1、 第 110 章 分娩镇痛分娩疼痛是一种正常的生理现象，是产妇在临产时由于子宫收缩所引起的一种重要的生物学效应，提示产程的开始。但进而出现持续性难以忍受的疼痛，不仅使产妇感到痛苦、烦躁或忧郁，以此为应激所产生的神经-内分泌反应，可引起一系列生理改变，最终对分娩过程和 胎儿造成不利影响。一项对 100 例产妇进行分娩镇痛认知程度的调查研究表明，分娩镇痛前 91%的产妇认为产痛难以忍受，并表现紧张、恐惧，88%的产妇迫切要求分娩镇痛， 75%的产妇担心分娩镇痛会对胎儿产生影响。分娩镇痛后 97%的产妇对镇痛效果表示满意， 95%的产妇认为分娩镇痛是必要的。因此，在分娩时正确实施镇痛，有助于提高围产
2、期质量和产妇的身心健康，并正被越来越多的产妇所认识和期待。第 1 节 分娩疼痛的产生机制一、分娩疼痛的原因分娩过程中，由于子宫肌阵发性收缩，子宫下段和宫颈管扩张以及盆底和会阴受压可激惹其中的神经末梢产生神经冲动，沿内脏神经和腰骶丛神经传递至脊髓，再上传至大脑痛觉中枢，使产妇产生剧烈疼痛的感受，即分娩疼痛(或称“产痛“)。此外，分娩痛尚与产妇的心理因素有关。疼痛的强度可因个体的痛阈而异，也与分娩次数有关。大多数初产妇自子宫收缩开始即出现疼痛，且随产程进展而加剧。经产妇则多数在第二产程开始后方见疼痛加剧。二、子宫和产道的神经支配1. 子宫的神经支配 子宫受交感和副交感神经支配，司理子宫体运动的交感
3、神经纤维来自脊髓胸 510 节段，子宫体感觉由胸 11腰 1 脊神经传导；子宫颈的运动和感觉主要由骶24(属骶神经从)副交感神经(子宫阴道丛)传递。2. 阴道的神经支配 阴道上部的感觉由骶 24 发出的副交感神经传递，阴道下部则由骶24 脊神经传导。3. 外阴及会阴部的神经支配 外阴及会阴部的疼痛刺激由骶神经丛发出的阴部神经(骶 14)传入中枢。三、分娩痛的神经传导径路经阴道自然分娩分为三个阶段(产程)。分娩痛主要出现于第一和第二产程。不同产程疼痛的神经传导不同。1. 第一产程自规律子宫收缩开始到宫口开全，其间子宫体、子宫颈和阴道等组织出现巨大变化，胎头下降促使子宫下段、宫颈管和宫口呈进行性展
4、宽、缩短、变薄和扩大；子宫肌纤维伸长和撕裂；圆韧带受强烈牵拉而伸长。这些解剖结构的迅速变化构成强烈刺激信号，刺激冲动由盆腔内脏传入神经纤维及相伴随的交感神经传入胸 10、11、12 和腰 1 脊髓节段，然后再经脊髓背侧束迅速上传至大脑，引起疼痛。疼痛部位主要在下腹部、腰部及骶部。第一产程疼痛的特点是：腰背部紧缩感和酸胀痛，疼痛范围弥散不定，周身不适。2. 第二产程自宫颈口开全至胎儿娩出，此阶段除了子宫体的收缩及子宫下段的扩张外，胎儿先露部对盆腔组织的压迫以及会阴的扩张是引起疼痛的原因。疼痛冲动经阴部神经传入骶2、3、4 脊髓节段，并上传至大脑，构成典型的“躯体痛“，其疼痛性质与第一产程完全不同
5、，表现为刀割样尖锐剧烈的疼痛，疼痛部位明确，集中在阴道、直肠和会阴部。3. 第三产程胎盘娩出，子宫体缩小，子宫内压力下降，痛觉显著减轻。第 2 节 分娩镇痛一个半世纪来，人们一直在寻找如何能使产妇在清醒、无痛苦状态中分娩，诞生新的生命。虽然近半个世纪以来，对产科镇痛进行了更深入的研究和大量的临床实践，经阴道分娩的镇痛效果不断提高，但迄今为止尚无一种绝对满意、安全、简单且能普及的分娩镇痛方法和药物。理想的分娩镇痛应具备以下条件：对母婴影响小；易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需求；避免运动神经阻滞，不影响子宫收缩和产妇运动；产妇清醒，可参与分娩过程；必要时可满足手术的需要。常用的分娩
6、镇痛方法主要包括非药物分娩镇痛和药物分娩镇痛两大类。尽管每一方法均有其特点和优点，但目前公认以腰段硬膜外镇痛最为有效且副作用较少，可使产妇保持一定的活动能力，主动参与分娩过程，即使自然分娩失败，仍可继续用于剖宫产的麻醉，对胎盘功能不全的胎儿也有益处。最近对蛛网膜下隙-硬膜外联合镇痛的研究认为，这是一种颇有前景的分娩镇痛方法，但仍需反复的临床实践予以证明。一、非药物分娩镇痛(一)心理疗法心理疗法是消除产妇紧张情绪和减少子宫收缩疼痛的一种非药物疗法。通过减少大脑皮质对疼痛传入冲动(或信号)的感应，很大程度地消除产痛。心理疗法通过对产妇及其家属进行解剖、生理、妊娠与分娩等知识教育，训练产妇采取特殊呼
7、吸技术，转移注意力，松弛肌肉，减少恐惧、紧张，使其在医护人员的鼓励(或暗示)和帮助下，顺利度过分娩期。心理疗法使产妇在第一产程中可不用或仅用很少量镇痛药物，在第一产程和第二产程中，可在局限镇痛技术下，达到减轻产痛而完成分娩。其优越性在于：能积极调动产妇的主观能动性，主动参与分娩过程，保持良好产力，使产程缩短，避免不必要的难产或手术产以及药物镇痛对胎儿和母体的影响，从而减少围产儿的发病率和死亡率。1. 自然分娩法 1933 年由英国学者 Read 提出。主要是对产妇进行解剖与生理知识的教育，消除紧张和恐惧、，训练肌肉放松，在分娩期加强特殊呼吸及体操训练，减轻疼痛。2. 精神预防性分娩镇痛法 50
8、 年代初苏联根据巴甫洛夫的条件反射学说，结合按摩方法实行无痛分娩，主要是增强大脑皮层的功能，使皮层和皮层下中枢之间产生良好的调节，分娩在无痛感下进行。此法我国亦曾广泛应用，并取得一定效果。精神预防性分娩应首先从产前做好，成立孕妇学校，让孕妇及其丈夫参加听课。在孕期给以生动易理解的宣传教育，介绍妊娠和分娩的知识，让产妇了解分娩的机理，学会分娩时的助产动作，建立家庭式病房，由其丈夫及家属陪伴。3. 陪伴分娩 Daula 陪伴分娩在 70 年代由美国医生 M.Klaus 首先倡导，其内容是由一个有经验的妇女帮助另一个妇女。Daula 陪伴分娩者，是由有过生育经验，有分娩基本知识，并富有爱心、有乐于助
9、人品德的助产士或受过培训的妇女，在产前、产时及产后陪伴产妇，尤其在分娩过程中持续地给产妇生理上、心理上、感情上的支持。Daula 陪伴分娩可消除产妇疑虑和恐惧情绪，增强自信心，从而提高痛阈，减轻产痛。这是目前心理疗法分娩镇痛的重要方法。(二)水针分娩镇痛是一种简单、易行且符合自然分娩规律，对产妇和胎儿无不良影响的分娩镇痛方法。其可能的作用机制是：(1)诱使体内释放内源性吗啡样物质如体内 -内啡肽；(2)局部注射渗透性小且弥散慢的无菌用水，产生机械性强刺激及压迫作用，阻断了部分神经传导，促进体内 -内啡肽水平的升高，从而产生镇痛作用。其操作方法是：根据疼痛涉及的神经传导部位，在第五腰椎棘突划一中
10、线，左右各旁开 2cm，由此再各向下 2cm 共 4 个点，皮内注射 0.5ml 无菌注射用水，形成直径 1.5cm 的皮丘。有研究显示，水针分娩镇痛法在临床应用中其制止腰痛的效果极其显著，显效率为 91.67%，有效率为 8.33%，总有效率达 100%。对腹痛缓解不明显。对母婴安全，缩短产程，减少产后出血。二、药物分娩镇痛(一)全身给药与分娩镇痛当产妇精神过度紧张，对分娩疼痛难以忍受，影响宫口扩张速度或血压较高，需要镇静、降压时，可给予适当的镇静药、镇痛药或麻醉药，以缓解产妇情绪紧张，减轻分娩疼痛但大多数镇静药、镇痛药和麻醉药都具有中枢抑制作用，而且或多或少能通过子宫胎盘屏障进入胎儿血循环
11、，抑制新生儿呼吸、循环中枢。因此要严格掌握用药时机和用量，尤其强调个体化给药，以避免或减少副作用的发生。1. 麻醉性镇痛药与分娩镇痛(1)哌替啶：适用于第一产程，用量 50100mg，肌肉注射， 1020 分钟后出现镇痛作用，11.5 小时达高峰，2 小时后消退。静脉注射时用量为 2550mg/次。有的产妇出现头晕、恶心、呕吐、烦躁不安等副反应。连续用药不宜超过两次，最后一次应在估计分娩前 4 小时用药，以免发生新生儿呼吸抑制或窒息。约 50%产妇可获止痛效果。产妇应用哌替啶可使胎儿对糖的利用和代谢下降，并改变胎儿的正常的脑电图，使之呈现与窘迫胎儿相似的脑电图波形。母体应用哌替啶的剂量和给药至
12、胎儿娩出的时间间隔(DDI)是导致新生儿抑制的药理学基础。肌肉注射哌替啶 DDI 在 1 小时以内或 4 小时以上的新生儿和正常未用药的新生儿相比无显著性差别，而DDI 为 23 小时的新生儿，出现呼吸抑制的几率明显增加。采用新生儿神经行为评分法进行评定发现，产妇即使肌肉注射小剂量(2550mg)的哌替啶，也可影响新生儿的神经精神行为，并可持续 3 天；产妇静脉注射哌替啶 50mg，90 秒后可达胎儿血液循环，6 分钟后胎儿和母体的血药浓度达到平衡。有研究发现，产妇静脉注射哌替啶 1mg/kg，DDI 在 1 小时内，对新生儿的呼吸和神经行为虽有一定影响，但无明显的临床意义，且产后 48 小时
13、可完全恢复。需指出的是，在母体的乳汁中可检测出阿片类及其代谢产物，应用同等镇痛效果的哌替啶，其代谢产物在对母体产生相当强的镇痛作用的同时，可在新生儿体内蓄积，产生明显的中枢兴奋作用，引起抽搐。因此哌替啶应用于分娩镇痛时，应严格掌握用药时机、用量和给药方式。由于哌替啶存在以上缺点，目前已少用。倘由于应用不当出现新生儿呼吸抑制时，可用纳洛酮拮抗之。(2)芬太尼：用于分娩镇痛的常用剂量为 50100g 肌肉注射或 2550g 静脉注射。静脉给药后 35 分钟达峰值效应，维持 3060 分钟。剖宫产时，在取出胎儿之前的 15 分钟内以 1g/kg静脉注射，不会导致新生儿 Apgar 评分或神经行为评分
14、以及脐带血气分析的异常。因此，认为芬太尼可用于剖宫产时区域阻滞或全身麻醉。芬太尼用于分娩镇痛已进行许多研究，给予芬太尼 50100g 肌肉注射后出现短暂的镇痛和中度的镇静效应，并且于给药即时可观察到胎儿心率(FHR)有短暂的不同程度的减慢。但在对新生儿的检查中，未发现芬太尼有致胎儿宫内窘迫的不良影响。(3)丁啡喃(Butorphannol)和盐酸纳布啡(nalbuphine)：丁啡喃和盐酸纳布啡是两种阿片受体部分激动剂。在非妊娠妇女，丁啡喃的镇痛剂量(2mg)和盐酸纳布啡(10mg) 产生的呼吸抑制与 10mg吗啡相等，大剂量吗啡可产生明显的呼吸抑制，而大剂量的丁啡喃和盐酸纳布啡则不然。然而，
15、大剂量的丁啡喃和盐酸纳布啡可引起产妇眩晕、嗜睡以及新生儿神经行为的不良影响。甚至在常用临床剂量下，这两种药物也能迅速转移到胎盘及产生室性 FHR。有限的研究显示，这些药物在产科应用与其他阿片类药物比较并无显著优点。2. 镇静药或静脉麻醉药与分娩镇痛分娩早期(第一产程早期)为了提供产妇休息，可以使用安定镇静药，可单纯应用或联合阿片类药物使用。短效或中效的巴比妥类药如司可巴比妥(戊巴比妥、利眠灵 )应用的主要问题是对胎儿的抑制作用延长，甚至使用较少量也会造成无临床表现而通过新生儿 Apgar 评分可发现的抑制，新生儿的注意力不足可持续 24 天。因此，镇静药只用于分娩早期，估计 1224 小时不会
16、完成分娩时行催眠状镇静。可应用的镇静药主要和静脉麻醉药主要有安定或咪唑安定、依托咪酯。(1)安定或咪唑安定：在分娩的很早期或剖宫产之前可用小剂量。对安定已进行广泛的研究，静脉注射后数分钟母体和胎儿的血药浓度接近相等。当母体在分娩全程总剂量不超过 30mg 时，虽然新生儿具有代谢小剂量安定的能力，但是药物及其有效作用浓度仍可持续一周。超过此剂量可产生明显的抑制作用，主要表现为新生儿 Apgar 评分肌张力降低、嗜睡、反应迟钝、低血压、低体温和尿潴留。小剂量时，安定对胎儿和新生儿的心率可减慢，但咪唑安定更常用于剖宫产。快速静脉注射可产生深度镇静、催眠。不能完全达到无痛，主要用于有先兆子痫或子痫以及
17、精神紧张的孕妇，可与镇痛药合用以提高效果。用量为 0.20.3mg/kg，肌肉注射或静脉注射，需重复用药时应间隔 46 小时。(2)依托咪酯：因其血流动力学稳定而适用于硫喷妥钠禁忌的患者。常用的静脉诱导剂量为0.20.3 mg/kg，它可以迅速通过胎盘到达胎儿体内，但注药后 5 分钟脐静脉血与母体血药浓度比值(1：24) 明显低于硫喷妥钠(1：1.3)，且 2 小时后母体血药浓度近乎零，而 12 小时后母体仍存在一定量的硫喷妥钠，提示依托咪酯的代谢较硫喷妥钠快。值得指出的是，临床用量的依托咪酯可暂时抑制产妇 11羟化酶，降低皮质醇的合成。这种影响也表现在新生儿身上，对非应激状态的新生儿这种抑制
18、作用在产后 2 小时达顶峰后开始下降，而应激状态的新生儿产后皮质醇的水平更低，多同时伴有新生儿低血糖，这种对皮质醇的抑制作用 6 小时后消失。3. 吸入麻醉药与分娩镇痛所有吸入麻醉药均可通过胎盘作用于胎儿，对胎儿的抑制程度与母体肺泡药物浓度、肺的通气量和心排血量等有关。浓度大，通气量大，血药浓度高，则作用持续时间长，对胎儿抑制重。临床一般应用亚麻醉浓度的吸入麻醉药如 0.25%0.8%的氟烷、0.5%的安氟醚、0.5% 的异氟醚、3%的地氟醚和 1.5%的七氟醚及 1：1 的氧气和笑气混合气体，可产生较为满意的镇痛效果。即使吸入时间长，也不会对胎儿产生明显的抑制。值得指出的是，除氧化亚氮外，其
19、他吸入麻醉药极少用于分娩镇痛。甲氧氟烷过去曾用于缓解分娩疼痛。如今，吸入麻醉药用于分娩镇痛已受到限制，但仍可使用。例如，当阴道手术产时。这种情况下吸入麻醉药仅以低浓度面罩吸入，以预防产妇神志消失和保护气道反射。麻醉医师必须守候在产妇身旁，加强观察和给予鼓励。吸入麻醉的主要危险是意外的麻醉药过量并导致保护性反射消失，呕吐或反流可能发生，导致吸入性肺炎、气道梗阻和窒息。氧化亚氮可用于分娩镇痛，常与 50%氧合用。为减少产房内氧化亚氮的污染，应备有专用的轻便(或可携带的)设施。(1)氧化亚氮(笑气)吸入：可用于第一产程和第二产程，尤其适用于第一产程，一般以 50%氧化亚氮和 50%氧混合气体，当宫口
20、开大至 3cm 后开始吸入。笑气钢筒上装有活瓣，随产妇呼吸而启闭，由产妇自行将面罩紧扣在口鼻部，在预计子宫收缩前 2030 秒，经面罩深呼吸 35次，当疼痛消失时去掉面罩待下次宫缩来临前再次吸入，如此反复直至进入第二产程。本法镇痛可靠、迅速；药物排除较快；对胎儿影响轻微；不影响子宫收缩和产程；对循环、呼吸无明显抑制；操作方便；产妇始终处于清醒状态，能主动配合完成分娩。但产妇对笑气的敏感性和耐受性个体差异较大，有些产妇镇痛效果不够理想。(2)安氟醚和异氟醚：在第二产程时，将 0.5%安氟醚和 0.2%0.7%异氟醚混于氧气中，产妇通过面罩吸入，可获满意镇痛效果，一般均由有经验的麻醉医师实施。挥发
21、性麻醉药虽然镇痛可靠，但能迅速通过胎盘并减少子宫血流量和抑制宫缩，抑制影响胎儿和延长产程，故一般不用于分娩镇痛。(二)区域阻滞与分娩镇痛1. 宫颈旁神经阻滞 适用于第一产程。在两侧阔韧带的基部有来自子宫神经丛和骨盆神经丛的丰富神经分布，经子宫两侧的阴道穹隆注射局麻药可阻滞子宫下段和阴道上段的神经，从而消除宫颈扩张时的疼痛。在分娩进入活跃期、宫颈口开大 34cm 时，产妇取膀胱截石位，术者以右手食、中指作引导，将 7 号长针刺入宫颈 3 点、9 点处，深度 0.5cm 左右，每点注射 1%利多卡因(或 2%的 2氯普鲁卡因)10ml。因阻滞后可能出现胎儿心率缓慢，持续时间可达十数分钟。宫颈旁神经
22、阻滞禁用于胎儿宫内窒息、妊娠高血压综合征，糖尿病以及过期妊娠等。2. 阴部神经阻滞 阴部神经阻滞是经阴道分娩常用的镇痛与麻醉方法。适用于第二产程。该法是通过局麻药阻滞阴部神经，减轻分娩过程中由于产道和盆底扩张所致的疼痛，并使阴道、会阴松弛，从而缩短第二产程。阴部神经阻滞可经阴道或会阴途径实施。经阴道途径阻滞时，产妇取膀胱截石位，左侧阻滞者以左手食、中指伸入阴道作引导，向下、向后摸到坐骨棘后，在左侧肛门与坐骨棘之间，局麻后把 10cm 长的 7 号针刺入至坐骨棘尖端，退出少许并转向坐骨棘尖端内侧 1cm 处，穿入骶棘韧带时有突破感。抽吸无回血后注射 1%利多卡因( 或 2%的 2氯普鲁卡因)10
23、ml，拔针至皮下，向外侧坐骨结节外注入 10ml，最后向阴道及会阴侧切口处注射 10ml，共 30ml。经会阴途径阻滞时，一手食、中指伸入阴道，触及坐骨棘及骶棘韧带，用细长针自坐骨结节与肛门间的中点进针，向坐骨棘尖端内侧约 1cm 处穿过骶棘韧带时有落空感，抽吸无回血后注射 1%利多卡因(或 2%的 2氯普鲁卡因)10ml。阴部神经阻滞时应选用毒性最低的局部麻醉药；每次注药之前须反复回抽无血方可注药，以免发生局麻药中毒反应；穿刺准确定位，避免反复穿刺引起血肿、感染等；一旦发现局麻药中毒早期症状如头晕、耳鸣等时应立即停止给药，发生惊厥时应注意保护产妇，防止意外损伤，同时吸氧及进行辅助呼吸，静脉注
24、射安定 510mg，维持血流动力学稳定。(三)椎管内给药与分娩镇痛经椎管内给药是目前常用的分娩镇痛方法(见表 110-1)。其中公认以硬膜外镇痛最为有效，镇痛效果理想，且副作用较小。仅在药物选择和剂量不当时出现诸如对宫缩的感觉消失、下腹部以下镇痛区域麻木、低血压、尿潴留、寒战、腹肌收缩无力以致影响宫缩等副作用。其不良反应主要表现在：抑制子宫收缩，减慢宫口扩张速度，使第一、第二产程延长，复合麻醉性镇痛药时可减少局麻药的剂量并明显减轻对产程和子宫收缩的影响；硬膜外置管时间过早可致剖宫产率明显提高，宫口小于 3cm 置管的产妇剖宫产率为 28%，大于 5cm 为 11%，且产妇下床活动也不能改善过早
25、置管对产程的影响；硬膜外镇痛可影响子宫血流的重新分布，引起胎心率的加快或减慢。施行椎管内阻滞前，应开放静脉输液，准备好复苏和治疗并发症的仪器、设备和药物。包括氧气、通气道、咽喉镜、气管内导管、吸引装置，硫喷妥钠或安定、麻黄碱、纳洛酮等。在麻醉或阻滞前必须对产妇进行评价，对产妇和胎儿情况充分了解。监测仪器必须到位，阻滞前至少静脉滴注平衡盐溶液 500ml，以减少由于交感神经被阻滞所引起的低血压意外的发生。许多研究推荐在局麻药中加入肾上腺素以减少全身吸收，提供更长时间的麻醉作用，增强运动神经阻滞。一些研究报道提出，在产科病人硬膜外麻醉的局麻药中加入肾上腺素是否减少前者的全身吸收是易变的。阴道分娩硬
26、膜外麻醉时除非为了试验剂量，加入肾上腺素是不必要的，因为局麻药用量很小且不足以阻滞运动神经，虽然被吸收的肾上腺素所致的全身作用可能引起短暂的子宫收缩力降低，但其实际意义仍不清楚。当需要使用更大量局麻药及剖宫产手术时，许多人仍主张在局麻药中加入 1：20 万的肾上腺素。1. 腰部硬膜外阻滞镇痛(1)单次或分次硬膜外腔给药镇痛：在第一产程末期，产妇宫口开大 34cm(指经产妇，初产妇为 56cm)时，行硬膜外穿刺置管后开始硬膜外注射局麻药。也可在第一产程活跃期、宫口开大2cm 时进行穿刺和注药。一点穿刺者选择腰 23 或腰 34 椎间隙穿刺，向头侧置入硬膜外导管34cm；两点置管者，上点选择腰 1
27、2 穿刺，向头端置管 34cm，下点在腰 45 穿刺，向尾端置管 34cm。常用局麻药为 0.1250.25%布比卡因、0.75%1%利多卡因或 0.125%0.25%罗哌卡因。试验剂量为 23ml，观察 5 分钟，排除局麻药误入血管或蛛网膜下腔阻滞及其他不良反应。首次注射局麻药 68ml(10ml)，阻滞平面控制在胸 10腰 1；第二产程酌情再给药1012ml，阻滞平面控制在腰 2骶 5。目的是减轻产道疼痛，使会阴松弛，并保持腹肌张力，使产妇能主动增加腹压。一点置管者，在第二产程追加局麻药时应缓慢注射并注意控制容量，避免阻滞平面过高而影响产力。如采用两点穿刺置管者，必要时可用较高浓度局麻药如
28、 1.5%利多卡因或 0.25%布比卡因 57ml 经下管注入，以达会阴肌肉松弛，则效果更为满意。(2)连续硬膜外镇痛(CIEA)：硬脊膜外腔单次或间断给药镇痛法往往因为对麻醉药维持时间估计不足或个体差异的原因而不能及时追加麻醉，以致影响镇痛效果。研究及临床实践表明，采用低浓度局麻药连续硬膜外滴注的方法可获得持续而稳定的麻醉平面。各种微量输液泵的应用为连续硬膜外滴注镇痛提供了有利条件。该方法的主要优点有：避免了分次间断注药造成镇痛作用的波动，维持连续而稳定的镇痛效果，提高了病人满意度；减少了由于分次追加局麻药阻滞交感神经所引起的血压波动及低血压；由于采用更低浓度局麻药，减轻了对运动神经的阻滞，
29、有利于产妇行动；减轻了麻醉医师和护理的工作量。减少感染和导管移位引起的高平面阻滞，母婴耐受良好。缺点在于：产程中镇痛需求发生变化时，难以及时调整给药量，导致连续给药镇痛超过实际需要，因此副作用发生率相同，甚至大于按需给药法。该方法的实施要点为：先注入试验剂量局麻药(1.5%利多卡因 3ml 加 1：20 万肾上腺素 23滴)，排除局麻药误入血管或蛛网膜下腔；注入首次剂量。常用药为 0.125%0.25%布比卡因、1%利多卡因、0.125%0.25%罗哌卡因、0.0625%0.125%布比卡因加芬太尼 50g 或舒芬太尼10g，用量 810ml；然后采用连续硬膜外滴注镇痛，常用药为 0.04%0
30、.125%布比卡因加芬太尼 12g/ ml 或舒芬太尼 0.10.3g/ ml，也可单纯使用 0.125%布比卡因，用量 815 ml/h；采用 PCEA 者，背景剂量为 46ml/h，自控剂量 34 ml/次，锁定时间 1020 分钟，由于此方法所用局麻药的浓度较低，部分产妇在第二产程可能出现会阴松弛不够满意或胀痛，可追加 0. 25%布比卡因 57 ml。研究表明， PCEA 镇痛效果优于传统的连续滴注法。(3)硬膜外腔阿片类药加局麻药分娩镇痛：在硬膜外分娩阻滞镇痛时局麻药中加入阿片类药物的方法越来越普遍。这两类药物的作用部位不同，局麻药作用于神经轴突，而阿片类药物则作用于脊髓内的阿片受体
31、，而且这两类药物可能有相互协同作用。局麻药中加入阿片类药物可降低局麻药的浓度并减少其用量，使运动神经阻滞减轻。阿片类中的芬太尼、舒芬太尼、吗啡、哌替啶、纳布啡等均可加入局麻药混合注射。常用的组合配方有：0.04%0.25%布比卡因610ml 加芬太尼 50g 或舒芬太尼 10g 用于首次量注射，然后以 0.04%0.25%布比卡因加芬太尼 12.5g/ml 或舒芬太尼 0.10.3g/ml,按 815ml/h 速率连续给药，于第一产程末期停药，以足以保证第二产程镇痛需要，且运动阻滞比单纯滴注 0.125%布比卡因轻，有利于产妇在第二产程作屏气用力配合，使产钳助产率降低；0.0625%布比卡因加
32、芬太尼 2.5g/ml 或舒芬太尼0.25g/ml，以 12ml/h 连续硬膜外输注。舒芬太尼可能导致蓄积而引起母体和新生儿抑制，使用总量宜限制在 30g 以内；0.125%0.25 布比卡因加哌替啶 25mg 单次注射，可增强低浓度布比卡因的镇痛效应；0.25%布比卡因加丁啡喃 12mg 单次注射可加速起效和增强镇痛效果，但产妇可能嗜睡。事实上，按照不同的给药方法(如单次注射、连续输注、病人自控镇痛 )和每个医师的临床经验，局麻药和阿片类药物的组合方式还可有许多变化，但一个共同的原则是镇痛必须有效并足以保证产妇和胎儿的安全。(4)“可行走的硬膜外镇痛 “(ambulatory or walk
33、ing epidural analgesia)：产妇进入产程后接受硬膜外镇痛时，不影响产妇的活动能力，即所谓“可行走的硬膜外镇痛“，是目前较为理想的分娩镇痛方法。关于产妇在产程中行走，临床报道其可能的优点包括：增强子宫收缩；降低子宫收缩频率；提高子宫活性；减轻产痛；缩短第一产程；胎心率异常的发生率降低；有助于提高新生儿的 Apgar 评分；减少加强宫缩措施(如静滴催产素) 的运用；降低器械助产率；产妇满意，且有助于自主排尿。临床上也有研究认为其对分娩过程无任何影响。但产妇在产程中行走无害已获肯定。要达到仅有镇痛作用而没有麻醉或运动阻滞，需减少每小时局麻药的用量(毫克数) 并适当增加麻醉性镇痛药
34、。已报道的方法有三种：将首次剂量的镇痛药注入蛛网膜下腔可将整个产程所需的镇痛药量减少一半，可采用单纯布比卡因，单纯阿片类药或两者联合应用；利用局麻药和阿片类药的协同作用，将两者联合应用可将布比卡因的需要量减少一半；采用间断控制性加药或病人自控性给药(PCA)可将药物剂量减少 35%。该法的优点在于镇痛期间可使应激反应明显控制，并且不影响产妇的运动功能，产妇仍可下床活动和自行排尿，保持压力和扩张冲动的敏感性，分娩产程和分娩方式均不受影响。在临床应用中，因罗哌卡因心脏毒性小，对母婴均较安全，其感觉与运动阻滞分离明显，低浓度下尤其显著，用于分娩镇痛可产生良好的镇痛效果而运动阻滞小，故较为常用；此外，
35、2 肾上腺受体激动药-可乐定(clonidine)，用于硬膜外镇痛效果良好，且不影响机体感觉与运动功能，不产生呼吸抑制，也不出现吗啡等阿片类药物引起的恶心、呕吐和搔痒等副反应。Celleno 等报道在 0.125%布比卡因中加入 75g 可乐定和 100g 芬太尼，使镇痛时间延长到 177 分钟，但硬膜外给予可乐定易致产妇产生低血压和心动过缓，对胎心率(FHR)有一定影响，且有剂量依赖性，应加以注意。2. 骶管阻滞镇痛 骶管阻滞术如果注射的局麻药容量恰当仅阻滞骶段神经，可使产妇的产道和盆底肌肉松弛，外阴和阴道痛觉消失，适用于第二产程，而对第一产程效果较差。对于已行抗凝治疗或有凝血障碍，穿刺部位
36、有感染，骶裂孔畸形，低血容量、低血压和休克者不宜采用此法。(1)单次骶管阻滞：产妇在宫口开至 910 cm，胎头 S+1(坐骨棘以下 1cm)；经产妇宫口开至56cm，胎头 S+1 时进行。产妇取侧卧位，于骶裂孔用 Touhy 针穿刺成功后给予试验剂量，无不良反应再注入1%利多卡因或0.25%布比卡因 15ml。增加局麻药用量至 2030ml 时，阻滞平面可达腰段脊神经甚至胸 1110，但往往对第一产程镇痛不全，阻滞平面上升缓慢，且由于用药量大增加了不安全因素。此外因骶段和下产道过早被阻滞，将减弱 Ferguson 氏反射刺激子宫收缩的效应，盆腔肌张力缺乏，先露旋转受障碍，使胎头停滞于枕后位或
37、横位，增加高位产钳率。(2)连续骶管阻滞：可经导管分次给药，局麻药的维持量一般为 15ml，可使阻滞范围扩大，因此获子宫收缩无痛的效果。但此法易损伤血管，促使局麻药迅速吸收中毒或误入蛛网膜下腔，且麻醉平面不易控制。双管阻滞者，选择腰 12 间隙行硬膜外腔穿刺，并向头侧置管23cm，然后行骶管穿刺并置管。第一产程初产妇宫口开至 56cm，经产妇宫口开至 34cm时，自腰部硬膜外导管注射试验剂量镇痛浓度的局麻药(一般 23ml)，观察 5 分钟后无不良反应再注入 5ml 镇痛浓度的局麻药，如 0.8%1.0%利多卡因，或 0.125%0.25%布比卡因，或0.2%0.25%罗哌卡因，注药后忌平卧。
38、也常采用 0.0625%0.125%布比卡因加芬太尼 12g/ml或舒芬太尼 0.251.0g/ml，产程中同样剂量的局麻药可重复注射。当先露部压迫盆腔组织和会阴，引起下肢和会阴疼痛时，则从骶部导管注入 57ml 镇痛浓度的局麻药，达到下肢和会阴部止痛。当完成俯屈和内旋转后，再经骶部导管注射 57ml 高浓度的局麻药，如 1.5%的利多卡因，或 0.375%0.5%布比卡因，或 0.5%0.075%罗哌卡因，以达到会阴肌肉的松弛和麻醉。鉴于骶管穿刺置管并发症较多，易损伤血管，注射局麻药量较大，故临床应用较少，多主张以双管连续硬膜外阻滞代替连续腰部硬膜外加骶管阻滞。3. 蛛网膜下腔阻滞镇痛 蛛网
39、膜下腔阻滞又称脊麻或腰麻，用于镇痛又称鞘内镇痛。蛛网膜下腔阻滞分娩镇痛主要有以下几种方法：(1)鞍区阻滞：阻滞范围仅限于会阴部，故主要适用于第二产程镇痛。一般在第二产程，宫口完全开大之后进行。产妇取坐位穿刺，蛛网膜下腔注入小剂量局麻药，常用重比重液布比卡因5mg 或利多卡因 1520mg。注射后保持坐位 5 分钟。(2)低位蛛网膜下腔阻滞：阻滞范围在胸 10 以下，可消除子宫收缩痛。当宫口开大 45cm、疼痛发作在间隔 3 分钟、持续 3550 秒时应用本法。产妇取坐位或左侧卧位行腰穿，在宫缩减弱时注入重比重布比卡因 68mg 或利多卡因 3050mg，注药后调整体位，控制阻滞平面上界在T11
40、10。单纯使用局麻药蛛网膜下腔阻滞由于存在作用时间有限、阻滞平面不易精确控制以及术后头痛等缺点，近来已很少应用。鞘内注射阿片类药物分娩镇痛所引起的呼吸、循环抑制已引起注意。细导管连续腰麻镇痛因器材昂贵、来源缺乏，也不易推广。而蛛网膜下腔-硬膜外联合镇痛被认为优于单纯蛛网膜下腔阻滞。(3)椎管内注入阿片类药物镇痛：蛛网膜下腔注入吗啡 0.52mg，对第一产程可提供持续 68小时的良好镇痛，对第二产程则往往无效。常在第一产程宫口开大 13cm 时，于蛛网膜下腔注入吗啡 0.25mg 加芬太尼 25g 混合液，第二产程改用连续硬膜外导管，仅用 0.0625%0.125%布比卡因即可获得良好镇痛效果。
41、哌替啶 1020mg 蛛网膜下腔注入可用于第一、第二产程，出现类局麻药作用，需注意交感神经阻滞和低血压。(4)连续蛛网膜下腔给药镇痛(CSA) ：最近一项多中心研究的初步结果显示，在分娩镇痛中应用 28G 微导管进行连续蛛网膜下腔给药镇痛是安全的并具有其优点。Maes 等人研究发现单纯布比卡因难以产生长时间的镇痛效果，而加用芬太尼则可明显改善镇痛效果，延长镇痛作用时间。分次小剂量蛛网膜下腔注入阿片类镇痛药可获满意分娩镇痛，并可避免低血压和运动神经阻滞，减少全身副作用。同时加入肾上腺素对镇痛效果和副作用均无明显影响。4. 蛛网膜下腔-硬膜外联合镇痛(CSEA) CSEA 技术用于分娩镇痛正逐渐得
42、到普及，此方法最大限度地阻滞了子宫和阴道的感觉神经，而对运动神经的阻滞则较轻微，可弥补单纯硬膜外镇痛对骶神经阻滞不完善或蛛网膜下腔阻滞过深的缺陷，镇痛作用起效快、效果好,不影响宫口扩张、胎头下降速度及第一、第三产程时间，虽延长第二产程，但不增加剖宫产率及产后出血，对新生儿呼吸也无明显影响。在产程早期蛛网膜下腔注射短效脂溶性阿片类镇痛药如芬太尼525g 或舒芬太尼 510g 可提供持续性运动及满意的第一产程镇痛，因 CSEA 可致第二产程延长，因此在第一产程后期或宫口开大 8cm 时及时停止硬膜外用药并正确指导产妇运用腹压配合宫缩对缩短第二产程，减少剖宫产率甚为关键。该方法是在产妇宫口开至 23
43、cm 时，取腰23 或腰 34 间隙行硬膜外腔穿刺，成功后将一长度长于硬膜外穿刺针的 25G29G 脊麻针经硬膜外穿刺针穿入蛛网膜下腔(或使用专用的腰麻-硬膜外联合阻滞套件进行穿刺)，回抽有脑脊液流出时注入芬太尼 2.5g 加布比卡因 2.5mg 共 2ml，退出脊麻针后，置入硬膜外导管，回抽及注射试验剂量，排除局麻药注入血管或导管注入蛛网膜下腔后，接微量泵备用。经 12 小时待脊麻镇痛效果消失后，自硬膜外导管微量泵持续滴注 0.0625%0.125%布比卡因与芬太尼12g/ml 的混合液，滴速为 10ml/h，总剂量不超过 40ml，也可用病人自控镇痛(PCA)方法给药(见后述) 。阻滞平面
44、控制在胸 10骶 4 之间，以保持正常的子宫收缩力。已有报道证实，使用0.1%罗哌卡因和 0.001%芬太尼混合液用于 CSEA 效果佳，安全性好，对运动神经阻滞轻于0.075%布比卡因，能较好地控制麻醉平面和减少“多余“的麻醉药进入体内，在有人陪伴下可实现“可行走的分娩镇痛“(见下述)。(四)分娩自控镇痛1. 静脉自控镇痛(PCIA) PCIA 选用的阿片类药物有：哌替啶、吗啡、芬太尼、纳布啡等；在产妇进入第一产程剧烈疼痛时开始 PCIA，宫口开全时停止； PCA 给药一般选择 LP 模式(即负荷剂量+PCA 量 )或 CP 模式 (即持续剂量+PCA/bolus)。使用方法：哌替啶负荷剂量
45、 2550mg,bolus 为 1015mg，锁定时间 510 分钟，限量每 4 小时 200mg；吗啡负荷剂量为 35mg，bolus 为 1mg，锁定时间 56 分钟，限量每 4 小时 20mg；芬太尼负荷剂量为 2530g，bolus 为 1020g，锁定时间 512 分钟，限量每 4 小时400mg；纳布啡负荷剂量为 24mg，bolus 为 1mg，锁定时间 610 分钟，限量每 4 小时 20mg；根据临床需要可适当调节剂量。PCIA 操作简单，起效快、效果可靠、适用药物较多，但其用药针对性差，对母婴有一定影响，较易产生嗜睡、新生儿呼吸抑制等不良反应。目前临床上较少应用。2. 硬膜
46、外自控镇痛(PCEA) PCEA 最大的优点是产妇处于主动地位，可根据自己的感受最大限度地调控用药量，是目前临床上应用最为广泛的分娩镇痛技术。方法是在产妇宫口开大 3cm 后行硬膜外穿刺置管，单管法可选腰 23 间隙。局麻药可选择 0.0625%0.125%布比卡因、0.0825%0.2%罗哌卡因或 1%利多卡因；阿片类药物可选择芬太尼 210g/ml、吗啡 0.050.1mg/ml 或舒芬太尼 12g/ml。PCEA 选用 LCP 模式(即负荷剂量+持续剂量+PCA 量)。硬膜外穿刺置管成功后，以 1%利多卡因 35ml 为试验剂量，连接PCA 泵，开始 PCEA。负荷剂量一般为 35ml，
47、持续剂量为 612ml/h(根据配伍药物浓度来调整) ，PCA 量为 35ml，锁定时间 1030 分钟，4 小时限量 4050ml。研究表明，PCEA 是一种安全有效的分娩镇痛方法，对宫缩和子宫血流无影响，不使分娩过程延长、停滞或导致产后出血，不抑制胎儿的呼吸和循环，因此对产程、剖宫产率和新生儿 Apgar 评分均无明显影响。应用 PCEA 于分娩镇痛，应注意以下几点：以局麻药(布比卡因或罗哌卡因)配伍麻醉性镇痛药(芬太尼、舒芬太尼等)，既满足镇痛要求，又减少麻醉药的用量，可消除对产程的影响；施行镇痛后，宫颈变松、变薄，产妇肛门放松，易致误导产妇过早使用腹压，应及时观察产妇，必要时行阴道检查
48、以确诊；在活跃期的减速期，即宫口开至 910cm 抬高床头 40 度，并停止注药，以恢复盆底肌张力，加强胎儿先露部对盆底底压迫，刺激产妇产生便意感，主动使用腹压；将分娩镇痛与 Doula 陪伴分娩相结合，专人指导产妇配合宫缩使用腹压；必须选用合适底麻醉药，并按产妇的个体情况调整首剂与注药速度以提高 PCEA 分娩镇痛产妇的顺产率；在产程中及时检查发现胎位异常并纠正，可降低产妇的手术产率，对宫缩乏力者在除外头盆不称后，应用缩宫素调整宫缩，有利于提高产妇的顺产率。总之，PCEA 使得产妇可以改善镇痛效果，提高舒适程度，并减少不良反应；缺点在于给药速度需要产妇理解和控制。3. 蛛网膜下腔-硬膜外联合
49、镇痛 (CSEA)后 PCEACSEA 后 PCEA 应用于分娩疼痛时，蛛网膜下腔给药能迅速达到镇痛作用，在产程早期镇痛效果确切，无运动阻滞，产妇可行走。CSEA 使用的局麻药量少，药物在母婴体内的血药浓度也更低，具备了脊麻和硬膜外麻醉的共同优点。操作时一般选择腰 34 或腰 23 间隙，在宫口开大 23cm 时运用“针套针“(25G/17W)方法进行穿刺置管；镇痛用药首选短效脂溶性镇痛药，如舒芬太尼 510g 或芬太尼 1025g加布比卡因 2.02.5mg 或罗哌卡因 2.53.0mg。PCA 模式以持续剂量+ 单次剂量(即 CP 模式) 更为合适，可有效降低产妇的应激反应和耗氧量，并能降低胎儿酸中毒的发生。Morgan 等采用 CSEA 技术，先将 25g芬太尼及 2.5mg(1.5ml)布比卡因注入 SAS，随后采用 0.0625%布比卡因加芬太尼 2
