。为避免操作技术误差，操作者经专门培训并指定 2 人完成；为避免病人烦躁、咳嗽、呼吸急促等影响测定结果，必要时应用药物控制以确保病人在安静
10、、呼吸平稳状态下进行；并统一在吸气期测压，避免不同的呼吸周期所造成的误差。3.2.3 影响气囊压力的因素 王岩等14研究发现，对于机械通气的老年人气管套管的气囊实际压力高于理想压力。此外气囊压力除了受气囊注气量的影响外，还受气管套管的类型、病人体位和气管套管使用时间等多种因素的干扰11。3.3 气囊的放气 气囊常规定期放气充气是指气囊每 4 h6 h 放气 1 次，每次 3 min5 min。每次放气前、后给予吸入纯氧 1 min2 min。气囊放气时病人取平卧位，先吸痰，动作要轻、稳、准、快，一次吸痰时间不宜超过 15 s。放松气囊最好两人操作，边放气囊边及时吸引渗漏的分泌物，以免误入气管而
11、发生感染4，主要理论依据：气囊放气后，1 h 内气囊压迫区的黏膜毛细血管血流难以恢复，放气 5 min 就更不能恢复局部血流。对于机械通气条件较高的危重病人，气囊放气将导致肺泡通气不足。因此，危重病人往往不能耐受气囊放气。常规的气囊充气放气，往往使医护人员忽视充气容积或压力的调整，反而易出现充气过多或压力过高的情况。因此，目前认为气囊在一般情况下不需要常规放气4，减少了繁琐的操作，提高了护理的质量,但非常规性的气囊放气或压力调整，仍然十分必要。3.4 气囊漏气的判断 如果机械通气过程中气道压力过低，在排除体外段气道漏气后即应考虑气囊破裂，此时病人往往有明显的喉鸣音15。任卫红等16认为，气管导
12、管过细所致气管漏气、气囊漏气，可触发低通气量报警，故导管型号选择要适宜，并检查气囊是否漏气。3.5 气囊压力的选择 一般认为，气囊压力以维持在 1.961 kPa2.492 kPa(20 cmH2O30 cmH2O）17为宜，能有效避免误吸的发生和气管黏膜的损伤；气管环和气管黏膜毛细血管正常平均动脉压为 4.3 kPa(40 cmH2O)。当气管黏膜受压的压力超过 6 cmH2O，可使气管黏膜淋巴管受压，淋巴回流受阻，使气管黏膜水肿，黏膜纤毛运动受限。当气管黏膜淋巴管受压的压力超过 30 cmH2O，可使气管黏膜血流中断，黏膜坏死脱落，甚至造成气管壁穿孔、破裂等并发症。当人工气道气囊充气过度，
13、压力超过 3 cm H2O，就超过了气管毛细血管的压力,可引起气管黏膜缺血、坏死等并发症。人工气道的气囊充气不足可导致通气不足、下呼吸道感染、人工气道滑脱等并发症，因此，必须定时测定和调整气囊压力，以避免压力过高或过低。理想的气囊压力为既能保持有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，又可防止气囊对黏膜的压迫性损伤，最适宜的气囊压力为 15 cmH2O25 cmH2O。4 小结机械通气气囊的管理是一项技术性很强的护理操作，提高气囊管理水平，有助于减少气囊对病人气管壁的损伤，预防误吸引起的并发症，提高呼吸机治疗效果。因此，护理人员必须加强理论和技术培训，充分掌握气囊的管理，了解可能发生的并发症，密切观察
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