1、硬膜外分娩镇痛郑州大学三附院 姜丽华一、分娩痛产生部位和机制 1.第一产程 ： 内脏（子宫）痛，因子宫平滑肌等长收缩、宫颈扩张和下段的退缩、产道的伸展和扩张而产生疼痛。部位：下腹部、背和肠。早期神经传导阶段 T1112，后期 T1112，宫颈子宫的伤害性传入通过 A 和 C 纤维传入，此时疼痛部位：直肠、下骶部、肛门甚至大腿部，类似第二产程。2.第二产程 阴道和会阴痛：先露压迫了盆腔的痛敏感，属内脏痛和躯体痛。部位：直肠和骶部，神经支配：阴部神经 S24。3.器械助产 子宫、阴道和会阴痛,属内脏痛和躯体痛 部位包括阴道、直肠和骶部 。神经支配：骶神经，如果产钳进入子宫，则可涉及 T10 以下神
2、经节段。二、分娩疼痛对产妇和胎儿的影响1.对产妇的影响：基础代谢率增加，氧需增加而引起过度通气，呼吸性碱中毒、脱水，心动过速、血压增高，有严重心血管疾病可致心血管失代偿，血糖增高，血脂肪酸增加，代谢性酸中毒。儿茶酚胺增加引起血管收缩，胎盘血流减少。2.对胎儿的影响 胎盘血流减少，胎儿氧供减少，造成胎儿缺氧、酸中毒。分娩过程中产妇高血糖可引起新生儿低血糖。三、理想的分娩镇痛1.对母婴影响小2.镇痛效果可靠、起效快、易于给药，能满足整个产程的需要3.避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动4.产妇清醒，可参与生产过程5.必要时可满足手术的需要四、硬膜外分娩镇痛优点是目前国内外麻醉界公认的镇痛效果最可靠、
3、使用最广泛、最可行的镇痛方法，镇痛有效率达 95%以上。优点：1、镇痛效果好，可做到完全无痛，尤其适合于重度产痛的产妇；2、产妇清醒，可进食进水，可参与产程的全过程；3、无运动阻滞，可下地行走；4、可灵活地满足产钳和剖宫产的麻醉需要，为及早结束产程争取时间；5、随着新的给药方式-CSEA 和 PCEA 技术的出现及新的药物 罗哌卡因的出现，提高了分娩镇痛效果，使硬膜外分娩镇痛对母婴和产程几乎无任何影响。五硬膜外分娩镇痛方法1.推荐药物配方选择药物原则：以低浓度的、有“感觉-运动阻滞分离”特性明显的局麻药物。首选局麻药物为布比卡因和罗哌卡因。配方一 0.0625%- 0.125%布比卡因+2 g
4、 /ml 芬太尼配方二 0.1%-0.2%罗派卡因 +2g /ml 芬太尼（配制：10%罗哌卡因 1020ml+100ug/ 支芬太尼 2 支+生理盐水至 100ml）配方三 0.1%罗哌卡因+0.25ug/ml 舒芬太尼（配制：10%罗哌卡因 1020ml+25ug 舒芬太尼+生理盐水至100ml）2.麻醉和给药方法宫口开至 2-3cm，可于 L2-3 或 L3-4 间隙行硬膜外穿刺，达硬膜外后先注入 1%利多卡因 3ml 的试验量，头向硬膜外置管 3-4cm，给予上述药液 10-15ml ,建立镇痛平面（T10 以下） 。随后硬膜外导管连接装好以上药液的镇痛泵，镇痛泵可为电子泵或持续弹力泵
5、，持续输注量 58ml/h，疼痛程度可减轻 8090% 。宫口开至 710cm 之间疼痛最剧可加 PCA 量 35ml/次，宫口开全后可暂时停药。侧切时可不使用局麻药。一般等待所配制药液全部用完后再拔出硬膜外导管。六硬膜外分娩镇痛流程：1由病人提出申请，产科医师或助产士经检查无禁忌症者通知麻醉科医师；2麻醉医师经复核无禁忌症后，与家属谈话签定麻醉同意书；3麻醉前嘱产妇排尿，并开放静脉通道；4宫口开大 2-3 厘米开始实施麻醉操作，并由助产士协助摆体位，与麻醉师一起核对镇痛药物并固定硬膜外导管；5麻醉中由麻醉医师和助产士共同负责监护血压、心率、呼吸，发现问题及时处理，置管完成后，麻醉医师观察 3
6、0 分钟再离开，以后产科发现异常通知麻醉科处理，麻醉中的一切情况全部记录于麻醉记录单中，并随病历入病室保存。6产科医师和助产士严密观察产程并详细记录，条件允许行CTG 监测；7麻醉镇痛持续到分娩后，如第一产程末产妇产力不足可暂停硬膜外镇痛。8术后 24 小时内麻醉医师对病人进行访视。产房需配备的抢救用品及监护设备：1氧气、麻醉机（可加压给氧） 、吸引器、心电监护仪（包括ECG，BP，SPO2）2麻醉急救药物及常用急救药物；3麻醉急救设备：喉镜、气管导管、牙垫、加压呼吸囊、吸痰管等；4麻醉器械（穿刺包、镇痛泵、手套等） 。七硬膜外分娩镇痛禁忌症：1.麻醉方面：1）中区神经系统疾患：如脑脊膜炎、脊
7、髓灰质炎、颅内压增高以及有严重头痛者；2）全身化脓性或脓性感染以及在穿刺部位及其邻近组织有炎症者；3）重症休克及未纠正的低血容量；4）败血症、凝血机制障碍及全身肝素化者，血小板小于 7 万者；5）脊柱外伤、畸形、过度肥胖、穿刺点标志不清者；6）急性心力衰竭或冠心病发作者；7）椎管内肿物和其它病变或经过多次重复穿刺注药者；8）癔病、情绪特别紧张不合作者；9）贫血、恶液质、衰弱者；2.产科方面：1）产道异常，头盆不称等选择性剖宫产者；2）多胎妊娠；3）潜伏期末，羊水二度以上污染者；4）瘢痕子宫；5）产前出血未查明原因者。八行硬膜外分娩镇痛产妇需改变分娩方式行剖宫产时：1.将产妇转运至手术室，开放足量静脉通路2.经硬膜外导管注入 1.5%利多卡因或 0.75%罗哌卡因 15ml。3.术后硬膜外导管接镇痛泵（与分娩镇痛药液相同）4.为避免术后产妇硬膜外导管脱落，术后也可使用静脉镇痛（曲马多 500mg/天） 。
