1、普外科诊疗常规肛门疾病2008 年 04 月 01 日 星期二 08:41痔【 病史采集 】1便血：无痛性间歇性便后有鲜血是其特点，也是内痔早期常见的症状。轻者多为大便表面带血，继而滴血，重者为喷射状出血。便血常自行停止，这对诊断有重要意义。2痔核脱垂：常是晚期症状，多先有便血，后有脱垂。轻者只在排便时脱垂，便后可自行回复，重者需用手推回，更严重者稍加腹压即脱出肛门外。3疼痛：单纯性内痔无疼痛。当内痔或混合痔脱出嵌顿、栓塞而出现水肿、感染、坏死时，血栓性外痔、结缔组织外痔感染时则有不同程度的疼痛。4瘙痒：晚期内痔、痔核脱垂、结缔组织外痔等，肛周往往有瘙痒不适，甚至出现皮肤湿疹，患者极为难受。【
2、 体格检查 】1肛门视诊：除一期内痔外，其他三期内痔和外痔多可在肛门视诊下见到。对有脱垂者，在蹲位排便后可清楚地看到痔块大小、数目及其部位的真实情况。特别是诊断环状痔时更有意义。2直肠指检：指检的主要目的是了解直肠内有无其他病变，特别是要除外直肠癌和息肉。内痔无血栓形成或纤维化时不易扪出。3肛门镜检查：先观察直肠粘膜有无充血、水肿、溃疡和肿抉等，排除其他直肠疾患后，再观察齿线上有无痔，若有，则可见内痔向肛门镜内突出，呈暗红色结节，此时应注意其数目、大小及部位。【 辅助检查 】1手术前常规检查。2全身检查。【 诊 断 】根据病史及肛管直肠检查可明确痔的诊断。根据痔的所在部位不同分为下列三类：1内
3、痔：位于齿线上方，表面由粘膜覆盖，由内痔静脉丛形成。常见于左侧正中，右前和右后三处。常有便血和脱垂史。内痔分四期。第一期：无明显自觉症状，仅于排便时出现带血、滴血或喷血现象，出血较多。无痔块脱出肛门外。肛门镜检查，在齿线上见直肠柱扩大，呈结节状突起。第二期：排便时间歇性带血、滴血或喷血，出血量中等。排便时痔块脱出肛门外，排便后自行回纳。第三期：排便时痔核脱出，或在劳累后、步行过久、咳嗽时脱出。内痔脱出后不能自行回纳，必须用手托入，或卧床休息后方可回纳。出血少。第四期：痔块长期在肛门外，不能回纳或回纳后又立即脱出。痔发展到后三期多成混合痔。2外痔：位于齿线下方，表面由皮肤覆盖，由外痔静脉丛形成。
4、常见的有血栓性外痔、结缔组织外痔（皮垂）、静脉曲张性外痔和炎性外痔。3混合痔：在齿线附近，为皮肤粘膜交界组织覆盖，由内痔静脉和外痔静脉丛之间彼此吻合相通的静脉所形成，具有内痔和外痔两种特性。【 鉴别诊断 】1直肠癌：临床上常将直肠癌误诊为痔，延误治疗，误诊的主要原因是未进行直肠指诊及肛管镜检查。因此在痔诊断中一定要做上述两种检查，直肠癌为高低不平肿块或边缘隆起的溃疡，质脆、易出血。2直肠息肉：低位带蒂的直肠息肉若脱出肛门外，有时会误诊为痔脱垂，但患者多见于儿童，息肉为圆形，实质性，有蒂，活动性大。3肛管直肠脱垂：有时误诊为环状痔，但直肠脱垂粘膜呈环形，表面平滑，括约肌松弛；后者粘膜呈梅花瓣状，
5、括约肌不松弛。【 治疗原则 】痔的治疗重在减轻或消除其主要症状，而非痔根治术。因此，解除痔的症状较痔的大小变化更有意义，并被视为治疗效果的标准。1无症状的痔不需治疗，只需注意饮食，保持大便通畅，保持会阴部清洁，预防并发症的发生。只有并发出血、脱垂、血栓形成和嵌顿等才需要治疗。2内痔各种非手术疗法的目的都旨在促进痔静脉闭塞和痔周围组织纤维化，将脱垂的肛管直肠粘膜固定在直肠壁的肌层，以固定松弛的肛垫，从而达到止血及防止脱垂的目的。3当保守疗法失败或三、四期内痔周围支持的结缔组织被广泛破坏时、血栓性外痔、结缔组织外痔感染时才考虑手术。痔治疗方法很多，可以根据病情来选择。1保守疗法：（1）内服药；（2
6、）栓剂；（3）熏洗剂；（4）外用药；（5）扩肛疗法。2手术疗法：（1）枯痔法：适应证：各期内痔核和混合痔的内痔部分。禁忌证：各种急性疾病严重慢性疾病、肛门直肠急性炎症、腹泻、痢疾、出血者；（2）注射法：适应证：无并发症的内痔，都可用注射疗法。一期内痔，主诉便血无脱垂者，最适宜于注射治疗，对控制出血效果明显。二、三期内痔注射后可防止或减轻脱垂，痔术后再度出血或脱垂亦可注射。对年老体弱、严重高血压病，有心、肝、肾等疾患者，都可考虑用注射治疗。禁忌证：对任何外痔及有并发症的内痔（如栓塞、感染或溃烂等）都不宜用注射治疗；（3）结扎法：适应证：各期内痔核和混合痔的内痔部分。禁忌证：各种急性疾病、严重慢性
7、疾病、肛门直肠急性炎症、有并发症的内痔（如栓塞、感染或溃烂等）、腹泻、痢疾、出血者；（4）套扎法：适应证：各期内痔核和混合痔的内痔部分。禁忌证：各种急性疾病、严重慢性疾病、肛门直肠急性炎症、有并发症的内痔（如栓塞、感染或溃烂等）、腹泻、痢疾、出血者；（5）切除法：适应证：适用于二、三、四期内痔，特别是以外痔为主的混和痔。禁忌证：各种急性疾病、严重慢性疾病、肛门直肠急性炎症、腹泻、痢疾、出血者；（6）冷冻法；（7）激光切除法。【 疗效标准 】1治愈：经治疗后，症状、体征消失，无并发症。2好转：经治疗后，症状、体征改善。3未愈：未经治疗，症状、体征无改善。【 出院标准 】达到临床治愈或好转，病情稳
8、定者。肛 裂【 病史采集 】1疼痛：因排便引起周期性疼痛为肛裂的主要症状。排便时，粪块刺激溃疡创面的神经未梢，立即感到肛门灼痛，但排便后数分钟疼痛缓解。以后因内括约肌痉挛，又产生剧痛，可持续半小时到数小时，直至括约肌疲劳后，肌肉松弛，疼痛才缓解。上述现象在临床上称肛裂疼痛周期。2便秘：因肛门疼痛不愿排便，久而引起便秘，粪便更为干硬，便秘又可使肛裂加重，如此形成恶性循环。3便血：排便时常在粪便表面或便纸上见有少量新鲜血迹或便后滴鲜血。大出血少见。4肛周瘙痒、有分泌物、腹泻等。【 体格检查 】1全身检查；2局部检查：急性肛裂发病时期较短，色红、底浅，裂口新鲜、整齐，无瘢痕形成。慢性肛裂病程较长，反
9、复发作，底深、不整齐，上端常有肥大肛乳头，下端常有前哨痔，一般称为肛裂三联征，在晚期还可并发肛周脓肿及皮下肛瘘。【 辅助检查 】手术前常规检查。【 诊 断 】 根据排便疼痛史，有典型的疼痛间歇周期和疼痛周期，既不难诊断。局部检查发现肛裂“三联征”，则诊断明确。若侧方有肛裂，或有多个裂口，应考虑可能是肠道炎性疾病（如克隆病、结核及溃疡性结肠炎等）、肿瘤或性病的早期表现，特别是克隆病更有此特点，必要时可做活组织检查。【 治疗原则 】治疗原则是：软化大便、保持大便通畅、制止疼痛、解除括约肌痉挛，以中断恶性循环，促使创面愈合。具体措施如下。 1保持大便通畅：口服缓泻剂或石蜡油，使大便松软，润滑，增加多
10、纤维食物和培养良好的大便习惯，逐步纠正便秘。 2局部坐浴：排粪前后用高锰酸钾温水坐浴，保持局部清洁，同时起到促进局部血液循环和松弛内括约肌的作用。 3肛管扩张：适用于不并发肛乳头肥大及前哨痔的急、慢性肛裂患者。肛管扩张后，可解除肛管括约肌痉挛，故术后能立即止痛。扩肛后，肛裂创面扩大并开放，引流通畅，浅表创面能很快愈合。但此法可并发出血、肛周脓肿、痔脱垂及短时间大便失禁。4手术疗法：对经久不愈、非手术治疗无效的肛裂可采用以下的手术治疗。（1）肛裂切除术 切除前哨痔，肛裂和肥大肛乳头，并垂直切断部分内括约肌，使之形成一新鲜创面而自愈。（2）内括约肌切断术 内括约肌痉挛和收缩是造成肛裂疼痛的主要原因
11、，故可用内括约肌切断术治疗肛裂。内括约肌切断术的常用方法。（3）后位内括约肌切断术：1）侧位开放性内括约肌切断术；2）侧位皮下内括约肌切断术。【 疗效标准 】1治愈：经治疗后，症状消失，创面愈合。2好转：经治疗后，症状减轻。3未愈：未经治疗，症状无改善。【 出院标准 】达到临床治愈或好转者。 肛 瘘【 病史采集 】1多数病人有肛管直肠周围脓肿病史。2肛旁反复流脓、出血。3局部常有瘙痒。【 体格检查 】1肛门周围见 1 个或多个瘘口，挤压有少量脓性或黄水样分泌物溢出，常可扪及一条索状物进入肛管内。2直肠指检大多数于肛管或直肠下方可触及内口，用探针自外口探入，手指可有感觉，此为完全性肛瘘。【 辅助
12、检查 】1线检查，胸部透视或照片，以排除有无肺结核，如有肺结核应检查局部是否为结核性肛瘘，瘘管造影有助于诊断。2直肠镜检查，注意有无内口和内口距肛缘距离。【 诊断与鉴别诊断 】根据上述病史，体格检查或辅助检查较易作出诊断及鉴别诊断。【 治疗原则 】1如肛瘘外口有炎症，可用高锰酸钾坐浴，每晚和便后各一次，待炎症消失后手术治疗。2手术治疗：应找到瘘道内口，切除或切开全部瘘管，才能根治。（1）瘘管切开术：适用于瘘管在提肛肌和肛管直肠环下方和通过环下 1/3的瘘管。（2）挂线疗法：适用于瘘管在肛管直肠环上方或通过环上 2/3 的肛瘘。（3）肛瘘切除术：适用于低位单纯性肛瘘，全部切除瘘管。3结核性肛瘘：
13、先治愈肺结核后，再行肛瘘的治疗，否则手术后易复发。【 疗效标准 】1治愈：去除病灶，症状体征消失。切口愈合良好。2好转：病因明确，治疗后症状好转。【 出院标准 】达到临床治愈、好转标准，切口愈合，可出院。肛管直肠周围脓肿【 病史采集 】1肛门周围疼痛、发胀，排便或行走后加重。2严重者发热，白细胞升高等全身症状。【 体格检查 】肛门周围疼痛处发红、肿胀、压痛、发热，数天后局部变软，可抽出脓液。肛门指检可触及痛性肿块。【 辅助检查 】实验室检查：血白细胞计数和中性粒细胞增多。【 诊断与鉴别诊断 】根据病史、体检和局部抽出脓液，可作出诊断和鉴别诊断。【 治疗原则 】1非手术疗法：有全身症状者，应口服
14、或注射抗生素。2手术治疗：脓肿形成者应早期行切开引流术。【 疗效标准 】1治愈：症状消失，创口完全愈合。2好转：症状基本消失，创口未完全愈合或形成肛瘘。【 出院标准 】达到临床治愈和好转标准便可出院。肛 管 癌【 病史采集】1持续性疼痛，便后加重。2少量便血，逐渐加重。3大便习惯改变，次数增多，有排粪不净感。【 体格检查 】1全身检查。2直肠指检：可扪到肿块，早期呈疣状、可活动，若形成溃疡，则有压痛。【 辅助检查 】1手术前各项常规检查。2病理组织检查。【 诊 断 】 根据临床症状及局部检查所见，最后据病理组织检查可确诊。肛管癌分期：T1：肿瘤直径2cm；T2：肿瘤直径 24cm；T3：肿瘤直
15、径4cm，可活动，未侵及阴道，小于肛门周径 2/3；T4a：肿瘤侵及阴道或大于肛门周径 2/3；T4b：肿瘤侵及皮肤、直肠、阴道粘膜或固定。【 鉴别诊断 】1直肠癌：可侵犯到肛管，确诊靠病理检查。2肛门窦道：感染性肛门窦道有时似肛管癌，但肛门窦道多在肛管前、后正中处，并与齿线相连，肛管粘膜完整。活检可证实诊断。3恶性黑色素瘤：外观似血栓性内痔，但触诊为硬性结节，偶有压痛。活检可证实诊断。【 治疗原则 】按肿瘤部位、括约肌有无侵犯及腹股沟淋巴结有无转移而定治疗方法。1局部切除：仅少数肛管鳞癌适用于局部切除疗法，如肿瘤小、表浅、可以活动、活检证实肿瘤细胞分化良好。2腹会阴联合切除加永久性人工肛门（
16、Miles 手术）：为侵犯齿线以上组织的肛管鳞癌的最佳治疗方法。3放疗及化疗。【 疗效标准 】1治愈：根治性切除，切口愈合，无并发症。2好转：姑息性切除，症状减轻。3未愈：非手术治疗，或未治疗。【 出院标准 】达到临床治愈或好转，病情稳定，可出院。2008 年 04 月 02 日 星期三 10:43细菌性肝脓肿【 病史采集 】1常继发于身体其它部位的感染性疾病。2主要症状是畏寒发热和肝区疼痛。【 体格检查 】1有无全身原发性感染病灶或腹部手术史。2肝肿大和肝区叩痛。3右下胸部隆起，肋间隙饱满。4巩膜或皮肤黄染。【 辅助检查 】1白细胞计数增高，核左移。2血红蛋白降低。3X 线胸腹部透视发现右侧
17、膈肌升高，运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起。4B 超检查可确定脓肿的部位及大小。5同位素肝扫描可帮助明确脓肿的部位及大小。6必要时可进行 CT 检查。【 诊 断 】诊断条件：根据病史，临床上的寒战、高热，肝区疼痛，肝肿大，以及 X线和 B 超检查的结果，可诊断本病。【 鉴别诊断 】1阿米巴性肝脓肿：本病继发于阿米巴痢疾之后；起病较缓慢，病程长，症状较短；血清阿米巴检测阳性；粪便检查可找到阿米巴滋养体；脓肿多为单发，抗阿米巴药物治疗有效。2右膈下脓肿：多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术；全身中毒症状和局部体征不如肝脓肿明显，但右肩牵涉性痛较显著。X 线检查右膈下常有液气平面出现。3肝癌：起病较
18、慢，无急性感染表现。肝呈进行性肿大、坚硬、表面高低不平而无压痛，既往常有乙型肝炎病史，血清甲胎蛋白测定常呈阳性，B 超及CT 检查可助鉴别。【 治疗原则 】1非手术疗法：（1）支持疗法：及时纠正贫血状况，多次小量输血；补充足够热量及多种维生素；纠正水和电解质平衡失调。（2）抗生素治疗：应做到早期应用和足够的剂量。根据细菌培养和药物敏感性测定结果选用适当抗生素。2手术治疗：（1）适应证：1）非手术治疗无效者；2）单个较大脓肿；3）经积极非手术治疗，脓肿仍继续增大者；4）脓肿已穿破腹腔或胸腔者。（2）手术方式：1）经皮肝脓肿穿刺引流术；2）肝脓肿切开引流术；3）肝部分切除术。【 疗效标准 】1治愈
19、：症状消失，B 超检查脓腔已消除。2好转：症状减轻，脓肿引流后脓腔缩小，并有窦道形成。3未愈：症状加重，脓腔扩大。【 出院标准 】治愈或好转者可出院。原发性肝癌【 病史采集 】1肝区痛、上腹部不适、饱胀、乏力、纳差、消瘦、发热、黄疸等。2乙型肝炎病毒感染病史。3有无肺、胃、脑转移症状。【 体格检查 】1肝肿大或上腹部肿块。2有无肝硬化及门脉高压的体征。3有无腹水、黄疸、下肢浮肿及恶液质等。4有无其他脏器转移的体征。【 辅助检查 】1实验室检查：（1）HbsAg、血清胆红素、蛋白定量、凝血酶原时间、谷丙转氨酶。（2）甲胎蛋白（AFP）测定：1）采用对流免疫法或放射免疫法测定。2）排除妊娠、活动性
20、肝病、生殖腺胚胎性肿瘤。3）血清 AFP 400ng/ml；或 200ng/ml 观察 23 周内逐渐升高者即诊断为原发性肝癌。2影像学定位检查：（1）B 型超声检查能发现直径 2cm 或更小的病变。（2）放射性核素计算机体层扫描（ECT）能分辨 12cm 病变。（3）CT 检查检出直径约 2cm 左右的早期肝癌。（4）选择性肝动脉造影，对 400ng/ml 者，或200ng/ml 持续 23 周，影像学检查有明确肝内实质占位性病变者，即可诊断为原发性肝癌。【 鉴别诊断 】1AFP 阳性者需与妊娠、活动性肝病、生殖系统胚胎性肿瘤及转移性肝癌等鉴别。2AFP 阴性影像学检查肝内占位性病变者应与肝
21、血管瘤、肝转移癌、肝脓肿、肝囊肿、肝硬化及肝腺瘤等相鉴别。【 治疗原则 】1非手术疗法：（1）肝动脉栓塞治疗。对符合下列条件之一者可行此疗法。1）中、晚期肝癌不能切除者；2）肝癌切除术后复发者；3）靠近第一或第二肝门在切除上有一定困难者；4）肝内转移结节不适宜切除者。（2）无水酒精瘤内注射治疗。其适应证为：1）肿瘤孤立、单个直径5cm，因年迈有其它脏器疾病及肿瘤部位特殊（如位于肝门）等原因，不适合手术者；2）肝肾功能较好，无严重心血管疾病，凝血机制正常者；3）能在 B 超或 CT 引导下针刺到达肝内肿块者。（3）放射治疗。（4）中医中药治疗。（5）免疫治疗。2手术治疗：（1）手术切除适应证：1
22、）全身情况良好，无明显腹水、黄疸或远处转移者；2）心、肺、肾功能无严重损害，估计能耐受手术者；3）癌肿局限，未侵犯第一、第二肝门及下腔静脉者；4）经肝动脉结扎，栓塞或插管化疗后肿块明显缩小，估计有可能切除者。（2）切除术式选择：1）规则性肝切除；2）不规则性肝切除；3）二期肝切除；4）根治性肝切除与姑息性肝切除。（3）非切除的外科治疗：1）肝动脉结扎术；2）肝动脉插管化疗术；3）术中肝动脉栓塞术。【 疗效标准 】1治愈：肿瘤切除，无并发症，临床症状消失，切口愈合。2好转：非手术治疗后症状缓解，肿块缩小或生长速度减慢，疼痛减轻。体重增加。3未愈：症状加重，肿瘤增大，远处转移者。【 出院标准 】治
23、愈或好转者。肝海绵状血管瘤【 病史采集 】1多见于中、青年；2较小时多无任何临床症状，增大后可出现上腹部不适、腹胀及疼痛等。【 体格检查 】1上腹部肿块与肝相连；2肿块表面光滑、柔软，可有压缩感，随呼吸上下移动。【 辅助检查 】1B 型超声检查呈强回声表现；彩色多普勒见肿块内血流。2CT 检查增强后可见造影剂从肿瘤周边向中央区渗入。3核磁共振检查。4肝动脉造影检查。【 诊 断 】主要依靠 B 型超声或 CT 检查的偶然发现而确诊。【 鉴别诊断 】主要与肝癌相鉴别。最常发生的差错是把肝癌诊断为肝血管瘤，值得注意。【 治疗原则 】1非手术疗法：（1）放射治疗。（2）选择性肝动脉造影及肿瘤动脉栓塞。
24、2手术治疗：（1）适应证：1）瘤体5.0cm；2）瘤体4.0cm，但处于肝脏周边而在进行其它上腹部手术时，可考虑一并切除；3）年龄在 60 岁以下。（2）手术方式：1）肝部分切除；2）肝叶切除；3）肝血管瘤捆扎术。【 疗效标准 】1治愈：症状消失，瘤体切除，切口愈合。2好转：经非手术治疗后瘤体缩小，症状减轻或消失。3未愈：瘤体无缩小，症状及体征仍存在。【 出院标准 】治愈或好转均可出院。2008 年 04 月 03 日 星期四 09:34胆囊息肉样病变【 病史采集 】1多为 B 超检查而发现。2可伴上腹不适或慢性胆囊炎症状。3无症状。【 体格检查 】1右上腹可有深压痛。2无体征。【 辅助检查
25、】1B 超检查见胆囊内不随体位改变而移动的光团，不伴声影。2较大病灶可作 CT、MRI 检查。【 诊 断 】1胆囊息肉样病变多无症状，体格检查也无任何异常，常在 B 超检查时无意发现。2如息肉在胆囊颈部或脱落下来堵塞在胆囊颈部或胆囊管、或合并结石时所出现的症状与胆囊炎相同。【 鉴别诊断 】本前很难对胆囊息肉样病变的病理性质作出准确的判断，但有下列特征者其恶性可能性较大：1有临床症状，多表现为右上腹隐痛不适、胀痛或进食后有上腹胞胀等。2直径大于 10mm 的单个粗蒂或宽基息肉。3位于胆囊颈部，B 超表现为中低回声为主者。4合并有胆囊结石者。【 治疗原则 】1胆囊息肉样病变很少自行消失，具有良性可
26、能性特征的息肉只需定期 B超随访，不用治疗。2具有上述恶性可能性特征的胆囊息肉样病变，年龄大于 50 岁或经随访生长较快者，应行胆囊切除术。3介于良、恶性特征之间者也以尽早手术为宜。【 疗效标准 】1治愈：手术切除胆囊、切口愈合，无并发症。2好转：非手术治疗、症状减轻。3未愈：未治疗者。【 出院标准 】达到治愈标准者可出院。胆囊炎、胆囊结石【 病史采集 】1腹痛的位置、性质及诱因，疼痛有无向其它部位放射。2有无黄疸、寒战、发热、恶心、呕吐、及消化不良等症状。3过去有无类似发作史。【 体格检查 】1全身检查。2腹部压痛部位及程度，有无肌紧张及反跳痛、能否触及肿大的胆囊、有无弥漫性腹膜炎征象。【
27、辅助检查 】1普外科术前常规检查。2肝、胆 B 超，口服或静脉胆囊造影。3必要时可作胆囊收缩功能测定及核素扫描。【 诊 断 】1反复发作右上腹胀痛或绞痛伴恶心、呕吐，常在劳累或吃油腻饮食后发作。发作时可伴发热，发作间期多无症状或仅表现为餐后上腹饱胀、打呃、嗳气，等消化不良症状。2急性发作时多有上腹压痛或局限性腹膜炎体症、Murphg 征阳性，约20%25%病人出现黄疸，发作间期一般无阳性体症。3B 超显示胆囊肿大或萎缩、胆囊壁增厚、胆囊结石。4急性发作期有白细胞计数和中性粒细胞增高，胆红素或转氨酶轻度升高。【 鉴别诊断 】1胃十二指肠溃疡急性发作或穿孔；2急性胰腺炎；3肾绞痛、急性阑尾炎；4肺
28、炎、心肌梗塞。【 治疗原则 】1非手术治疗：（1）适应证；1）初次发作、炎症较轻、症状不重、患者不愿手术；2）无症状的胆囊结石；3）作为手术前的准备。（2）方法：1）抗感染、解痉、利胆；2）控制饮食、必要时禁食、胃肠减压；3）纠正水、电解质和酸碱平衡失调，补充能量和多种维生素。2手术治疗：（1）手术适应证：1）保守治疗无效的急性胆囊炎；2）反复发作右上腹痛和/或伴有顽固的消化不良症状的慢性胆囊炎、胆结石患者；3）无症状的胆囊结石，患者要求手术治疗者；4）伴有肝内外胆管系炎症和/或梗阻者；5）急性化脓性、坏疽性或梗阻性胆囊炎并发胆汁性腹膜炎或已穿孔者应急诊手术。3手术方式：（1）胆囊切除术。（2
29、）腹腔镜胆囊切除术：如无上腹部手术史，凡适应行单纯胆囊切除术的患者都可经腹腔镜切除胆囊。（3）胆囊造瘘术。适应于：1）胆囊周围广泛粘连、炎症较重、解剖关系不清；2）年老体弱或病情危重不能耐受胆囊切除者；3）胆囊穿孔被大网膜包裹形成周围脓肿者。（4）胆囊切除加胆总管探查（指征见后）。【 疗效标准 】1治愈：手术后症状、体症消失，无并发症、切口愈合。2好转：经药物治疗症状及体症基本消失。3未愈：未治疗者。【 出院标准 】达到治愈或好转疗效者。肝内、外胆管结石、胆管炎【 病史采集 】1右上腹疼痛、发热、黄疸、有或无恶心、呕吐。2有或无全身中毒症状，如烦燥不安、神志模糊、嗜睡等。3粪便及小便颜色改变。
30、【 体格检查 】1全身检查、注意患者的神志状况及血压，脉搏。2腹部压痛、反跳痛及腹肌紧张情况，有无腹部包块。【 辅助检查 】1普外科术前常规检查；可加作 AKP，凝血酶原时间，血、尿淀酶及血气分析。2肝胆 B 超、PTC 或 ERCP、无休克者可行 CT 检查以帮助确定病因。3术中 B 超、胆道造影或术中胆道镜检查。【 诊 断 】1临床表现主要取决于胆管内结石存在的部位、堵塞的程度及胆道感染的范围和程度。轻者或发作间期可无特异性表现，重者出现上腹阵发性绞痛伴恶心、呕吐，随后出现寒战、高热、黄疸，体检时有右上腹或剑突下压痛、反跳痛甚至弥漫性腹膜炎表现、肝脏可增大并有明显叩击痛。2急性发作时白细胞
31、及中性粒细胞、血清总胆红素和/或直接胆红素、谷丙转氨酶、AKP、尿胆原均可升高。3B 超、PTC 或 ERCP、CT 显示肝内或胆外胆管结石 和/或胆管扩张。【 鉴别诊断 】1肝脏及胆道肿瘤、壶腹部周围肿瘤。2各种急慢性肝炎。3胆囊炎、胆结石。4硬化性胆管炎。【 治疗原则 】1治疗方式选择：（1）慢性复发性不完全梗阻的胆管结石发作间歇期患者应择期手术。（2）急性胆管炎发作入院者，可先行保守治疗，情况好转、黄疸明显消退者可择期手术。（3）经保守治疗无好转，甚至加重向急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）发展患者，或入院即表现为 AOSC 的患者，可经 46 小时准备，待血压稳定后急诊手术。如经短期抗
32、感染，应用升压药及补充血容量等治疗，血压仍不稳定者，则应在积极继续上述治疗的同时急诊手术；或选用非手术方法，如 PTCD 或鼻胆管引流暂时减压胆道，待病情稳定后再做进一步手术。2非手术治疗：（1）一般措施：1）抗感染、解痉、降温；2）禁食、胃肠减压；3）抗休克、纠正水、电解质及酸碱平衡失调。（2）非手术胆道减压、取石措施：1）PTCD；2）经内镜放置鼻胆管引流或行 Oddis 括约肌切开取石；3）经皮、经 T 管胆道镜取石、引流。3手术治疗原则：（1）尽可能取尽结石；（2）切除肝内的感染病灶；（3）解除胆管狭窄及梗阻；（4）建立通畅引流。4手术方式及选择；（1）经切开胆总管探查取石后切开之胆管
33、上端通畅、无狭窄，远端也通畅、无狭窄者可仅做胆总管切开取石加 T 管引流术。（2）经探查取石后胆管上端通畅，或虽有结石残留，但无结石远侧胆管的绝对狭窄，而胆总管远端狭窄者可选用经十二指肠的 Oddis 括约肌切开成形术、胆总管十二指肠吻合术或胆总管空肠 Roux - en - y 吻合术。（3）经探查证实切开之胆总管上端仍有难以取尽的结石残留和/或胆管狭窄者，可依下列原则选择手术：1）结石和/或胆管狭窄局限于肝左外叶、而远端胆总管通畅者可做左外叶切除加胆总管 T 管引流术；2）结石和/或胆管狭窄局限于肝门部、第二、三级胆管，而且手术可切开这部分胆管取石，做胆管成形者，可选用肝门部胆管盆式成形空
34、肠吻合术；3）结石和/或胆管狭窄位于肝门部二、三级胆管以上，手术难以取尽结石，矫正这部分胆管狭窄者，可在主要病变部位，切除狭窄胆管近端部分的肝组织，显露近端扩张的胆管，取出结石，将该部分肝内胆管与空肠吻合，同时做胆总管或肝总管空肠吻合；4）为防复杂的肝内胆管结石残留或复发，可将一段 Roux- en - y 的旷置肠袢埋置于皮下以便于手术后经皮下盲袢用胆道镜取石或引流。（4）胆总管切开探查的适应证：1）既往或现在有黄疸病史；2）术前影像学检查或术中扪及胆管内有结石、蛔虫或肿瘤者；3）术前影像学检查显示胆管扩张或术中发现胆总管直径1.5cm 者。【 疗效标准 】1治愈：手术后症状、体征消失，无并
35、发症，切口愈合。2好转：经药物治疗或非手术治疗后症状及体征基本消失。3未愈：治疗无效者或未治疗者。【 出院标准 】达到好转或治愈标准均可出院。胆管癌和壶腹部癌【 病史采集 】1贫血、消瘦、进行性黄疸。2右上腹不适、消化不良、发热。3大便浅黄或陶土色，尿色深黄。【 体格检查 】1全身检查。2专科检查：右上腹可触及肿大之胆囊，肝脏肿大，皮肤巩膜黄染。【 辅助检查 】1普外科术前常规检查，凝血酶原时间、AKP、r-GT 等；2B 超和/或 CT，必要时加做 MRI、钡剂十二指肠低张造影；3PTC 和/或 ERCP。【 诊 断 】1临床有进行性迅速加重的阻塞性黄疸全身瘙痒，小便色深，食欲减退，体重下降
36、。2体检可见黄疸、肝脏肿大，下段胆管癌时，胆囊肿大。3实验室检查可见血清胆红素明显升高，并有肝功能的改变，转氨酶、血清碱性磷酸酶升高等。4B 超和 CT 可直接显示肿瘤的部位及大小或肝内外胆道的扩张情况及胆囊大小。5PTC 和/或 ERCP 可了解胆道扩张情况、胆管癌的类型及累及胆管的范围。【 鉴别诊断 】1各种黄疸的鉴别。2胰头癌。3胆总管结石。4硬化性胆管炎。【 治疗原则 】1非手术治疗，作为术前准备或不能手术患者的姑息治疗；（1）全身支持治疗，补充能量及多种维生素。（2）PTCD 或于梗阻部位进行气囊扩张和/或放置支架管作为内引流。（3）已失去手术机会者可在上述治疗基础上选用化疗或放疗。
37、2手术治疗：（1）无远处转移，未侵犯门静脉及腔静脉的中、上段胆管癌可行“骨骼化”切除后做近端胆管空肠吻合术。（2）无远处转移，未侵犯门静脉、肠系膜血管及下腔静脉的下段胆管癌或壶腹部周围癌可行胰十二指肠切除术。（3）不能切除的病例可做姑息性手术以引流胆汁。1）内引流术：根据肿瘤部位不同可选用胆管空肠吻合、胆管十二指肠吻合、胆囊十二指肠或空肠吻合、内支架引流术等。2）外引流术（TCD）或内外联合引流术（U 管引流）。【 疗效标准 】1治愈：根治性切除肿瘤，症状、体征消失；2好转：姑息性手术或非手术治疗症状、体征减轻；3未愈：治疗无效或未治疗者。【 出院标准 】达到临床治愈或好转疗效者。胰 腺 癌【
38、 病史采集 】1不明原因的体重下降。2腰背疼痛进行性加重，影响睡眠。3消化吸收不良、脂痢。4黄疸，多呈进行性。【 体格检查 】1腹部肿块，注意是否伴血管杂音。2腹胀、腹水。3胆囊胀大。4黄疸。【 辅助检查 】1肝肾功能、血糖、淀粉酶检测。2癌胚抗原（CEA）测定。3大便常规注意脂滴及隐血试验。4B 超检查。5低张十二指肠钡剂造影。6纤维十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP） 。7黄疸病人可行经皮肝穿刺胆道造影（PTC） 。8有条件可作 CT、ECT、MRI 及超声内镜检查。9必要时作细针穿刺抽吸胰腺细胞学检查。10电视腹腔镜或剖腹探查病理活检。【 诊 断 】根据病史、体检及辅助检查结果，多数可获
39、明确诊断。应注意肿瘤位于胰腺头部、体部、尾部或全胰，癌肿有无腹腔淋巴结及肝脏的转移，癌肿块与肠系膜上血管、脾血管及腹主动脉关系。【 鉴别诊断 】需要与之鉴别诊断的疾病为：1慢性胰腺炎。2胰岛肿瘤。3胆管下段癌或嵌顿性结石。4十二指肠降部及乳头肿瘤。【 治疗原则 】1非手术治疗：无确切疗效，可作手术前准备、术后处理及综合治疗的措施。（1）纠正水电解质紊乱、贫血和低蛋白血症；（2）应用维生素 K，改善凝血机制；（3）支持、对症治疗；（4）预防性抗生素应用；（5）化疗药物敏感性差；（6）放疗：可在术中进行。2手术治疗：（1）手术适应证：全身情况尚好、无远处转移、诊断明确的病例。诊断不能确定者，术中可
40、行肿瘤活检，冰冻病理切片检查；（2）手术方式：1）胰体尾切除术，适用左半胰肿瘤，多需同时切除脾脏。对肿瘤小、病期早、无淋巴转移、不合并慢性胰腺炎的病例，可考虑施行保留脾脏的胰体尾切除术；2）胰头十二指肠切除术，适用于胰头癌，原则上不保留幽门，以利清除胰头上方淋巴结；3）全胰切除术，适用于多中心胰腺癌和有胰内转移的胰腺癌；4）胆肠、胃肠吻合术，适用于不能切除的胰头癌。以缓解胆道和胃十二指肠梗阻；5）胰周围腹腔交感神经丛切断术，适用于顽固性腰背痛的晚期胰腺癌。也可在 B 超、CT 引导下注射无水酒精破坏腹腔交感神经丛及胸交感神经丛。【 疗效标准 】1治愈：根治性切除肿瘤，症状、体征消失，无手术并发
41、症。2好转：姑息性切除肿瘤、症状、体征减轻或仅行胆肠吻合、胃肠吻合、交感神经丛切除等姑息治疗，症状、体征消失。3治疗无效、或未治疗者。【 出院标准 】达到治愈、好转临床疗效者。急性胰腺炎【 病史采集 】1腹痛：注意部位、性质、发展速度及伴随症状（恶心、呕吐、发热、黄疸等） ；2诱因：注意酗酒、暴饮暴食、高脂餐、药物及急性传染病；3有无胆道病史及腹部手术、外伤史。【 体格检查 】1腹部压痛及范围，有无肌紧张、反跳痛。2腹胀、肠鸣音减弱及移动性浊音。3有无 GrayTurner 征（腰胁部皮下紫兰色瘀斑）及 Cullen 征（脐周紫兰着色） 。4血压、脉搏、体温及神志变化，注意有无休克及意识障碍。
42、【 辅助检查 】1血（尿、腹水）淀粉酶、血脂肪酶检查。2B 超或/和 CT 检查。3腹部 X 线平片检查。4血常规，红细胞压积、血糖、血清电解质及血气分析。5肝肾功能检查，注意 SGOT、LDH 升高。【 诊断与鉴别诊断 】依据病史、体征及辅助检查，急性胰腺炎诊断多无因难，但需注意其类型。轻型（水肿型）预后良好，重型（出血坏死型）治疗难度大。Ransons 11 项指标可帮助分型及判断预后，其中前 5 项为入院时查，后 6 项为住院 48 小时内查，阳性结果 3 项以内为轻型，3项为重型。附：Ranson 指标：1年龄在 55 岁以上。2血糖（BS）11mol/L 以上。3白细胞（WBC）16
43、 109/L 以上。4乳酸脱氢酶（LDH）700U/dl 以上。5谷草转氨酶（SGOT）250U（FranKel 法）以上。6红细胞压积（Ht）下降 10%。7血清钙（Ca+）小于 2mmo1/L。8碱储备（BE）小于4mmo1/L 。9尿素氮（BUN）上升 1.8mmo1/L 以上。10氧分压（PaOz）小于 8kPa。11体液丢失大于 6L。鉴别诊断的疾病主要有急性胆管炎、急性上消化道穿孔，绞窄性肠梗阻等。【 治疗原则 】1非手术治疗：（1）禁食、持续胃肠减压。（2）解痉镇痛，使用杜冷丁应与阿托品同时用。（3）抑制胰腺分泌，应用 5 - FU、H2 受体拮抗剂、善得定或施他宁。（4）抗感染
44、、抗休克、纠正水电解质失衡及酸碱代谢紊乱。（5）营养支持。2手术治疗：（1）手术适应证：1）重症胰腺炎，非手术治疗无效，腹膜刺激征加重；2）合并胰周感染或胰外器官病变；3）并发胰腺脓肿；4）不能排除其它外科急腹症者。（2）手术方式：1）胰腺包膜切开，清创性或常规性胰腺部分切除；2）胆道探查、引流，必要时切除胆囊；3）减压性胃造瘘；4）营养性空肠造瘘；5）腹腔灌洗、引流管放置。（3）术后处理：1）同非手术疗法；2）保持各灌洗、引流管通畅；3）密切监测病情，注意并发症防治；4）手术后 2 周内 TPN，2 周后经空肠造瘘管注入营养液，由 PPN+PEN 逐渐过度到TEN。【 疗效标准 】1治愈：症
45、状、体征消失，手术病人切口愈合，无并发症或并发症消失。2好转：症状、体征减轻，或手术并发症稳定，需延期作进一步治疗。3未愈：症状、体征加重或未治疗者。【 出院标准 】达到临床治愈、好转疗效者。食管、胃底静脉曲张【 病史采集 】1肝外型门脉高压如门静脉血栓形成、腹部外伤、腹内肿瘤、胰腺炎、脾囊肿、先天异常、妊娠、口服避孕药等。2肝内性门脉高压。包括：（1）肝内窦前型门脉高压，如血吸虫性肝纤维化等。（2）肝内混合型门脉高压，主要见于肝硬化。（3）肝内窦后型门脉高压，如 Budd-Chiari 综合征等。3特发性门脉高压。4上消化道出血病史。【 体格检查 】有无肝掌、痴蛛痣、腹壁静脉曲张、黄疸、腹水
46、、脾肿大、痔疮等。【 辅助检查 】1B 型超声：可显示门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉有无扩大、梗阻及血栓形成等，但不能直接观察食管、胃底静脉有无曲张。2食道钡餐检查：能用于诊断食管静脉曲张，可了解其程度和范围，但现已较少应用。如不具备内镜检查条件，仍是诊断本病的主要检查方法。3内镜检查：诊断食管及胃底静脉曲张准确性高。可了解其范围和程度。在条件许可时应争取做此检查，以确定诊断。4CT 扫描、门脉造影、门脉测压等检查亦对诊断有帮助，但属非常规检查。在有需要及条件许可时进行此类检查。【 诊断与鉴别诊断 】1食管、胃底静脉曲张本身并无特殊临床表现。如果病人存在可导致门脉高压的病因，尤其是有上消化道出血
47、病史者即应考虑到食管、胃底静脉曲张存在的可能性。2辅助检查提示有食管、胃底静脉曲张存在。3内镜检查不仅可确诊食管、胃底静脉曲张，还可以了解其范围和程度。4存在门脉高压的病因或上消化道出血的病人亦非都存在食管、胃底静脉曲张。对于存在门脉高压症病因者应根据情况选择钡餐照片或内镜检查以了解有无食管、胃底静脉曲张。对于上消化道出血者在条件许可时应尽量行急诊内镜检查以明确诊断。【 治疗原则 】1食管、胃底静脉曲张破裂出血的治疗。（1）急救治疗：1）保持呼吸道通畅，循环监测；2）恢复血容量，保持红细胞压积在 30%以上；3）放置鼻胃管和尿管；4）病情许可时可采用侵入性血流动力学监测方法；5）应考虑输注新鲜
48、冰冻血浆、冷凝蛋白质、血小板等矫治凝血功能；6）输注葡萄糖、维生素 B、K、C 等；7）对躁动病人可酌量应用镇静剂；8）对肝硬化病人，应注意防治肝性脑病；9）矫正电解质代谢紊乱；10）酌情预防性使用抗生素。（2）内科治疗：1）胃灌洗；2）选用垂体后叶素，可用硝酸甘油对抗垂体后叶素的副作用，有条件时可选用生长抑素（或善得定）；3）气囊压迫：可选用双腔单囊、三腔双囊及四腔双囊管压迫止血。其第一次止血率约 80%，再出血者止血率为 60%；此外，其可能导致气道填塞等并发症，应高度重视；4）经内窥镜注射硬化剂疗法：该疗法止血率 80%90%，止血后可重复进行；5）经皮经肝门静脉穿刺曲张静脉栓塞及经股动脉插管脾动脉栓塞术对于少数病例，在有条件和一定经验的情况下可以考虑采用。（3）急诊手术：一般认为食管、胃底静脉曲张破裂出血急诊手术死亡率较高，应争取止血后改善全身情况和肝功能以后再择期手术。非手术治疗不能止血或已经充分术前准备拟施行择期手术时发生的食管、胃底静脉曲张破裂出血应采取手术止血。手术方法有断流术和分流术两类。选择何类手术较好，目前尚有争议。多数人认为在急诊情况下以选择断流术相对较安全，且以胃底贲门门-体循环阻断术为首选术式。2食管、胃底静脉曲张的预防性治疗。（1）药物治疗：可选 受体阻滞剂，硝酸甘油类，钙通道阻滞剂，H2 受体拮抗
