1、成人ARDS应用ECMO时机,省级区域医疗中心、 聊城市人民医院ICU 吴铁军,ARDS定义演变,1967年8月Ashbaugh 第一次提出了成人“呼吸窘迫综合征”1971年被正式称作ARDS 。 1994年欧美共识会议（AECC）发表著名的ARDS定义标准，研究ARDS的病理生理机制，关注ARDS真正发病率和结果，从而更好的预防和治疗ARDS 。 经过18年的应用研究，关于AECC定义各种标准的问题已经出现，并且由于所有疾病的定义应定期评论，欧洲重症医学协会（ESICM）召集国际专家小组修改ARDS定义，并得到美国胸科协会（ATS）和重症医学协会（ASCCM）的支持和认可，于2012年发表柏
2、林ARDS定义标准。,2012 ARDS柏林诊断标准,ARDS的治疗,应用ECMO治疗ARDS的必要性,尽管过去几十年来我们对ARDS的发病机制和处理有了很大的进步，院内死亡率仍然高达42%。【The ARDS Definition Task Force. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin definition. JAMA 2012; 307:2526-2533.】 重度ARDS继续应用传统方法治疗，死亡率高达80%-100%。【Prospective randomized trial comparing pressure-cont
3、rolled ventilation and volume-controlled ventilation in ARDS. For the Spanish Lung Failure Collaborative Group. Chest 2000; 117:16901696. 】ECMO提供生命支持，是传统治疗无反应的重度ARDS患者存活的希望。,ECMO概述,体外膜肺氧合（ Extracorporeal Membrane Oxygenation , ECMO）技术，是通过应用体外循环技术，对因心脏和肺可逆性病变导致呼吸或循环衰竭患者，在常规治疗手段无法维持生命的前提下，进行较长时间（1130天
4、左右）有效呼吸/循环支持，使心肺得以充分休息，为心功能和肺功能的恢复或下一步治疗手段的实施赢得宝贵时间的生命支持技术。,ECMO在ARDS方面应用发展,1953年 鼓泡式氧合器成功应用于体外循环直视手术,1963年 Boston儿童医院提出能否用CBP技术改善患儿呼衰,1972年 24岁多发伤合并ARDS患者应用ECMO成功治愈,1975年 首例新生儿ARDS应用ECMO治疗成功,1993年 新生儿ARDS应用ECMO治疗生存率72%,2006年 成人ARDS应用ECMO治疗生存率63%,2009-2010 年 H1N1大流行期间，ECMO应用大大增加，ARDS患者抢救成功率达78%,成人呼衰
5、ECMO应用研究,1979年Zapol et al发表第一个随机对照试验(NIH)，9个医疗中心应用ECMO或传统机械通气治疗成人急性严重呼吸衰竭，两组存活率均10%，死亡率没有明显差异。成人呼吸衰竭的 ECMO支持一度中断了10年。 1986年Gattinoni等报告严重呼吸衰竭患者应用ECMO生存率为49%，激发了许多研究者的热情； 1994年第二个随机对照试验，美国盐湖城LDS医院观察40例ARDS病人体外二氧化碳排除而不是真正意义的ECMO ，两组的存活率同样没有显著差异。,成人呼衰ECMO应用研究,自以上两个阴性结果试验以来至2003年，支持使用ECMO治疗成人严重低氧性呼吸衰竭的非
6、随机对照报告越来越多。 ECMO治疗成人呼吸衰竭的支持者和反对者都能找出文献来支持自己的观点，这类病人的治疗效用没有什么共识。 为了解决这一问题，2006年英国进行了一项180例病人的前瞻性、随机对照试验(CESAR Trial)，比较ECMO和传统机械通气对严重成人呼吸衰竭治疗，结果两组6个月死亡率分别为37% 和54%，ECMO支持临床效果明显优于传统治疗，但费用相对较高。,成人呼衰ECMO的应用研究,Michigan经验（Since 1988）首先 筛选疾病进程具有很大可逆性的患者 然后采用 V-V插管保证足够的体外血流来支持氧供和CO2排出 第三点关键性原则是减低机械通气水平来 满足肺
7、 “休息”的要求 在这个系统方法下， Bartlett报告在预计死亡率90%的患者中有50%的生存率。这与前述NIH的ECMO研究存活率提高了20%,成人呼衰ECMO的应用研究,ELSO数据库资料在2005年7月国际ELSO数据库录1105例成人呼吸衰竭病例总体ECLS生存率为60%有53%存活至出院或转院,成人呼衰ECMO的应用研究,339例临床ECMO治疗，单纯呼吸支持65例，心脏支持248例，体外心肺复苏（ECRP）26例,ECMO呼吸支持的基本适应征,传统治疗效果不佳的可逆性肺疾病。通过将患者置于ECMO 支持下，呼吸机支持可调整降低至无损伤水平，等待病变肺脏自行恢复，同时不增加新的医
8、源性损伤。对不可逆病变的患者进行 ECMO插管操作不可能改变最终结果成人可逆性呼吸衰竭很难进行明确界定，所以成人进行ECMO的标准也存在争议,ECMO应用时机,合适的ECMO建立时机可以在一定程度上减少严重神经系统、肝、肾等重要脏器的并发症ECMO建立时机是决定ECMO成败的关键因素,成人呼吸衰竭ECMO的应用时机,1979年Zapol等的ECMO应用时机：,Zapol et al. (1979) Extracorporeal membrane oxygenation in severe acute respiratory failure. A randomized prospective s
9、tudy. JAMA 242:21932196,2009年 CESAR、EOLIA发表的成人ARDS ECMO应用时机,PaO2 /FiO250，FiO2 0.8, 大于3小时，尽管优化机械通气并可能求助于通常的辅助疗法（NO吸入，肺复张，俯卧位通气，高频振荡，输注阿米三嗪）,a,b,PaO2 /FiO280, FiO2 0.8, 大于6小时，尽管优化机械通气并可能求助于通常的辅助疗法（同上）,c,PH 7.25，大于6小时（RR增加至35bpm），且调整呼吸机参数保持平台压(Pplat)32 cmH2O (首先，降低潮气量至1ml/kg-4ml/kg,然后PEEP降至最低8cmH2O）,Co
10、mbes A Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) for severe acute respiratory distress syndrome (SARS).,2009年 ELSO指南-成人呼吸衰竭ECMO应用时机,Extracorporeal Life Support Organization (2009) ELSO patient specific guidelines.,PaO2 /FiO280, FiO2 0.9，且Murray评分3-4分，或二氧化碳潴留，PCO2 80mmHg，或Pplat 30 cmH2O时不能获得足够的通气，或严
11、重空气泄漏综合症。,2013年,ECMO治疗成人重症呼吸衰竭的指征-中国结核和呼吸杂志,ARDS挽救治疗参考标准： 采用肺保护性通气 (Vt 6-8 ml /kg，PEEP 10 cm H2O) 并且联合NO, 肺复张, 俯卧位通气，高频振荡通气等处理， 在吸纯氧条件下，氧合指数（ PaO2 / FiO2 ） 600 mmHg；或通气频率35次/分时pH30cmH20 ； 年龄65岁； 机械通气时间7天； 无抗凝禁忌。,何时对拟行ECMO的ARDS患者说NO,为了帮助我们更好的判断ECMO 患者的预后，多项临床研究提出 了针对ECMO支持的ARDS患者的 预后评分系统。但是，这些评分系统均存在
12、局限性。,2014年美国呼吸与危重症杂志（AJRCCM）发表了SCHMIDT等的研究报告，提出了新的针对ARDS患者应用ECMO支持的预后评分系统（RESP评分系统）,该评分系统弥补了此前多项评分系统的不足。这一评分系统纳入12项简单的临床常用指标（表2），基于2355例体外生命支持组织（ELSO）注册登记病例的数据，使该评分系统具有极大的优势。该评分系统的有效性进一步在PRESERVE研究的人群中进行了验证，ROC曲线下面积0.92，表现出极好的预后评估价值。该评分尤其适合评价高失败风险的ARDS患者，避免在这类患者使用ECMO。告诉我们何时对拟行ECMO的ARDS患者说NO！,RESP评分
13、系统,RESP评分系统,ECMO应用禁忌症,呼吸衰竭和高通气支持水平7天（峰压750pxH2O，FiO2 0.8 ）； PaO2 /FiO2100达5天以上； 多器官功能障碍其中两个以上器官功能衰竭； 潜在的严重慢性肺脏疾病； 终末期疾病； 出血性病变，应用肝素后可能无法控制出血； 确诊为HIV携带； 无法控制的代谢性酸中毒； 未治疗的先天性心脏缺陷； 中枢神经系统损害,ECMO没有绝对禁忌证。以下情况应视为相对禁忌证,ECMO成功救治重度ARDS-病例分享,冯X，女，24岁，既往体健。因“发热、咳嗽、咳痰1 周”于2012年4月8日入我院呼吸内科。Tmax39.9，伴寒 战、胸闷、气喘，在当
14、地诊所先后输注头孢类药物、阿奇 霉素1周，病情无缓解。 入院查体：T 38.4，P 122次/分，R 28次/分，Bp 105/90mmHg。神志清，口唇紫绀，右下肺叩浊音，左肺 呼吸音粗，右肺呼吸音低，无干湿性啰音。余查体未见明 显异常。,ECMO成功救治重度ARDS-病例分享,4月8日胸片,4月8日CT,辅助检查：2012-04-08（我院）胸片：右肺炎、右侧胸腔积液；ABG(面罩吸氧5L/min)：PH 7.48 PCO2 31 mmHg PaO2 45 mmHg HCO3- 23.1 mmHg Lac 1.5 mmol/L。超声心动图：未见明显异常， LVEF 67%。诊断：1.ARD
15、S（中度）2.重症肺炎 3.呼吸衰竭（型）,ECMO成功救治重度ARDS-病例分享,治疗经过： 无创正压通气：方式S/T, IPAP 16 cmH2O EPAP 6 cmH2O FiO2 80%， PaO2 38 mmHg， PaO2 / FiO2 ：47.5 经验性应用亚胺培南、万古霉素抗感染 完善痰、血培养等化验检查：WBC 6.09 109/L；PCT 2.18 ng/mL ；Trop I 0.01 ng/mL ） 入院48h仍有高热，经验性加用莫西沙星和奥司他韦，并引流胸腔积液，胸水分析提示为渗出液 入院治疗55h，低氧血症加重(PaO2 / FiO2 ： 42)， 肝功能损害也在加重
16、，循环尚稳定。,ECMO成功救治重度ARDS-病例分享,入院72h，给予气管插管，机械通气， 方式PSV， PS 16 cmH2O, PEEP 8cmH2O FiO2 50%， PaO2 49 mmHg，PaO2 / FiO2 ：98；行肺复张治疗；气管镜检查及肺泡灌洗 入院第4天FiO2 100%，PaO2 / FiO2：59，给予甲强龙减轻肺渗出,痰液、胸水及血培养结果均为阴性,ECMO成功救治重度ARDS-病例分享,入院第5天PC 22cmH2O、PEEP 8cmH2O FiO2 100%，PaO2 / FiO2 ：45，转入ICU行V-V方式ECMO治疗。,ECMO设置： 泵转速450
17、0-5000转/分，血流速3.5-5.7L/min，空气混合氧浓度100%，肝素3.5-5mg/h。 其他治疗措施： 机械通气PC 18cmH2O、PEEP 12cmH2O FiO2 50% 抗生素调整为利奈唑胺+莫西沙星+阿奇霉素 镇静剂+肌松剂,ECMO成功救治重度ARDS-病例分享,ECMO治疗第2天，出现血红蛋白、血小板下降低血压，尿少，消化道出血，给予相应处理。 ECMO治疗4天内， PaO2 33-52mmHg，无明显改善。Torch及真菌检查阴性。,ECMO成功救治重度ARDS-病例分享,ECMO治疗第5天，患者氧合和临床状况开始改善（泵转速4000转/分，血流速5.4L/min
18、，空气混合氧浓度100%， PaO2 85mmHg） ECMO治疗第7天，拔除气管插管， ECMO参数泵转速4000转/分，血流速4L/min，空气混合氧浓度100%， PaO2 60mmHg左右 ECMO治疗第11天，PaO2 170mmHg，胸片及化验指标较前有好转，逐渐下调ECMO参数,ECMO成功救治重度ARDS-病例分享,ECMO治疗第14天，撤除ECMO，面罩吸氧6L/min PaO2 136mmHg，PaO2 / FiO2 300。 ICU治疗18天，于5月2日转呼吸内科。,成人ARDS应用ECMO总结,ARDS治疗是一个体系，ECMO是ARDS治疗体系的一个重要环节 把握ECMO适应证：原则是传统治疗效果不佳的可逆性肺疾病。 ECMO应用时机是决定ECMO成败的关键因素 ECMO技术要考虑成本效益，只有预期到患者将因该技术受益时，才考虑使用ECMO治疗。 ECMO支持一定需要一个强大的团队合作。,聊城市人民医院医疗保健中心大楼全景,
