1、胆 道 疾 病,Diseases of Biliary tract,解 剖 生 理,解剖,1.肝内胆管,毛细胆管肝段、叶胆管左、右肝管,2.肝外胆管：,肝总管胆总管及胆囊,3.胆囊及胆囊三角,胆囊分颈、体、底部,胆囊三角：,由胆囊管、肝总管、肝脏组成,生理功能,（一）肝细胞：每天分泌8001000ml,（二）胆囊：,胆汁的浓缩和贮存 胆汁的排出 胆囊的分泌功能,（三）胆管：,胆管内压 2.94kPa(30mmHg),影 像 诊 断 （Diagnosis of Image）,B型超声扫描,(一)诊断胆系结石：胆囊内 95%肝外胆管 70%左右肝内胆管 60%,(二)鉴别诊断：诊断阻塞性黄疸 90
2、%,(三)诊断其他胆道疾病,(四)术中B超：引导穿刺、取石,X线检查,(一)腹部平片：10-15%胆囊结石,(二)口服胆囊造影：碘普酸肠吸收胆汁排泄胆囊浓缩,(三)静脉胆管造影造影剂静脉 经肝胆汁排泄胆管,(四)经皮肝穿刺胆道造影术（Percutaneous Transhepatic Cholangiography, PTC）及置管引流术(Percutaneous TranshepaticCholangiography Drainage, PTCD)诊断：用于肝内胆管扩张时，了解肝内外胆道情况。注意并发症：出血、胆漏。治疗：PTCD可解除胆道梗阻，可置入内支架，治疗胆管狭窄。,(五)内窥镜逆行
3、胰胆管造影（Endoscopic Retrograd Cholangiopancreatography, ERCP）,自下而上了解胆道及胰管情况 治疗：1.Oddi括约肌切开取石，治疗狭窄和胆道残余结石。2.经鼻行胆管内引流，治疗胆管炎和胰腺炎。 并发症：急性胰腺炎、急性胆管炎,(六)术中、术后直接胆管造影术 术中：经胆囊管插管行胆总管造影经T管行胆道造影 术后：经T管行胆道造影,(七)CT： 为无创检查：,纤维胆道镜检查,术中术后直接进行检查、取石、活检等,核磁共振,可三维显示胆道内情况,胆 囊 结 石,（Cholecystolithiasis）,病因,（一）代谢改变,1. 胆固醇过饱和：胆
4、汁内胆盐、卵磷脂、胆固醇浓度 改变、胆固醇过饱和时析出结晶。,2胆红素增高症：,（二）胆囊排空障碍,胃大部切除术后、迷走神经切除术后等。,病理,（一）急性胆囊炎,胆囊管梗阻,内压升高,粘膜层充血水肿急性单纯性胆囊炎,波及全层，浆膜脓性渗出化脓性胆囊炎,血循障碍，组织坏疽坏疽性胆囊炎,胆囊穿孔弥漫性腹膜炎,(二)慢性胆囊炎,胆囊炎症反复发作胆囊纤维组织增生,胆囊管闭塞慢性炎细胞浸润, 胆囊积水胆囊萎缩,(三)继发性胆总管结石,继发性胆总管结石,急性化脓性胆管炎,缩窄性乳头炎,急性胰腺炎,慢性胰腺炎,临床表现及诊断,（一）急性胆囊炎及慢性胆囊炎急性发作,1症状：右上腹阵发性绞痛常于进食油腻饮食后，
5、可放射至右肩背部，可伴恶心、呕吐 2体征：右上腹压痛，肌紧张，MurPhy征阳性，右上腹可及肿大胆囊 3辅助检查：WBC: 早期：正常后期：升高B 超：胆囊增大，壁增厚，双层,（二）慢性胆囊炎,1症状：典型者多有胆绞痛病史不典型者：腹胀、嗳气、隐痛，有时右季肋部、腰背部隐痛，易与胃病相混。 2体征：可有右上腹深压痛，不适感 3B 超：可明确诊断,治 疗,（一）急性胆囊炎,2手术治疗：非手术治疗后症状加重者 (1)胆囊切除术：发病72h以内 (2)胆囊造瘘术：发病72h或术中解剖不清(3) 胆总管探查、T管引流：疑有胆总管结石者,1非手术治疗：用于单纯性胆囊炎禁食、胃肠减压、解痉、止痛、抗炎治疗
6、等,胆总管探查指征：,a有黄疸病史 b术中扪到胆总管结石 c术前、术中造影见胆总管结石 d术中发现胆总管扩张1.5cm，或狭窄、炎症者 e胰腺有急性、慢性炎症病变 f胆囊内均为小结石，而胆囊颈较宽,1手术治疗：腹腔镜胆囊切除、胆囊切除 2非手术治疗：无症状或有手术禁忌症者(1)低脂饮食(2)利胆(3)溶石：鹅脱氧胆酸、熊去氧胆酸(4)超声碎石治疗 (5)中医治疗：排石治疗,（二）慢性胆囊炎、胆囊结石,原发性胆管结石,（Primary Choleithes）,病因,胆道感染和胆汁淤滞: 基本因素,（一）寄生虫感染：1致胆道感染2虫卵、虫体残骸成为结石核心,（二）胆道感染：胆道感染大肠杆菌繁殖结合
7、胆红素 产生-葡萄糖脱酸酶胆色素结石游离胆红素+钙,（三）胆汁淤滞：,病理,原发性胆管结石 急性胆管炎 化脓性胆管炎 胆管溃疡 败血症、中毒性休克 胆道出血 胆管狭窄 肝硬化,临床表现及诊断,(一)症状：,Charcot三联征：腹痛、发热、黄疸。,急性梗阻性化脓性胆管炎：,Charcot三联征 休克、精神症状,肝内胆管结石症状：,高热、肝区和胸背部持续胀痛、黄疸。,（二）体征：剑突下右上腹深压痛，可及肿大胆囊,（三）辅助检查：,1肝功：梗阻性黄疸：总胆红素1胆红素尿胆红素阳性,2B超：肝内外胆管扩张，可见结石,3CT：,4PTC或ERCP：肝内胆管不显影、狭窄、扩张,治 疗,（一）急性发作期的
8、治疗原则,1手术原则：解除胆道梗阻，减压引流胆汁,2其他：内窥镜鼻胆管引流术（ENBD）或PTCD,（1）术前准备：大剂量广谱抗菌素、激素、维生素 （2）手术：简单有效，以切开减压、引流胆汁为目的。,（二）择期手术的治疗原则,1手术治疗,原则：,(1)尽可能取尽结石(2)解除胆管梗阻狭窄(3)保证术后胆管引流通畅,方法:,(1)胆管切开取石，T管引流，包括高位胆管切开成型、取石。(2)内引流术：胆管空肠Roux-Y吻合(3)肝叶部分切除术,注意：可行术中胆道镜检或术中胆道造影， 或用胆道探查、手法检查等,2溶石疗法：通过T管灌注溶石药物,3机械取石方法：通过T管瘘道置入胆道镜取石,4中西医结合
9、治疗：,胆道蛔虫症,（Ascariasis of Biliary Tract）,病 因,1.肠功能紊乱,2.Oddi括约肌功能失调,病 理：,蛔 虫 入 胆 道,不全阻塞胆道,完全阻塞胆道,虫体形成结石核心,无黄疸,细菌进入,胆汁逆入胰管,胆管炎,胰腺炎,临床表现,1.腹痛：突发，钻顶样体征轻间隙性,2.呕吐、恶心：呕吐物可见蛔虫。,3.发热、黄疸：继发胆道感染。,4.实验室检查：WBC轻度升高，嗜酸粒细胞升高,诊 断,1临床表现,2辅助检查：B超 胆道造影,3鉴别诊断：胆石症急性胰腺炎急性肠梗阻上消化道穿孔,治 疗,1非手术治疗：解痉、止痛、抗炎、驱虫、利胆,2手术治疗：非手术治疗无效伴胆道
10、感染,Summary,Diseases of Biliary tract,Etiology,1. The relative concentration of Cholesterol,lecithin and bile salts 2. Stasis of cystic bile,Cholecystolithiasis,Clinical Manifestation and Diagnosis,1. Symptom:painvomiting 2. Sign:Murphy sign 3. ExaminationUltrasonography,Treatmant,1. Medical Treatmen
11、t2. Surgical TreatmentCholecystectomyLaparoscopic CholecystectomyCholecystostomy,Primary Cholelithes,Etiology1. Infection of bile duct2. Obstruction of bile duct,Clinical Manifestation and Diagnosis,1 .Symptom and Sign :Charcots Symptom: abdominal pain, fever, jaundice.Murphy sign 2.ExaminationLaboratory ExaminationUltrasonographyPTC or PTCDERCP,Treatment,1. Medical Treatment2. Surgical TreatmentCholedochotomy T-tube Drainage,
