1、万古霉素临床应用剂量中国专家共识（一）万古霉素作为第一个问世的糖肽类抗生素,已广泛用于治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和其他革兰阳性菌感染万古霉素上市 50 年来, 随着临床医师对金黄色葡萄球菌感染认识的深化,感染人群的多样化 ,特别是对不同人群中万古霉素药代动力学差异认知的加深,如何科学合理 规范化地使用万古霉素已成为临床迫切需要解决的问题2011 年中国新药与临床杂志发表了“万古霉素临床应用中国专家共识”,为进一步规范和优化万古霉素在不同人群中的合适剂量, 来自感染科呼吸科肾内科血液科重症医学 微生物学和临床药理方面的专家,再次共同讨论起草了“万古霉素临床应用剂量中国专家共识 ”,
2、以下为万古霉素临床应用剂量的建议,供临床医师参考一肾功能正常患者的推荐剂量(一)一般原则万古霉素常规推荐剂量是每天 2g,每 12 h1 g,可按年龄 体质量病情严重程度适量增减根据 2011 年美国感染病协会 MRSA 指南推荐,万古霉素给药剂量为每次 1520 mg/kg(依据实际体质量计算),每 812 h 给药 1 次单次剂量不超过 2 g,日剂量一般不超过 4 g高剂量给药时应监测肾功能和血药浓度为降低相关不良反应(如红人综合征低血压等),万古霉素的输注速率应维持在 1015 mg/min(1000 mg 输注时间应1 h)如因输注过快或剂量过大出现红人综合征,或发生过敏反应时的风险
3、较高,可延长输注时间至 2 h,或采用负荷剂量前给予抗组胺药肥胖患者因需要剂量更大,输注时间应维持在 23 h建议万古霉素血药谷浓度应保持在 10 mg/L 以上;对于 MRSA 引起的复杂感染及重症感染患者, 建议将万古霉素血药谷浓度维持在 1520 mg/L(二)负荷剂量对于重症感染患者,首剂负荷剂量有助于万古霉素迅速达到理想的血药谷浓度, 并有效治疗疾病适用人群:重症感染(如血流感染脑膜炎重症肺炎及感染性心内膜炎等)患者负荷剂量:2530 mg/kg(依据实际体质量计算 )(三)万古霉素在各系统感染中的使用及疗程1呼吸系统感染 :万古霉素在呼吸系统感染中主要用于 MRSA青霉素不敏感肺炎
4、链球菌(PNSP)等耐药革兰阳性球菌的治疗 美国相关研究表明, 金黄色葡萄球菌在医院( 呼吸机) 获得性肺炎及医疗护理机构相关肺炎中检出率均40%,社区获得性肺炎为 25.5%美国医疗护理机构相关肺炎中 MRSA 占金黄色葡萄球菌的 56.8%,中国台湾医院 (呼吸机)获得性肺炎中 MRSA 占金黄色葡萄球菌的73%美国社区获得性肺炎中 MRSA 检出率较低,为所有病原菌的 2.4%,但MRSA 占金黄色葡萄球菌的比例为 60%我国 PNSP 发生率儿童高于成人,2010 年中国细菌耐药性监测(CHINET) 数据显示,在儿童及成人中检出率分别为29.7%和 7.7%,较 2009 年有所上升
5、凝固酶阴性葡萄球菌和肠球菌在呼吸道感染中所占比例存在争议,一般认为极少引起呼吸道感染 疗程: 对于医院获得性或社区获得性 MRSA 肺炎,推荐疗程为 721 d,具体疗程依据感染程度和治疗反应决定2血流感染:CHINET 和卫生部全国细菌耐药监测网监测数据显示, 血流感染的病原菌以革兰阳性菌为主,占所有致病菌的 54%64%医院获得性血流感染的革兰阳性菌主要为凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌肠球菌属等耐药葡萄球菌和肠球菌已成为医院内血流感染最常见的病原菌疗程:非复杂性血流感染成年患者推荐疗程至少为 2 周;复杂性血流感染患者依据感染的严重程度建议疗程 46 周非复杂性血流感染的定义为患者细菌血
6、培养结果阳性,但无心内膜炎,无植入假体.治疗 24 d 后血培养转阴,经有效治疗后 72 h 内热退 ,无迁移性感染灶复杂性血流感染则定义为血培养阳性, 且不符合上述非复杂性血流感染的标准治疗评估时机:由于 MRSA 的中位清除时间为 79 d,对于持续存在血流感染的患者,多数专家建议治疗 7 d 时依据患者临床治疗反应万古霉素血药谷浓度微生物学结果如药物敏感等评估药效,并决定是否更换治疗方案 .3心血管系统感染 :感染性心内膜炎的常见病原体因疾病不同而呈现出多元化状态自身瓣膜感染性心内膜炎病原体通常为草绿色链球菌葡萄球菌和肠球菌; 静脉吸毒者感染性心内膜炎常见病原体为甲氧西林敏感金黄色葡萄球
7、菌(MSSA),其他病原菌少见;人工瓣膜感染性心内膜炎起搏器或除颤器感染化脓性心包炎心室辅助装置相关感染等均以金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌常见早发型( 术后 2 个月以内)人工瓣膜感染性心内膜炎常见感染病原体为表皮葡萄球菌或金黄色葡萄球菌;而晚发型(术后 2 个月以后)常见病原体则为表皮葡萄球菌或草绿色链球菌肠球菌金黄色葡萄球菌等疗程: 感染性心内膜炎成年患者万古霉素的推荐疗程至少 6 周注意:通常需要联合治疗;起搏器或除颤器感染患者必须去除装置;对于心室辅助装置相关性感染者 ,建议对血液伤口导线埋藏部位及泵尽可能做细菌培养;有手术指征者应及时予以手术治疗 4.中枢神经系统感染:社区获得性脑膜
8、炎的主要病原菌为肺炎链球菌脑膜炎奈瑟菌和流感嗜血杆菌,其中肺炎链球菌包括青霉素中介的肺炎链球菌 (PISP)青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP)等医院获得性脑膜炎 ,尤其是颅脑手术后有脑室引流脑部医用装置者,主要病原菌为凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌不动杆菌属克雷伯菌属其他肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌等疗程:MRSA 脑膜炎推荐疗程至少 2 周;脑脓肿 硬膜下积脓和硬脊膜下脓肿细菌性海绵窦或静脉窦栓塞等中枢神经系统感染推荐疗程 46 周,根据脑脊液常规生物化学和病原学检测指标决定是否停药注意:中枢神经系统 MRSA 感染首选万古霉素青霉素高度耐药的肺炎链球菌最低抑菌浓度(MIC)1 mg/L),可
9、选用万古霉素单用或联合利福平-内酰胺类药物过敏或耐药的 B 组链球菌感染患者 ,及氨苄西林耐药或青霉素过敏的肠球菌感染患者,可选用万古霉素 万古霉素常规剂量静脉给药,在血脑屏障存在炎性反应时,其脑脊液浓度为 6.411.1 mg/L 时,可达到有效的治疗浓度少数情况全身治疗效果不佳时可予万古霉素 520 mg,每日 1 次脑室给药如单用效果不佳,可联合治疗在常规治疗剂量无效的情况下 ,可以考虑连续大剂量地静脉持续应用万古霉素,即初始剂量 15 mg/kg,之后以 5060 mgkg-1d-1 持续静脉滴注5.中性粒细胞(ANC)缺乏伴发热患者的经验性治疗:ANC 缺乏是指ANC2 mg/L 且临床治疗反应不佳 ,则采用替代治疗四结语本共识以国际多项万古霉素指南和使用剂量的研究证据为基础,以完善我国不同人群的万古霉素给药剂量为目的,经由各领域的专家多次会议讨论 ,几易其稿而成共识通过汇集国内外最新研究成果与出席专家的临床用药经验,从以下几个方面对万古霉素临床给药剂量进行了总结及推荐: 明确万古霉素的临床用药原则规范和优化万古霉素在不同人群中的标准给药剂量强调万古霉素用药过程中的监测及剂量调整,并指导特殊人群的万古霉素个体化治疗
