1、咳嗽的诊断与治疗,南京医科大学第二临床医学院呼吸科 沈红,前 言,咳嗽是内科患者最常见的症状之一。其病因复杂，极 易被误诊误治。中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于2005年共同制定 了咳嗽的诊断和治疗指南（草案）。2009年颁布咳嗽的诊断和治疗指南 。,2005版与2009版的比较,咳嗽的定义,是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子。咳嗽是有害的，使呼吸道内感染扩散，并且剧烈和持久的咳嗽还可导致各种并发症,咳嗽的发病机制,咳嗽是一种神经反射过程，其中枢位于延脑呼吸中枢附近。 当耳、鼻、咽、喉、支气管、肺、胸膜等器官受到各种病因的刺激，通过分布于这些器官的迷走神经、三叉神经、舌咽神经的
2、分支，刺激传递到延髓附近的咳嗽中枢。,咳嗽的发病机制,由传出纤维通过喉下神经、迷走神经、膈神经及脊神经分别将反应传到声门、膈肌和其他呼吸肌引起咳嗽反射。 咳嗽感受器：咽喉粘膜的快适应“刺激”感受器和支气管和肺泡壁的C纤维感受器。,咳嗽动作,先是短而深的吸气； 接着声门关闭； 继而膈肌和肋间肌收缩使胸内压增高； 最后声门突然开放，膈肌快速收缩将肺内空气高压喷射而出。,评价咳嗽效率标准,最大呼气口腔压测定以评价咳嗽强度。 最大呼气口腔压大于60 cmH20，所产生的气流足以形成有效咳嗽；最大呼气口腔压小于40 cmH20表明气道可能存在过多分泌物，需气道吸引。 缺乏峰流速仪时，咳嗽流速容量曲线可以
3、作为呼气肌强度的检测指标。,咳嗽并发症,当剧烈咳嗽时，胸内压可到达300mmHg，呼气速度达到2800cm/s。 剧烈咳嗽时产生的气道压力和气体流速可有效地清除气道内过多的分泌物和异物，并有心肺复苏作用 能引起各种并发症，并直接影响了生活质量。,咳嗽并发症,低血压、缓慢或快速心律不齐，结膜下、鼻出血等 气胸、咯血和纵膈气肿 腹股沟疝、脾破裂等 咳嗽晕厥，癫痫发作 咳嗽晕厥可能是胸内压增高使静脉回流受阻，心排血量下降和脑血流量减少所致。 肌肉骨骼疼痛、肋骨骨折、手术伤口裂开、疲劳、声嘶、失眠、多汗、尿失禁等多种并发症。,咳嗽的分类,按时间分类急性咳嗽 8周 按性质分类： 干咳和湿咳。,诊 断,病
4、史与症状 咳嗽持续时间 咳嗽时相 咳嗽性质 咳嗽音色 体位改变 诱发加重因素 伴发情况，病人的一般健康状况,诊 断,体 征 气管位置 有无上腔静脉阻塞综合征 咽喉鼻腔 肺部罗音 杵状指 心界大小、瓣膜区有无器质性杂音等心脏体征,诊断-实验室检查,痰的量和性状 痰找抗酸杆菌、肿瘤细胞、寄生虫等 痰细菌或真菌培养 血常规及嗜酸性粒细胞计数,X线胸片： 可确定肺部病变的部位、范围与形态，有时也可一定程度确定其性质。 胸部CT、MRI： 对于肺深部病变诊断价值较大。 纵膈病变 CT导向肺穿刺 适用于边缘肺野内较小的肿物。,诊断-影像学检查,肺功能通气功能和支气管扩张实验 纤维支气管镜、纵膈镜等检查 支
5、气管内膜结核、支气管内异物、肺癌 24小时食管PH值监测,诊断-相关检查,诊断-特殊检查,咳嗽变异型哮喘 支气管扩张试验 峰流速仪测昼夜PEF的变异率 必要时作支气管激发试验。 过敏原检查 鼻后滴漏所致咳嗽 鼻副窦的X片或CT片，过敏原检查。 胃食道返流病 应做食道钡餐，内窥镜 24小时食道PH监测等。,急性咳嗽-普通感冒,诊断标准：鼻部相关症状，如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感，咽喉刺激感或不适，伴或不伴发热。,治疗原则 治疗以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物 减充血剂：盐酸伪麻黄麻碱（30-60mg/次，tid）等。 退热药物：解热镇痛药类 抗过敏药：第一代抗组胺药，如马来酸氯苯那敏（24
6、mg/次，tid）等 镇咳药物：咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性或外周性镇咳药、中成药等,急性咳嗽-普通感冒,定义急性气管-支气管炎是指由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症。病毒感染是最常见的病因，常继发细菌感染，冷空气、粉尘及刺激性气体。,急性咳嗽-急性气管-支气管炎,临床表现起病初期常有上呼吸道感染，呈自限性；咳嗽、咳痰一般持续23周；X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加；查体：双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或 干性啰音 诊断 诊断主要依据临床表现。,急性咳嗽-急性气管-支气管炎,治疗对症处理为主；剧烈干咳者可适当应用镇咳剂；咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰药；有细菌感染，如咳脓
7、性痰或外周血白细 胞增高者，可选择抗菌药物 ；可选用大环内酯类、-内酰胺类,急性咳嗽急性气管-支气管炎,亚急性咳嗽的诊断与治疗,常见原因：感染后咳嗽、上气道咳嗽综合症（UACS） 感染后咳嗽临床表现：患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续38周时间，甚至更长时间。X线胸片检查无异常。感冒后咳嗽常为自限性，通常能自行缓解。可用大环内酯类、镇咳药等,常见慢性咳嗽的病因,（一）上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDs）（二）咳嗽变异性哮喘（CVA）（三）嗜酸细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）,上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）鼻后滴流综合征（PNDs）：PN
8、Ds是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。除了鼻部疾病外，上气道咳嗽综合征UACS还常与咽、喉、扁桃体的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、慢性扁桃体炎、喉炎等。,UACS,咳嗽、咳痰鼻塞、鼻腔分泌物增加。可频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感。过敏变应性鼻炎：鼻痒、喷嚏、水样涕、眼痒等。鼻-鼻窦炎：粘液脓性或脓性涕、可有疼痛（面部、牙痛、头痛）、嗅觉障碍等。变应性咽炎以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为主要特征。非变应性咽炎常有咽痛、咽部异物或烧灼感。喉部炎症、新生物通常伴有声音嘶哑。,UACS-症状,变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及
9、鼻腔底可见清涕或粘涕。非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为粘膜肥厚或充血样改变，部分患者口咽部粘膜可呈鹅卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。,UACS-体征,（1）以咳嗽为主要临床表现，伴或不伴有鼻后滴流感；（2）鼻部、咽喉基础疾病史；（3）影像学表现,UACS-诊断,依据导致PNDs的基础疾病而定。 全年性鼻炎：首选第一代抗组胺药+减充血剂； 变应性鼻炎：鼻腔吸入糖皮质激素， 口服第二代抗组胺药为首选。,UACS-治疗, 对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物，急性不少于2周 长期低剂量大环内酯类抗生素鼻吸入糖皮质激素3月 第一代抗组胺及鼻用减充血剂剂2-3周 促纤毛运动药物 必要时鼻内镜手术
10、治疗,UACS-慢性鼻窦炎治疗,一种特殊类型的哮喘 咳嗽是其唯一或主要临床表现，刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征 感冒冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。无明显喘息、气促等症状或体征 有气道高反应性,咳嗽变异性哮喘（CVA）,诊断标准 咳嗽持续8周以上，夜间咳嗽，不伴喘鸣和呼吸困难 支气管激发实验、支气管舒张实验阳性， PEF变异率20% 支气管扩张药有效,咳嗽变异性哮喘（CVA）,CVA治疗与支气管哮喘治疗相同大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加2激动剂（支气管扩张剂）即可 很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于 68周,咳嗽变异性哮喘（CVA）,一种以气道嗜酸细胞浸润
11、为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性。 主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，可在白天或夜间咳嗽。 部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。,嗜酸细胞性支气管炎（EB）,（1）慢性咳嗽，表现为多为刺激性干咳，或伴少量黏痰； （2）X线胸片正常； （3）肺通气功能正常，AHR气道高反应性阴性，呼气峰流速PEF日间变异率正常； （4）痰细胞学检查嗜酸细胞比例2.5%； （5）排除其它嗜酸细胞增多性疾病； （6）口服或吸入糖皮质激素有效。,嗜酸细胞性支气管炎（EB）-诊断,通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松（每次250500 mg
12、）或等效剂量的其它糖皮质激素，每天2次，持续应用4周以上。推荐使用干粉吸入剂。 初始治疗可联合应用泼尼松口服每天1020 mg，持续35 d。,嗜酸细胞性支气管炎（EB）-治疗,胃食管反流性咳嗽（GERC）,定义：因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食反流病的一种特殊类型。发病机制：涉及微量误吸、食管-支气管反射、食管运动功能失调、植物神经功能失调与气道神经源性炎症等。目前认为食管-支气管反射引起的气道神经源性炎症起着主要作用。除胃酸外，少数患者还与胆汁反流有关。,胃食管反流性咳嗽（GERC）,临床表现：典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。
13、临床上很多GERC患者没有典型反流症状，咳嗽是其惟一的临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。,诊断标准 慢性咳嗽时间8周以上 食管24pH值监测Demeester积分12.70，和或SAP75% 抗反流治疗有效。 临床诊断线索：患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。患者有反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。排除CVA、EB、变应性鼻炎/鼻窦炎等疾病。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。,胃食管反流性咳嗽（GERC）,治疗：（1）调整生活方式，忌烟酒，忌酸性、油腻食物治疗。 （2）制酸药：常选用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。 （3）促胃动力药：如多潘
14、立酮等。 （4）内科治疗时间要求3个月以上，一般需24周方显疗效。（5）少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。,胃食管反流性咳嗽（GERC）,变应性咳嗽（AC）,临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎，此类咳嗽定义为变应性咳嗽。临床表现：刺激性干咳，多为阵发性，咳嗽在白天或夜间，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。 通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高。,诊断标准： （1） 慢性咳嗽。 （2） 肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性。 （3） 具有下列指征之一： 过
15、敏物质接触史； 变应原皮试阳性； 血清总IgE或特异性IgE增高；咳嗽敏感性增高。 （4）排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽。,变应性咳嗽（AC）,治疗： 对抗组胺药物治疗有一定效果 必要时加用吸入或短期（35d）口服糖皮质激素。,变应性咳嗽（AC）,慢性支气管炎,咳嗽、咳痰连续2年以上，每年累积或持续至少3个月，并排除其它引起慢性咳嗽的病因。,支气管结核,诊断： 首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌。部分患者结核杆菌培养可阳性； X线胸片的直接征象不多，可发现气管、主支气管的管壁增厚、狭窄或阻塞等病变； CT特别是高分辨率CT显示支气管病变征象较胸片更为敏感，尤其能显示叶以下支气管的
16、病变； 纤支镜检查是确诊支气管内膜结核的主要手段， 镜下常规刷检和组织活检阳性率高。,支气管扩张,慢性咳嗽、咳血、大量粘液脓性痰，并常于晨间或变换体位时咳嗽加剧为其主要症状。 干性支扩以反复咳血为主。 诊断需结合病史、固定性湿罗音、杵状指，胸片，高分辨胸部CT，必要时支气管碘油造影。 急性发作期咳嗽用抗菌药物和粘液清除治疗可以有明显疗效。,支气管肺癌,早期常见症状为咳嗽和咳血，且常呈刺激性呛咳。 胸片，痰癌细胞检查，纤维支气管镜检查，CT或MRI检查。,药物性咳嗽,最常见药物是ACEI。 血管紧张素转化酶抑制剂其发生率高达15%。 多为刺激性干咳，咳嗽在服药后24小时至数月内发作。 因缺乏实验
17、室检查，在服用ACEI期间出现症状即应考虑，诊断应在停药后作出，症状多在停药后4周内消失。 其他药物如呋南坦啶也可引起咳嗽，但伴有肺内病变和X线异常。,慢性间质性肺病,一组包括肺泡和间质水肿，细胞浸润的弥漫性病变，及特发性肺纤维化。 主要临床表现除咳嗽咳痰，更有进行性气短、紫绀、杵状指； 肺功能有限制性通气功能障碍，弥散减退，低氧血症。 肺活检可以确定诊断。,淤血性支气管炎 （心源性咳嗽）,慢性左心衰竭病人由于支气管粘膜长期淤血，常有持久的咳嗽； 多在夜间平卧或活动后加剧，两肺底有弥漫性中小湿罗音。 可能由于主动脉瘤、增大的左心房和扩大的肺脉动压迫气管、支气管或合并支气管感染，支气管肺炎等所致
18、。,精神性和习惯性咳嗽,是一种清咽（嗽咽）的声音，病人常感到咽部不适； 诊断主要是排除性诊断；须鉴别由PNDS所致咳嗽。 应给于暗示和劝告，短期应用非特异性镇咳治疗。,小儿咳嗽病因,哮喘 上下呼吸道感染 GERD 少见原因 先天性心脏病 异物吸入 气管异物是婴幼儿慢性咳嗽的原因之一，特别是1-3岁儿童。 环境因素 父母亲吸烟是对婴儿健康的威胁和2岁以内严重胸部疾病的危险因子，对长远的肺功能也有影响。,慢性咳嗽病因诊断程序,诊断原则： （1）重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史。 （2）根据病史选择有关检查，由简单到复杂。 （3）先检查常见病，后少见病。 （4）诊断和治疗同步进行。,2、慢性
19、咳嗽病因诊断程序SPT：变应原皮试；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂。,常用镇咳药,周围性镇咳药：抑制周围（气管、支气管和肺组织等）咳嗽感受器代表药物：苯丙派林，莫吉司坦，那可丁； 中枢性镇咳药：抑制中枢（延脑）咳嗽感受器。代表药物：右美沙芬，喷托维林，右啡烷等。根据依赖性分为依赖性镇咳药（如可待因，福尔可定）和非依赖性镇咳药（如右美沙芬）。,祛痰药物,1. 稀化粘素（Myrtolmyrtol）：吉诺通 2. 氨溴索和溴己新（Ambroxol）氨溴素为溴已新在体内的代谢产物 3. 乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine） 4. 羧甲司坦（Carbocistein） 5. 其它 愈创木酚
20、甘油醚（guaifenesin）：美国FDA惟一批准的祛痰药物。,咳嗽症状积分表,咳嗽症状评估,高渗盐水诱导痰检测方法,通过超声雾化吸入高渗盐水诱导患者咳出痰液，以检测患者的气道炎症程度和类型。常用梯度高渗盐水法。试剂配制：3、4、5高渗盐水，0.1二硫苏糖醇(DTT)及 HE 染色液等。检测仪器：超声雾化器、电子天平、水浴箱、振荡器、显微镜等。,高渗盐水诱导痰检测方法,(1）诱导前10min让患者吸入沙丁胺醇400g 。 （2）雾化前清水漱口、揍鼻。 （3) 3高渗盐水超声雾化吸入15min，用力咳痰至培养皿。 （4）若患者无痰或痰量不足则换用4高渗盐水继续雾化 7min 。 （5）若患者无
21、痰或痰量不足则换用5高渗盐水继续雾化，7min 后终止诱导程序。 （6）痰液处理：痰液称重，加入4倍体积的0.1 的DTT充分混合，37 水浴10min，离心沉淀细胞，计数细胞总数。沉淀涂片，HE染色，细胞分类计数。,高渗盐水诱导痰检测方法,注意事项：(1）重症哮喘患者不宜进行高渗盐水痰诱导。当FEV170正常预计值时，对患者进行自然咳痰或等渗盐水诱导处理。（2）诱导前必须准备好相关的抢救设备和药物，诱导过程中密切观察患者表现，必要时监测肺功能。,经验治疗原则, 针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗 根据病史推测可能的慢性咳嗽病因 推荐使用要覆盖范围较广、价格适中的复方制剂进行经验治疗 多数慢性咳嗽病因与感染无关，经验治疗时应避免滥用抗生素 经验性治疗无效者，应及时到有条件的医院进行相关检查明确病因,谢谢大家,
