1、炎症性肠病的诊断和治疗进展,仁济医院消化科,炎症性肠病（IBD）是一种病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病(CD)。,炎症性肠病概述,肠道非特异性炎症，包括溃疡性结肠炎（UC）和克隆氏病（CD） 发病率：2-10/10万/年 1 （欧美） 患病率：40-100 /10万/年 国内尚未有完整的流行病学统计数据。 罹患本病后难以根治，复发率高。,UC是一种慢性非特异性结肠炎症，重者发生溃疡,病变主要累及结肠粘膜和粘膜下层；范围多自远段结肠开始，可逆行向近段发展，甚至累及全结肠及末段回肠，呈连续性分布；临床主要表现为腹泻、腹痛和粘液脓血便。,CD为一种慢性
2、肉芽肿性炎症，病变可累及胃肠道各部位，而以末段回肠及其邻近结肠为主，多呈节段性、非对称性分布；临床主要表现为腹痛、腹泻、瘘管、肛门病变和不同程度的全身症状。,一、诊断标准 1. 临床表现：有持续或反复发作的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。可有关节、皮肤、眼、口及肝、胆等肠外表现。,溃疡性结肠炎(UC),2. 结肠镜检查：病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为： 粘膜血管纹理模糊、紊乱，充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着，亦常见粘膜粗糙，呈细颗粒状； 病变明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡； 慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失、假息肉及桥形粘膜等。,3. 钡剂灌
3、肠检查：主要改变为： 粘膜粗乱和(或)颗粒样改变； 肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损； 肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。,粘膜病理学检查：有活动期和缓解期的不同表现。 活动期： 固有膜内有弥漫性、慢性炎症细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润； 隐窝有急性炎症细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有膜；隐窝上皮增生，杯状细胞减少； 可见粘膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。 缓解期： 中性粒细胞消失，慢性炎症细胞减少； 隐窝大小、形态不规则，排列紊乱； 腺上皮与粘膜肌层间隙增大； 潘氏细胞化生。,在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、
4、肠结核等感染性结肠炎及结肠CD、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病的基础上，可按下列标准诊断UC：根据临床表现、结肠镜检查3项中之任何一项和（或）粘膜活检支持，可诊断本病。2. 根据临床表现和钡剂灌肠检查3项中之任何一项，可诊断本病。,临床表现不典型而有典型结肠镜或钡剂灌肠改变者，也可临床拟诊本病，并观察发作情况。临床上有典型症状或既往史而目前结肠镜或钡剂灌肠检查并无典型改变者，应列为“疑诊”随访。初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断UC，可随访36个月，观察发作情况。,一个完整的诊断应包括: 临床类型、严重程度、病变范围、病情分期及并发症。 1. 临床类型：可分为慢性复发型、慢性
5、持续型、暴发型和初发型。初发型指无既往史而首次发作；暴发型指症状严重伴全身中毒性症状，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等并发症。除暴发型外，各型可相互转化。,2. 临床严重程度：可分为轻度、中度和重度。轻度：患者腹泻每日4次以下，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，血沉正常；中度：介于轻度和重度之间；重度：腹泻每日6次以上，明显粘液血便，体温37.5，脉搏90次/分，Hb 30mm/h。,病变范围：可累及直肠、直乙状结肠、左半结肠、全结肠 或区域性结肠。病情分期：可分为活动期和缓解期。肠外表现及并发症：肠外可有关节、皮肤、眼部、肝胆等系统受累；并发症可有大出血、穿孔、中毒性巨结肠及癌变等。,
6、二、诊断步骤 根据临床表现疑诊UC时应作下列检查。,大便常规和培养不少于3次。根据流行病学特点，为除外阿米巴痢疾、血吸虫病等疾病应作相关检查。 结肠镜检查，兼做活检。暴发型患者宜暂缓检查。 钡剂灌肠检查可酌情使用。 常规实验室检查，如血常规、血浆蛋白、血沉、C-反应蛋白等，有助于确定疾病的严重程度和活动度。,三、诊断举例: UC 初发型、中度、直乙状结肠受累、活动期。 四、疗效标准 1. 完全缓解：临床症状消失，结肠镜检查发现粘膜大致正常。 2. 有效：临床症状基本消失，结肠镜检查发现粘膜轻度炎症或假息肉形成。 3. 无效：经治疗后临床症状、内镜及病理检查结果均无改善。,一、诊断标准 1. 临
7、床表现：慢性起病、反复发作的右下腹或脐周腹痛、腹泻，可伴腹部肿块、肠瘘和肛门病变，以及发热、贫血、体重下降、发育迟缓等全身症状。CD家族史有助于诊断。 2. 影像学检查：根据临床表现确定作钡剂小肠造影或钡剂灌肠，必要时可结合进行。可见多发性、节段性炎症伴僵硬、狭窄、裂隙状溃疡、瘘管、假息肉形成及鹅卵石样改变等。B超、CT、MRI检查可显示肠壁增厚、腹腔或盆腔脓肿等。,克罗恩病(CD),3. 内镜检查：内镜下可见节段性、非对称性粘膜炎症、纵行或阿弗他溃疡、鹅卵石样改变，可有肠腔狭窄和肠壁僵硬等，病变呈跳跃式分布。超声内镜检查有助于确定病变范围和深度，发现腹腔内肿块或脓肿。 4. 活检：可见裂隙状
8、溃疡、结节病样肉芽肿、固有膜底部和粘膜下层淋巴细胞聚集，而隐窝结构正常，杯状细胞不减少，固有膜中量炎症细胞浸润及粘膜下层增宽。 5. 切除标本：可见肠管局限性病变、跳跃式损害、鹅卵石样外观、肠腔狭窄、肠壁僵硬等特征；镜下除以上病变外，更可见透壁性炎症、肠壁水肿、纤维化及系膜脂肪包绕病变肠段等改变，局部淋巴结亦可有肉芽肿形成。,WHO推荐的CD的6个诊断要点,1具有诊断要点者为疑诊，再加上 3项中之任何一项可确诊。有第项者，只要加上 3项中之任何两项亦可确诊。,在排除肠结核、阿米巴痢疾、耶尔森菌感染等慢性肠道感染、肠道淋巴瘤、憩室炎、缺血性肠炎及白塞氏病等疾病的基础上，可按下列标准诊断CD。 1
9、具有WH0诊断要点者为疑诊，再加上 3项中之任何一项可确诊。有第项者，只要加上 3项中之任何两项亦可确诊。,根据临床表现，若影像学、内镜及病理表现符合，可以诊断为本病。 3根据临床表现，若影像学或内镜表现符合，可以拟诊为本病。 4临床表现符合为可疑，应安排进一步检查。 5初发病例、根据临床、影像学或内镜表现及活检改变难以确诊时，应随访观察36个月。与肠结核混淆不清者应按肠结核作诊断性治疗，以观后效。,二、疾病的活动度、严重度、病变范围、全身表现及并发症 1. 活动度：CD活动指数(CDAI)可正确估计病情及评价疗效。临床上采用较为简便实用的Harvey和 Bradshow标准(简化CDAI)。
10、,9分为重度活动期,2. 严重度：CD的严重度可参考CDAI作出。可将无全身症状、腹部压痛、包块及梗阻者定为轻度；明显腹痛、腹泻、全身症状及并发症者定为重度；界于其间者定为中度。 3病变范围，参考影像学及内镜检查结果确定，如肠道病变可分为小肠型、结肠型和回结肠型。 4全身表现及并发症：肠外可有口、眼、关节、皮肤、泌尿及肝胆等系统受累；并发症可有肠梗阻、瘘管、炎性包块或脓肿、出血、肠穿孔等。 三、诊断举例: CD小肠型、中度、活动期、肛周脓肿。,四、疗效标准 1临床缓解：经治疗后临床症状消失，X线或结肠镜检查发现炎症趋于稳定。 2有效：经治疗后临床症状减轻，X线或结肠镜检查发现炎症减轻。 3无效
11、：经治疗后临床症状、X线、内镜及病理检查结果无改善。,附：CD与肠结核的鉴别诊断 一、临床特点 1如有肠瘘、肠壁或器官脓肿、肛门直肠周围病变、活动性便血、肠穿孔等并发症或病变切除后复发等，应多考虑CD。 2如伴其他器官结核，血中腺苷酸脱氨酶(ADA)活性升高，应多考虑肠结核。,二、病理活检 CD可有结节病样肉芽肿、裂隙状溃疡、淋巴细胞聚集，但无干酪样坏死。肠结核的肠壁病变活检可有干酪样坏死，粘膜下层闭锁。 对鉴别有困难者建议先行抗结核治疗。有手术适应证者可行手术探查，除切除的病变肠段需作病理检查外，还要取多个肠系膜淋巴结作病理检查。,Shanahan F. Gastroenterology 2
12、001;120:622635,pANCA: 抗中性白细胞胞浆抗体-核周型 ASCA: 抗酿酒酵母菌抗体,Shanahan F. Gastroenterology 2001;120:622635,IBD的治疗原则,诱导缓解 维持治疗 并发症处理 手术指征,常规药物治疗,5-ASA 激素 免疫抑制剂 抗生素 其它,目前国内几种常用药物的比较,药品名称 剂型特点 释放部位 药效的发挥,美沙拉嗪缓释颗粒 Sparklet技术 末段回肠 病灶部位药物浓（艾迪莎） PH依赖溶解特性 结、直肠 度高、副作用少,柳氮磺胺吡啶 片剂 结肠 依赖肠道菌群的分解,美沙拉嗪缓释片 直径0.7-1mm的 十二指肠 与P
13、H无关、在小肠 （彼得斯安） 颗粒压制成片 空回结肠 中释放约50%的药物,IBD治疗的新进展,氨甲蝶呤 抗肿瘤坏死因子抗体治疗克罗恩病 镇静剂 （Thalidomide）治疗溃疡性结肠炎 生长激素治疗克罗恩病 LDP-02 治疗溃疡性大肠炎 粒细胞吸附疗法,内科药物治疗：,抗肿瘤坏死因子抗体 Infliximab (antiTNF-a),对CD有效，对UC尚无确切有效的证据；适用于较严重的活动性或有瘘道 的CD;维持治疗是否有效尚不清楚;适合作为缓慢作用的免疫抑制剂（如嘌呤类、MTX）的“桥梁”。,5mg/kg/次, 输注,甲氨蝶呤 Methotrexate,对慢性活动性CD有效，包括激素依
14、赖者；可用于维持缓解，作为嘌呤类的替代药物；疗效有时优于嘌呤类。对UC的疗效尚未确立。,诱导缓解：25mg，每周1次肌注；16周 维持缓解：15mg，每周1次肌注；40周 口服方便，但吸收不可靠,环孢霉素 Cyclosporine,对UC有效，适用于激素疗效差的急性重型UC；适合作为慢作用免疫抑制剂的“桥梁”；FK506 (tacrolimus)的作用比环孢霉素更强；对CD的疗效不确切。,镇静剂治疗UC：,Lori Kam 博士（洛杉矶）进行了镇静剂治疗溃疡性结肠炎的研究。 7个成人男性患有中等程度的活动期的UC，这些患者对氨基水杨酸、类固醇或免疫抑制剂治疗疗效不好，接受50毫克或100毫克的
15、Thalidomide治疗 按照Truelove -Witts 标准，在第四星期，三个患者有疗效。根据IBDQ报告显示患者在生活方面也有改善。,生长激素治疗克罗恩病：,Alfred E. Slonim 博士使用生长激素索马托品（somatropin）和高蛋白饮食治疗中度克罗恩病患者1 19名患者接受治疗，每天注射索马托品 5mg，持续一星期，并且每天1.5mg口服持续四个月。 18名患者接受安慰剂治疗。所有的患者增加蛋白摄入至少每天2g/Kg。所有治疗IBD 的药物都继续使用 在第4个月时，生长激素实验组的74%患者的CDAI分数降低超过90分，并且7个服用强的松的患者停服或减少剂量。在安慰剂
16、组，CDAI减少明显的低，并且6个服用强的松的患者没有减量,1：The New England Journal of Medicine， 6，1， 2000,LDP-02 是一个抗47抗体，47是IBD的炎性分子 Feagan （伦敦）报告了用LDP-02治疗溃疡性大肠炎的研究 28个患者被分为5个治疗组，每组接受一个剂量的LDP-02治疗（0.15 mg/kg皮下注射，或按0.15 mg/kg, 0.5 mg/kg, or 2.0 mg/kg或给予安慰剂）。与2/8服用安慰剂的患者相比，40%服用0.5 mg/kg的患者症状减轻,LDP-02 治疗溃疡性大肠炎：,是一种对症疗法。用粒细胞吸附
17、器将血液滤过，约60的活化粒细胞、单核细胞、杀伤性T淋巴细胞等活化的白细胞被吸附，从而抑制炎症 治疗每周1次，每次1小时，5次为一疗程，需定期维持治疗 在日本兵库医科大学第四内科下山孝教授的研究中，105例溃疡性结肠炎患者被分成皮质类固醇治疗组（52例）和粒细胞吸附疗法组（ 53例） ，综合评定两组治疗的有效率和安全性，结果，粒细胞吸附疗法组为58.5，显著高于皮质类固醇组的44.2 （ P=0.045 ） ，而不良反应发生率，皮质类固醇组42.9，吸附疗法组仅8.5,粒细胞吸附疗法：,UC处理的原则性意见1,确定UC的诊断：排除各种“有因可查”的结肠炎；对疑诊病例可行治疗诊断，但建议先不用类
18、固醇激素。 掌握好分级、分期、分段治疗的原则。 参考病程和过去治疗情况确定治疗药物、方法及疗程，尽早控制病情，防止复发。,1：对炎症性肠病诊断治疗规范的建议 中华医学会消化病学分会,UC处理的原则性意见,掌握好分级、分期、分段治疗的原则： 分级指疾病的严重度，分为轻、中、重度，采用不同药物和不同治疗方法 分期指疾病的活动期和缓解期，活动期以控制炎症及缓解症状为主要目标，而缓解期应继续控制发作，预防复发 分段治疗指确定病变范围以选择不同给药方法，远段结肠炎可采用局部治疗，广泛性及全结肠炎或有肠外症状者则以系统性治疗为主,UC的治疗方法,活动期UC的治疗目标：尽快控制炎症，缓解症状； 缓解期：应继
19、续维持治疗，至少6-18周，以5-ASA或SASP为主要治疗药物。,活动期UC的处理,轻度UC的处理：可选用柳氮磺胺吡啶(SASP)制剂，每日34g，分次口服；或用相当剂量的美沙拉嗪(5-ASA)制剂。或相当剂量的美沙拉嗪制剂灌肠。 中度UC的处理：可用上述剂量水杨酸类制剂治疗，反应不佳者适当加量或改服皮质类固醇激素，常用强的松3040mg/d，分次口服。,活动期UC的处理,重度UC的处理：作出诊断后应及时处理。 1) 及时-肠外营养，注意防止及早期发现并发症。 2) 足量-甲基强的松龙40mg-80mg/天， 3 ) 联合-免疫抑制剂（2-4mg/kg环孢素），广抗生素。 反复发作性的难治性
20、的UC的处理: 免疫抑制剂 细胞因子（LDP-02) 镇静剂 肠道微生态调节,UC治疗的疗效标准1,完全缓解：临床症状消失，结肠镜检查发现粘膜大致正常。 有效：临床症状基本消失，结肠镜检查发现粘膜轻度炎症或假息肉形成。 无效：经治疗后临床症状、内镜及病理检查结果均无改善。,1：对炎症性肠病诊断治疗规范的建议 中华医学会消化病学分会,UC的外科手术治疗指征,绝对指征：大出血、穿孔、明确或高度怀疑癌肿及组织学检查发现重度异型增生或肿块性损害轻中度异型增生。 相对指征：重度UC伴中毒性巨结肠，静脉用药无效者；内科治疗症状顽固、体能下降、对类固醇激素耐药或依赖者；UC合并坏疽性脓皮病、溶血性贫血等肠外
21、并发症者。,对UC癌变的监测,对病程 810年以上的广泛性结肠炎、全结肠炎患者及病程3040年以上的左半结肠炎、直乙状结肠炎患者，应行监测性结肠镜检查，至少两年1次。 对组织学检查发现有异型增生者，更应密切随访。,克罗恩病（CD）,无法根治。根据国外有关杂志报道 1，一年内的复发率高达60-80%。,1：Oral 5-ASA in the maintenance treatment of Crohns disease. Prantera C. Pallone F. Brunetti G. et al. Gastroenterology 1992: 103: 363-8,CD处理的原则性意见,C
22、D治疗的目的是控制发作，维持缓解。 确定CD的诊断，做好鉴别。与肠结核混淆不清时，应先按肠结核作诊断性治疗l3个月，观察疗效；拟诊为CD者，可按CD的原则处理。 掌握分级、分期、分段治疗的原则。,1：对炎症性肠病诊断治疗规范的建议 中华医学会消化病学分会,CD处理的原则性意见,掌握分级、分期、分段治疗的原则。 分级治疗指确定疾病严重度，按轻、中、重不同程度采用不同药物及治疗方法； 分期治疗指活动期以控制症状为主要目标，缓解期则应继续控制发作，预防复发。应使用CDAI确定病期和评价疗效； 分段治疗指根据病变范围选择不同药物和治疗方法，肠道CD一般分为小肠型、回结肠型和结肠型等。 参考病程和过去治疗情况选择药物、确定疗程及治疗方法，以尽快控制发作，防止复发。,CD的内科治疗方法概要,CD的治疗可参考UC的治疗方案，只是通常药物疗效稍差，疗程更长。 根据病变部位选择不同药物：一般将类固醇激素作为小肠型CD的第一线药物；水杨酸类为结肠型、回结肠型CD的第一线药物（小肠型和回肠型的CD服用SASP无效）。现有多种5-ASA类靶向控释药物，可在小肠发挥作用。 药物维持治疗时间多需2年以上甚至终生维持治疗。,来源：对炎症性肠病诊断治疗规范的建议 中华医学会消化病学分会,
