1、罗*研究生汇报病史：患者林*，男，33 岁，以“左足铁钉刺伤 1 天余，发热、人事不省7 小时。 ”为主诉于 2010 年 05 月 18 日 21：15 平车入院。缘于入院前 1 天余在工地务工时左足被生锈铁钉刺伤，无不适，自行清水清洗后以布条简易包扎，未诊治。入院前 7 小时在阳光下劳动过程中突发人事不省，呼之不应，面色苍白。急送*医院，测体温 42，血压高（具体不详） ，考虑“中暑 “，予“头孢类抗生素“（具体不详）抗感染、 “醒脑净“促醒等治疗后症状无缓解，病情逐渐加重，出现抽吸样呼吸，遂转诊我院，测体温 39.7，心率147 次/分，伴呕吐咖啡样胃内容物，量多（具体不详） ，呈非喷射
2、性，伴大小便失禁、大汗淋漓，急查血常规示白细胞 24.8X109/L， ，N70.7%，HB 143g/L， PLT 122109/L “肌钙蛋白：6.61ng/mL；BNP：409.6Pg/ml；生化示：ALT：122IU/L,LDH：2118 IU/L,CK：3536IU/L,CKMB： 61IU/L,CKMB/CK：1.7，BUN：12.3mmol/l，CREA：264umol/l， K：3.5mmol/l，Na：141mmol/l，CL ：108mmol/l；尿常规示：蛋白质 1+，隐血 3+；心电图示：窦性心动过速；床边胸片示：双肺纹理增多、增粗；颅脑 CT：颅内未见明显异常。考虑“
3、昏迷待查：中暑可能 “，予吸氧、吸痰、导尿、 “头孢孟多“抗感染、“ 纳洛酮“促醒、“奥西康“制酸等处理后症状无缓解，为进一步诊治，急诊拟“ 发热、人事不省原因待查“收住我科。入院查体：T：40.6 P：175 次/ 分 R：51 次/分 BP：155/81mmHg SPO2：97% （FIO2 41） 神志深昏迷，左足底可见一大小约 0.2cm*0.2cm 伤口，周围皮肤稍红，双侧瞳孔等大等圆，直径约 0.35cm，对光反射迟钝，双侧角膜反射消失，口唇无紫绀，颈软，颈静脉无充盈。呼吸急促，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿啰音。心率175 次/分，律齐，心音尚可，未闻及杂音。腹稍膨隆，无压痛及反
4、跳痛反应，肠鸣音约 4次/分，双下肢无浮肿。双上肢肌张力略低，双下肢肌张力增高，呈强直状，易激惹，双侧肌力无法检查，腹壁反射、提睾反射消失，双侧腱反射未引出，双侧病理征未引出，余神经系统查体不合作。既往患者体健。入院诊断：发热、昏迷原因待查：破伤风可能？肺部感染，急性心肌损害，急性肾功能不全，急性胃粘膜病变并上消化道出血。入院后查血常规示“WBC 18.8109/L，N85.7%，HB 94g/L ，HCT 0.29 ，PLT 117109/L “，血凝 DIC示：PT 17.5 秒， INR1.53，APTT103 秒，FIB 2.4g/L，D-D 1.11ug/ml，FDPs 1：4（+）
5、 ，生化提示，白蛋白 38g/L，TBIL 24umol/L， ALT 100 IU/L，AST245 IU/L LDH 2250 IU/L CK 2000 IU/L CKMB58IU/L，肌酐 240umol/L，尿酸 655umol/L，CO2 结合力 15mmol/L，电解质钙 1.8，镁 0.6 磷 0.28，血淀粉酶 188 单位，肌钙蛋白：9.13ng/mL；BNP：4101Pg/ml，尿常规：尿糖 1+，酮体微量，蛋白 2+，隐血 3+，细菌数13217/ul，查 NAP 积分 46，降钙素原明显升高 36.38ng/ml， 、内毒素 0.0049 高 1.5 倍，血清胆碱酯酶正
6、常，床边胸片：右下肺感染性病变；入院后患者即出现呼吸不规则，抽气样呼吸，末梢血氧饱和度下降，急予气管插管呼吸机辅助呼吸。于入院后 3 小时患者在行左足背创口清创后，出现双下肢强直基础上双上肢强直、角弓反张、咬紧牙关，即予肌松、镇静，考虑破伤风感染，予破伤风抗毒素中和游离毒素，地塞米松抗炎、抗毒素、甲硝唑、头孢塞利、阿奇霉素联合抗感染，及禁食、胃肠减压，因患者并发心、肝、胰、肾等脏器功能受损，遂予“保肝、营养心肌、制酸保胃、营养支持”等脏器功能支持。经治疗后患者神志未见明显改善，仍呈中度昏迷，神经系统损害明显，遂予昨日行腰椎穿刺，脑脊液无色透明，测脑脊液压力高达 270mmH2O，送检提示正常脑
7、脊液，细胞数 4x106/L，生化：葡萄糖 7.0mmol/L，蛋白 45.5g/L，CL123mmol/L 正常。另患者入院后血小板进行性下降，有 12.2 完降至 1 万 3，但纤维蛋白原正常，APTT、PT 基本正常，D-D 不高 1.04ug/ml，3P阴性。昨复查生化全套：白蛋白 34g/L，ALT 155 IU/L， AST129 IU/L ，LDH 493IU/L CK 2491 IU/L CKMB32IU/L，肌酐 159umol/L。请主任指导诊断及进一步诊疗。杨*主治医师：患者年轻男性，急性起病，既往体健，左足铁钉刺伤 1 天余，发热、人事不省 7 小时。入院后在行左足背创
8、口清创后，出现双下肢强直基础上双上肢强直、角弓反张、咬紧牙关，入院后查心、肝、肾、胰腺及凝血系统等多器官功能损害，故考虑重型破伤风感染可能性大，并多器官功能障碍，患者血象高，双肺可闻及散在湿啰音，肺部感染可诊断，因有呕吐，需警惕吸入性肺炎可能。王*副主任医师：患者年轻男性，既往体健，左足铁钉刺伤 1 天余，发热、人事不省 7 小时。有四肢强直、角弓反张、咬紧牙关等神经肌肉接头阻断及心动过速、大汗淋漓、血压高等交感神经功能亢进表现，仍考虑破伤风感染可能性大，一般破伤风感染潜伏期在一周左右，但患者潜伏期仅一天左右，急性急，并有明确的神经系统损害，入院后查心、肝、肾、胰腺及凝血系统等多器官功能损害，
9、故考虑重型破伤风，并多器官功能障碍。车前草中毒需与本病需鉴别，但它为抽搐间歇期肌肉无强直体征，患者发病后神经系统病变明显，需进一步排除颅脑病变。戴*主任医师：患者年轻男性，既往体健，左足铁钉刺伤 1 天余，发热、人事不省 7 小时。有四肢强直、角弓反张、咬紧牙关等神经肌肉接头阻断及心动过速、大汗淋漓、血压高等交感神经功能亢进表现，仍考虑破伤风感染可能性大，一般破伤风感染潜伏期在一周左右，但患者潜伏期仅一天左右，病情急，并有明确的神经系统损害，入院后查心、肝、肾、胰腺及凝血系统等多器官功能损害，有明确的生锈铁钉刺伤病史，伤口深，故考虑重型破伤风，并多器官功能障碍，针对破伤风感染，予伤口敞开换药，
10、保证无厌氧环境存在，破伤风细菌通过分泌破伤风痉挛毒素予神经细胞紧密结合致肌肉强直、阵挛，及溶血毒素产生心肌等脏器细胞坏死损伤，故治疗上予破伤风抗毒素中和游离毒素，防治毒素进一步予神经细胞结合，并予地塞米松抗炎抗毒素，另目前我院无破伤风免疫球蛋白，予以联系协和医院及福建医科大学附属第一医院有无库存，告知患者家属病情，建议若经济允许行CRRT 治疗清除炎症介质及毒素、维持内环境稳定。患者明确存在脑水肿，明确肾功能损害，予“甘油果糖、白蛋白”脱水降颅压及营养神经治疗。患者神经系统损害明显，有高热，颅脑病变如颅脑感染，尚不能排除，待病情较稳定行腰椎穿刺行脑脊液检查排除颅脑病变。针对多脏器功能损害，予保肝、营养心肌、营养支持等脏器功能支持。
