1、临床科室资料总目录 阳煤三院评审办 20121放射科“创二甲”资料总目录（参考）说明：1、资料盒内资料的大体顺序为：P 制度/ 规定 预案/流程D 执行记录C、 A 分析 记录。2、多数目录后都标注有章节条款序号，资料的具体要求应详细查阅该条款，应设的记录本用“ X 记录 本 ”标识， 暂要求在原格式的基 础上根据本目录后标注的条款要求改进。3、凡标注有“ 本院”字样的目录，将由院统一下发，其它目录院、科均需要分别准备。【资料盒 1】法规指南规范*科室有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程诊疗规范（4.5.6.1C3 ）、对各级 各类人员有明确的岗 位职责与技能要求（4.5.3
2、.1C4 ）；各科室根据本科员工应掌握的内容收集。内容至少包括但不限于：（一）法律法规包括卫生法律法规、相关法律法规、行业规范等国家及卫生行政部门颁布的法规文件（6.1.2.2B2）（二）工作制度与岗位职责1、 阳煤三院工作制度与岗位职责（汇编） （6.1.5.1C3）2、本院发布的新增、修订的制度和规定等文件（4.2.2.1；6.1.5.1A） ；3、本科室制定的相关制度（4.2.2.1B1） 、各级各类人员岗位职责与技能要求（4.5.3.1C4） （4.17.2.1）【资料盒 2】人力资源管理（一）科室人员情况1、各类人员总数、分布、所占比例、人员信息登记表（要求个人信息齐全，姓名、性别、
3、出生日期及年龄、学历、专业、技术职务）（1.1.1.1C6、B2-3、A1-2）2、科室排班表（近半年） （4.17.1.1C3）3、科室诊疗小组分组情况、组长情况（4.5.3.1）（二）医务人员档案1、基本资料（4.17.1.2）：包括毕业证、学位证、执业医师资格证、医师执业证书、职称聘任证书、特殊岗位上岗证书、进修鉴定书、医疗设备操作人员的培训证明（6.9.5.1C2）放射安全防护培训证书（4.17.4.2A1）大型医用设备上岗证（6.9.2.1C2）等的复印件2、本科室卫生技术人员履职考核记录与评价（6.4.2.1B3A2）3、本院高危操作项目授权表/文件（6.4.2.1B2）（三）科室
4、人员紧急替代资料（6.4.1.5C1）1、本科室紧急替代制度、程序、方案（6.4.1.5C1） （制度可在院制度职责汇编中）2、紧急替代人员的有效联络方式（6.4.1.5C2）3、紧急替代记录表/本（6.4.1.5C1）临床科室资料总目录 阳煤三院评审办 20122【资料盒 3】应急演练管理1、卫生行政部门制定的应急预案：（1 国家突发公共卫生事件总体应急预案、2 国家突 发公共卫生事件应急预案、3 国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案、4 卫生部 应对流感大流行准备计划与应急预案、5 卫生部突发中毒事件卫生应急预案、 6 卫生部核事故和辐射事故卫生应急预案、7 人感染高致病性禽流感应急预案、
5、 8 非职业性一氧化碳中毒事件应急预案、9 群体不明原因疾病应急处置方案、 10 高温中暑事件卫生应急预案等）（1.4.1.1C1）2、市、矿区、阳煤集团等各级政府应急预案（1.4.1.1C1，可根据需要存档）3、本院应急管理组织文件及相关资料（1.4.2.1C7）4、本院应急预案汇编（1.4.3.1B、1.4.4.2C4、2.2.3.2B2）（包括：医疗纠纷应急预案（2.7.1.2C）、医疗风险管理预案（4.2.4.1C1.2 ）、输液反应应急预案（3.5.2.1.C4）、患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程（3.7.2.1C1）、医疗技术风险处置与 损害处置预案（4.3
6、.3.1C1 ）、开展科研项目的可行性与安全性、保障患者安全的措施及风险处置预案（4.3.4.1C2）、假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案与流程（4.14.2.9C4）、医院感染暴发报告流程与处置预案（4.19.3.3C1 ）等等）门诊突发事件预警机制和处理预案（2.2.3.2B2） 、紧急意外抢救预案（4.17.1.3C） 、放射安全事件应急预案（4.17.4.3C1）5、科室每年至少 1 次的防灾训练/演练记录表（1.4.4.1C2-3,B2,A）（4.17.1.3A）6、紧急意外抢救预案培训材料（4.17.1.3B1）7、与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程（4.17.
7、1.3B2）8、放射安全事件应急演练记录表（4.17.4.3B）有总结分析报告，落实整改措施的资料（4.17.4.3A）【资料盒 4】服务流程管理（一）门诊、急诊、住院、转院、转科服务制度、流程、规范1、流程管理相关制度（可存放在医院制度职责汇编中）2、本院、本科室各类相关服务流程图：急诊服务流程与规范（2.3.4.1C2） 、先诊疗后结算 2.5.1.1B 等） 、急危重患者优先处置的相关制度与程序/流程（2.2.1.1C5、B；2.4.2.1CB） 、门诊突发事件报告、处置流程（2.2.3.2B2）服务项目、时限规定和公示情况（4.17.1.1B1）（二）服务相关登记或记录1、医学影像患者
8、就诊登记本（1.1.2.1C5B3） （1.2.4.1A）2、值班交接班记录本；3、 服务流程管理记录本 （可并入科室质量与安全管理记录本内，但要醒目标识相关内容）重点记录：医技检查时间、特殊检查缩短预约时间的改进措施、效果评价（1.2.4.1B4；2.2.1.1C4） 、各类服务流程执行、便民措施、先诊疗后结算、临床科室资料总目录 阳煤三院评审办 20123收费相关问题、参保外项目等情况分析（2.5.1.1B1、2.5.3.1B1 等） 、4、辐射损伤处置流程和规范（4.17.4.3C2）【资料盒 5】患者安全管理（一）医疗风险管理1、本院医疗风险管理方案及相关制度、流程、预案（4.2.4.
9、1C1.2.3A3） 、医务人员主动报告的激励机制、不良事件呈报非惩罚性制度（3.9.2.1C1.2） （制度可存放在医院工作制度职责汇编）2、医疗安全不良事件报告登记表/报表（4.2.4.1C3） （3.9.1.1C1）（3.9.1.1C2 ） （4.17.4.2A3）(4.17.5.1C5)放射安全事件的总结分析报告、落实整改措施（4.17.4.3A） 3、职能部门预警通告（4.2.4.1C4）*医疗风险防范记录本（可记录于医疗安全记录本）：重点记录：医疗风险防范执行情况检查、职能部门医疗风险反馈资料、改进措施（4.2.4.1B）（二）患者安全管理*患者安全目标管理相关制度（4.2.4.2
10、C1.3，第三章各相关条款的制度；可存放在医院工作制度职责汇编）1、本院“患者安全目标”实施方案（4.2.4.2C1.3）及医院下发的相关文件如：医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的规定（3.10.1.1C1）2、本科室各种执行记录：临床危急值记录表/本（3.2.3.1C1.2A） （3.6.1.1C1）药品安全性监测严重、群发不良事件报告记录表/本（3.5.2.1B1 ）3、患者安全目标管理制度执行监管记录本（可记录于医疗安全记录本）对患者身份确认制度、方法和核对流程的监管、改进措施与效果评价（3.1.2.1C1.2.3BA1）对临床危急值报告和接收处置不规范情况的改进措施（3.2.
11、3.1C1.2A）（3.6.1.1C1 ）每季一次医疗安全信息和重大不安全事件的分析记录、改进措施、评估（3.9.3.1C1.2B1.2）邀请患者参与医疗安全管理的记录、工作总结（3.10.2.1C1A）（三）医疗投诉管理1、本院保护患者合法权益协调处置机制（2.6.4.1B2） 、保障患者合法权益的相关制度（2.6.1.1C1B1 ） 、保护患者隐私的相关制度和具体措施（2.6.4.1CBA） （2.8.4.1C ） 、投诉管理制度、处置流程（2.7.1.1C4） （可存放于制度汇编）2、本院医疗纠纷应急预案、处理制度与操作流程（2.7.1.2C） （可存放于预案汇编）3、医疗投诉（医疗纠纷
12、）登记表/本（2.7.1.1B1；2.7.1.2B1；2.7.2.1C2-3；2.7.3.1C2 ）（四） 医疗风险管理、患者安全管理、医疗投诉管理（医疗安全活动）记录本临床科室资料总目录 阳煤三院评审办 201241、医疗风险防范：医疗风险防范执行情况检查、职能部门医疗风险反馈意见及原因分析、改进措施（4.2.4.1B）2、患者安全目标管理制度执行监管记录（要求同上）3、医疗投诉成因分析等4、医疗安全教育、考核记录（/卷） （2.6.4.1C1；2.7.1.1C3；2.7.1.2B1 ）【资料盒 6】医疗质量管理（一）院下发的医疗质量与安全管理资料1、院下发的医疗质量安全管理文件2、院下发的
13、医疗质量分析简报、考核简报（有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈 4.5.3.1B2）（二）科室质量与安全管理制度、标准、方案1、科室质量与安全管理小组人员组成、资质、分工、工作职责（4.1.1.2C1 ） （4.5.6.1C1.2） （4.17.5.1C1 ）2、科室质量与安全管理工作计划（4.1.1.2C2） （4.1.1.2C1 ） 、科室医疗质量管理和持续改进实施方案及配套制度、考核标准、考核办法、质量指标（4.2.1.1C1 ） 、医疗质量考核体系及管理流程（4.2.1.1C2 ） 、3、科室质量与安全管理制度（4.1.1.2C3） （可保存于院制度职责汇编）4、质量安全
14、教育计划（4.2.6.1C1.2B） （4.17.5.1C3）（三）科室读片记录本（417.3.2C2.3）1、记录主持人和参加人姓名、职称、主要内容2、疑难病例分析记录、评价、改进措施（四） 诊断报告质量检查记录本1、诊断报告书写规范、审核制度与流程（4.17.3.1C1）2、科室每月一次对诊断报告质量监督检查记录、整改措施（4.17.3.1B）（五） 随访记录本1、重点病例随访与反馈制度（4.17.3.2C1）2、重点病例随访分析评价、改进措施（4.17.3.2A）（六） 科室质量与安全管理工作（小组活动）记录本 （4.1.1.2C4）*即科室质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分
15、析、整改记录（4.5.6.1B1）1、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析（4.1.1.2B2）内容至少包括但不限于：对本科室质量安全指标、每月一次变化趋势分析情况、制定改进措施（4.5.6.2C1.2B）对大型设备检查阳性率以及定期分析评价资料、持续改进措施与效果（4.5.2.2BA ） （4.17.5.1B2）医学影像诊断与手术后符合率统计、分析（4.17.5.1B3）2、对科室质量与安全进行每月一次检查，并召开会议提出改进措施；运用质量管理方法与工具进行持续质量改进，对落实改进意见的成效进行自我评价，提出再改进意见（4.1.1.2BC） （4.17.5.1A） （4.2.5.2CBA
16、）检查及分析的临床科室资料总目录 阳煤三院评审办 20125内容至少包括但不限于：科室核心制度的培训、检查、整改措施、效果评价（4.2.2.2C2BA）落实患者知情同意管理的相关制度与程序情况（4.6.3.1C1） ；开展每月一次图像质评活动、考核记录与结果分析、改进措施（4.17.2.3）3、科室对个人的医疗质量考核记录（4.2.1.1B1.2）4、科室质量安全培训记录（质量安全教育培训记录（4.2.6.1C1.2B） 、质量管理相关技能培训记录（4.2.5.2CBA ） ）*根据质量安全教育计划或院、科质量安全等发现的问题进行培训，记录培训时间、地点、参加人 员、形式、主要内容等，有讲义/
17、课件、考卷等时另附；有签到、讲义及考卷时可简单记。【资料盒 7】放射安全管理1、放射安全管理相关制度与落实措施（4.17.4.1C1）2、放射废物处理的规定及执行情况（4.17.4.1C3）放射废物处理登记和监管记录（4.17.4.1B2）3、医学影像科环境评估的资料、环评报告（4.17.4.1C5）4、每季一次的常规安全检查（4.17.4.1A）5、影像科人员防护档案及健康档案（4.17.4.2C）6、放射剂量计管理工作资料（4.17.4.2B3.4）对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记，监测数据分析和对超标原因的改进措施。7、医疗差错事故登记本（4.17.5.1C6）医疗差错事故
18、防范措施与报告、检查、处置规范和流程【资料盒 8】医疗技术管理（一）相关制度1、制度（可保存于医院制度职责汇编中，至少包括）医疗技术准入及监督管理的相关制度（6.1.2.1C3） 、新技术、新项目准入相关管理制度、程序（4.3.3.2C1） 、高危操作项目授权制度与程序（6.4.2.1B2） 、禁用未经批准或已废止和淘汰的技术制度与程序（4.3.1.1C3） 、中止实施诊疗技术的相关规定（4.3.3.1C2） 、对有创技术操作实行授权的管理制度与审批程序（4.3.5.1C1）2、预案（除应急预案汇编外，科室应针对具体开展的某个项目制定）医疗技术风险处置与损害处置预案（4.3.3.1C1）（二）
19、技术目录1、本科室技术项目分类目录（4.3.1.1C1） （4.3.2.1B1）2、本院授权许可的高风险诊疗技术项目的文件及目录（4.3.5.1C2）3、近三年已经废止和淘汰技术的清单（4.3.2.1C6）4、 技术项目完成情况汇总表/登记本 （1.1.3.1C3、B3、A2 ）近三年完成的技术项目和工作量分析资料（1.1.4.1C1）（三）医疗技术管理档案（4.3.2.1B3） （每项一档）临床科室资料总目录 阳煤三院评审办 201261、临床新技术、新项目申请资料（4.3.3.2C2）2、临床科研（医学伦理等）审批文件（4.3.4.1C3）3、医疗技术临床应用追踪管理资料（4.3.2.1B
20、2） ；新技术、新项目全程跟踪管理与随访评价（4.3.3.2B1）4、实验性临床医疗项目落案（个案全程管理资料） （2.6.3.1C）【资料盒 9】合理用药科室急救药品管理使用的制度与领用、补充流程（4.14.2.5C1）科室“特殊药品”管理制度（4.14.2.4B2） （3.5.1.1C1.2 ）科室“特殊药品”管理持续改进情况（4.14.2.4B2） （3.5.1.1C1.2 ）【资料盒 10】教研培训（一）在职人员教育培训1、本院临床教学管理制度、三基培训考核制度（4.5.1.1C1） （可保存于制度职责汇编）2、本科室在职人员培训计划、 “三基培训”计划（4.5.1.1C3）3、本科室
21、外出进修登记4、全科人员继续医学教育学分完成率统计表（1.5.3.1B3）5、本科室三基等各类培训的考核试卷及成绩汇总（/三基考试试题库）6、 在职人员培训（三基培训）记录本 （附有讲义/课件+签到+考卷的培训，记录可简化为只记“时间+题目+ 详见” ，所附资料编制顺序号，方便查阅）（4.2.3.1C1.2）培训内容根据任务分解条款的要求制定（包括消防、医德医风等管理内容），如：三基培训（4.2.3.1B）服务流程培训（2.4.1.1C）医疗设备使用人员操作培训和考核制度、程序（6.9.5.1C1）（6.9.2.1C2 ）医学装备使用人员岗位考核和再培训机制、考核记录（6.9.2.1A）传染病
22、防治知识和技能培训（4.9.5.1C2） 7、各类培训、三基培训课件、讲义、资料8、对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法的培训资料（4.17.4.2B2 ）9、放射安全防护培训资料（4.17.4.2A1）（二）临床实习、进修、轮转管理，另设 教学记录本 ：1、科室带教人员名单2、教学组职责和制度3、本科室临床实习大纲、临床教学计划、要求、考核（病历书写考核记录、各种检查考核记录表、各种操作考核记录表）4、本学科临床实习小讲座记录表、教学查房5、本学科临床实习小讲座课件（三）科研管理临床科室资料总目录 阳煤三院评审办 201271、本院医疗科研管理制度；医疗科研项目的审批制度、程序（4
23、.3.4.1C1） （可保存于医院制度职责汇编）2、本学科开展科研项目的可行性与安全性、保障患者安全的措施及风险处置预案（4.3.4.1C2）3、本学科全程跟踪、阶段总结和结题的科研档案资料（4.3.4.1A）4、科室论文发表登记及复印件【资料盒 11】医学装备（一）制度1、医学装备临床使用安全控制与风险管理的相关工作制度与流程（6.9.4.1C1 ）（二）应急预案1、科室医学装备应急预案、应急调配方案（6.9.6.3C1）2、科室急救类医学装备应急预案（6.9.6.2C1）（三）科室设备档案1、医疗设备操作人员的培训证明（6.9.5.1C2） 、操作人员的考核记录（6.9.5.1B1.2）2
24、、医疗设备操作手册并随设备存放（6.9.5.1B1.2）3、医学装备质量保障合格的使用登记（6.9.4.1C2，可在设备科统一保存？）4、医学装备临床使用安全事件监测与报告表（6.9.4.1C4）5、诊疗设备校正和维护的记录材料（4.17.2.2C1）6、医学影像设备、场所定期检测的制度和措施（4.17.4.1C2）检测报告及处理资料（4.17.4.1B1）【资料盒 12】科室管理（一）院、科两级目标责任制（二）科室管理概况资料汇编1、科室概况（学科建设简介、人员、学科带头人、科室设备、特色等）2、本学科组织机构示意图（科室人员及变动情况） 、人才梯队情况（6.4.4.1C3 ）3、本学科十二
25、五规划（重点专科建设发展规划、人才培养计划（6.4.4.1C1 ） ）4、年度工作总结及计划（6.3.2.1C3）5、绩效、工资奖金分配等考核考评方案（6.6.8.1C3） 、执行资料6、 信息传达与沟通记录本 （6.2.3.1）科务会记录院领导、职能部门行政、业务、教学查房时，科室上报的事项及回复、解决情况等；临床与医技、病理、职能、后勤等科室/部门之间的沟通记录（三）政治理论、党风廉政、行风建设、精神文明资料及记录（可设 记录本 ）临床科室资料总目录 阳煤三院评审办 201281、制度：本院医德医风奖惩细则（医务人员和窗口服务人员的岗位职责与行为规范中有医德医风要求（6.7.1.2C3）
26、） 、医院文化资料（如医院的宗旨、愿景、规范用语等，6.3.1.1B2A） ）2、本院文件：临床医师医德医风考评制度实施方案、院科、科个人签订的责任书3、执行记录：病人满意度调查情况表本科室医德医风记录（好人好事、锦旗、表扬信等图文资料）【资料盒 13】医院感染及传染病（一）制度（4.19.1.2C4）：1、本院制度：包括医院感染各种制度职责、医院感染控制标准操作规程流程、预案（医院感染管理组织及其职责，医院感染管理有关部门及医务人员的职责，医院感染病例监测、报告，医院感染爆 发 及医院感染突发事件的监测、 报告、调查与控制制度，医院感染爆发报告流程与处置预案、 医院环境卫生学及 消毒灭菌监测
27、与质量改进制度，医院消毒、隔离制度，消毒药械的管理制度，一次性使用无菌医疗用品的管理制度，医务人员职业卫生防护制度，手卫生制度，抗菌药物合理管理制度，重点部门（病房、ICU 、感染疾病科病房、 母婴室、新生儿病房、手术 室 、产房、消毒供 应中心、内镜室、口腔科、输血科、 、检验科与实验室）的医院感染预防与控制制度，重点感染部位的医院感染预防与控制制度，多重耐药菌管理多部门协作机制及方案，多重耐药菌管理联席会议制度，多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施，MRSA 或 VRE 的防控措施，医疗废物的相关管理制度，生物安全管理制度等。2、科室根据院部下发的制度制订适合本科室的医院感染预防与控制制度；（二）执行记录 医院感染管理（小组活动）记录本1、科室医院感染小组对本科室的医院感染原始记录（包括对手卫生规范执行情况的监督检查记录（4.19.4.1B） ）至少每月检查一次科室对手卫生规范执行情况的整改措施（4.19.4.1B）2、业务培训记录，要求每月至少一次。 （其中要有员工手卫生培训记录（3.4.2.1C1 ）
