附件 1新型农村合作医疗门诊特殊病种申请表姓名 性别医疗证号或社保卡号身份证号照片家庭住址 联系电话申请病种主要病史介绍：主诊医生签名：申请定点医疗机构：1、2、申请人签名：定点医疗机构意见 （盖章）：日期：县区新农合管理中心审核意见 （盖章）：日期：说明：1、此表一式贰份，一份留区新农合中心备案，一份交患者作为报销依据。2、办 理 特 殊 门 诊 审 批 同 时 须 附 ：门 诊 病 历 或 出 院 小 结 近 期 两 个 月 内 的 检 查和 化 验 报 告 单 疾 病 证 明 书 身 份 证 复 印 件 医 疗 证 及 缴 费 发 票 或 社 保 卡 。3、参合人员可根据就诊需要选择 1-2 家定点医疗机构 4、高血压（期以上）、糖尿病可由乡镇卫生院具有主治医师资格以上的医务人员诊断，其余 23 种门诊特殊病种必须由二级及以上定点医疗机构主治及以上医师诊断。
