1、泌尿系统的CT检查与常见病变诊断,北京大学第一医院 侯振亚,肾脏CT检查指征,临床高度怀疑肾脏病变，尿路造影可阴性 肾脏肿块或肿块样病变包括：肿瘤 囊肿 血肿 炎性病变等 肾盂内充盈缺损 肾积水程度 肾功能 肿瘤处理分期 治疗计划 随访 肾周病变血液 脓液 肿瘤 脂肪 空气 尿液等 肾血管病变肾动脉狭窄 动脉瘤 畸形 栓塞CTA 其他：外伤 先天异常 肾移植,造影剂的应用,利于发现病变和确诊（平扫容易发现钙化、结石） 肾动脉期 了解正常皮、髓质结构，病变早期增强bolus注射 single level & incremental dynamicspiral scan 肾实质期 发现病变与正常肾
2、密度差 肾集合期 2-3分钟后形成 “CT肾盂造影图”了解肾脏排泄情况肾盂、肾盏有无充盈缺损包括输尿管、膀胱三维成像,肾CT检查方法,检查前准备口服造影剂？ 呼吸控制训练 快速CT扫描：层厚/层距10/10mm或5/5mmSpiral：Collimation 3-8mm Pitch 1-1.5重建间距5.0mm 拟作三维重建 静脉增强：碘造影剂300-370mgI/ml 100-120mlBolus：23ml/S（7580） 1ml/S（20 25）三个时相：皮质期 1520S髓质期 5060S Scan delay 肾盂充盈：2.03.0min,肾解剖,成人肾脏：约150克于腹膜后，长约12
3、cm，宽6cm，厚4-5cm，表面光滑/分叶，呼吸移动可达 10cm肾实质：皮质-肾小球，血管丰富 髓质肾 窦：肾盏、肾盂（可延伸到肾外）、脂肪血 管：肾动脉、肾静脉-静脉在前、动脉在后腹背两侧包绕收集系统 肾被膜： 肾周筋膜 肾脂肪囊：,肾-解剖,外形：两极 长圆形 肾门区 镰状边缘：光滑/或略分叶密度：均匀30+10Hu肾窦：脂肪密度 肾盂不易分开 增强：皮质期：皮质车轮样强化髓质期：肾实质均匀强化肾盂充盈：不易分辨肾盏 肾被膜：正常时CT不易分辨 肾筋膜囊：厚层扫描不能分辨,肾解剖,肾脏的位置及肾脏的血管,肾解剖,肾包膜 皮、髓质,肾解剖,肾内血管,肾解剖,肾锥体.局部皮质,肾解剖,肾血
4、管分段,肾解剖,腹膜后腔,肾解剖,腹膜后腔,肾正常CT,肾解剖 正常变异 Normal Variation,肥大肾柱：正常肾皮质折叠/增厚 驼峰肾：脾脏压迫 胎儿分叶肾 肾门上缘唇样突出：局部肾质增生 感染后斑痕旁肾质增生CT：皮质/髓质与正常肾质增强速率一致；核素99mTc -DMSA 肾小管正常聚集,肾正常变异,常见的几种正常变异,肾正常变异,肾柱肥大,肾正常变异,鉴别,肾正常变异,分叶,肾正常变异,局部隆起？！ 是长东西了吗？,肾先天畸形,常伴生殖系统其他畸形 单肾 一侧肾脏不发育或发育小鉴别：一侧肾萎缩（临床 功能差）一侧游走肾 马蹄肾 双肾下极、上极融合 血管输尿管走行 重复肾 双肾
5、盂、双输尿管诊断：双输尿管横断面 IVP更敏感一侧肾正常一侧积水 下腔静脉后输尿管 有无输尿管积水 输尿管囊肿,肾先天畸形,先天性孤立肾 Solitary kidney并非少见 尸检率1:1000-1500临床多无症状 多发生左侧 可合并其他畸形：肾积水 诊断尿路造影CT 一侧肾床无肾 对侧增大 鉴别 一侧肾发育不全 异位肾 （腹部假包块）盆腔肾 横过异位 胸内异位,肾先天畸形,肾先天畸形,左肾发育不良,肾先天畸形,肾先天畸形,横过异位,肾先天畸形,肾先天畸形,盆腔内异位,肾先天畸形,马蹄肾 Horse-shoe kidney常见 肾脏某一极中线融合 95发生在下极主因胚胎早期双肾胚基受脐动脉
6、挤压而融合合并：旋转不良引流不畅 并发结石、积水、感染 影像诊断尿路造影 肾长轴下端内聚，倒“八”字形肾盂、肾盏重叠CT 直接显示两肾融合的部位及峡部其他合并症,肾先天畸形,肾先天畸形,肾先天畸形,肾盂、输尿管重复畸形 renal pelviureteral duplication常见 尸检1/125 具遗传性并发其他泌尿畸形（10-42） 胚胎期两个输尿管芽进入一个后肾胚基所致 影像诊断尿路造影显示双肾盂、输尿管或肾集合系统受压CT 肾重复畸形可表现为肾旁囊性占位多位于正常肾的内侧与正常肾组织不完全分开可同时显示重复的输尿管,肾先天畸形,肾先天畸形,肾先天畸形,肾先天畸形,肾先天畸形,输尿管
7、囊肿 Ureterocele指输尿管末端囊性扩张 女孩多见 临床 排尿困难 尿失禁 感染 肾功能 病因 胚胎期 正常在口部形成的瓣膜吸收如不吸收致下端口狭窄（内压增高 末端扩张隆起囊肿输尿管口肌纤维薄弱输尿管膀胱段过长炎症、外伤 分型 单纯囊肿 异位开口 脱垂 盲端,肾先天畸形,输尿管囊肿影像尿路造影：输尿管末端呈“眼镜蛇头”样膨大或膀胱内充盈缺损膀胱周围有环状沟突出于正常膀胱边缘膀胱镜： 囊肿节律性充盈、萎陷CT ： 肾盂、输尿管积水 肾萎缩膀胱腔内薄壁囊肿“囊内囊”增强后延迟扫描 显示清楚,肾先天畸形,肾先天畸形,肾先天畸形,肾先天畸形,肾先天畸形,输尿管囊肿并重复肾盂、输尿管,输尿管囊肿
8、远段呈“蛇头”状,肾先天畸形,下腔静脉后输尿管 Retrocava ureter下腔静脉发育异常 发生率1/1000 男女输尿管于腔静脉后绕行多发生在L3-4椎体水平 上方输尿管、肾盂积水 临床 腰部酸痛 合并感染、结石 影像 尿路造影（RP）L3-4水平以上肾盂输尿管积水输尿管呈“S”状弯曲CT 增强扫描右输尿管向腔静脉后移行上方肾盂、输尿管积水下腔静脉血管造影,肾先天畸形,肾先天畸形,肾先天畸形,肾先天畸形,肾先天畸形,腔静脉后输尿管,肾囊性病变,肾囊肿 Renal cyst单纯性囊肿与肾小管阻塞、组织缺血有关退行性改变？（50岁以上50%)可缓慢增大,无症状大者可有压迫症状 肾实质 肾盂
9、旁囊肿 被膜下囊肿 US:无回声 壁光整 侧壁丢失 后方回声增强 CT:园 边缘光滑锐利 无壁 均匀水样密度 无增强 MRI:可发现隐匿性壁上小肿瘤 高密度肾囊肿 CT值达60-70Hu囊肿内出血 合并感染 囊内液体含钙盐成份较高（肾钙乳）部分容积效应,肾囊性病变,肾囊性病变,肾囊性病变,肾囊性病变,多囊肾 Polycystic kidney常染色体显性遗传(第16号染色体)Na-K-ATP酶位于肾小管表面(正常基底膜侧) 上皮增生2-5%肾单位直接囊变 压迫相邻肾单位-积水婴儿型：双侧对称性增大 外形“正常”囊12mm 无增强 肾功能差 多婴儿期夭折成人型： 双侧(单侧414%)多不对称增大
10、 囊大小不一 、囊间肾质“正常”、可增强 常合并肝囊肿 出血 感染 结石(2030%) 40岁后出现高血压 肾衰 血透析1015 偶终生无症状 CT曲线状钙化-囊内出血后遗 MRI混杂信号,肾囊性病变,肾 血肿 Hematoma,外伤性出血穿刺伤、医源性损伤、钝器伤等 非外伤性出血自发出血动脉瘤、肾炎、肿瘤动 脉硬化、大动脉炎、结核、凝血异常等 高血压被膜下/肾周血肿 CT：被膜下血肿：肾实质压迫变形 半圆形血肿与肾交角呈锐角（与肾囊肿鉴别） 12天高密度无增强密度下降钙化/机化 肾挫伤：肾增大（水肿）外形不规则（破裂）密度不均、局部不增强肾撕裂伤：肾质撕裂局部水肿,肾,肾,肾,肾,肾,肾,肾
11、,尿性囊肿 Urinoma常见外伤后 也可自发性或继发尿路梗阻CT检查优于排泄性尿路造影确定尿液囊肿大小、部位表现低密度囊性肿块样病变衰减值-1020Hu 合并感染可更高延迟期造影剂可进入与血肿或脓肿类似，需鉴别,肾,肾感染性病变,肾脓肿 renal abscess 多由于全身严重感染 败血症 皮肤疖痈等常见黄色葡萄球菌血循环肾实质局灶性脓肿病理 早期形成多房小脓肿 融合 大脓肿破出肾被膜 肾周脂肪囊 肾周脓肿临床 起病急骤 发热 寒战 腰痛尿中脓细胞CT： 患肾增大 局部密度减低突出肾轮廓增强扫描病变壁环形强化 内部CT值0-30Hu病变内可显示气体可合并肾周筋膜增厚 肾周脂肪囊密度增高,肾
12、感染性病变,肾感染性病变,肾炎症病变 结核 Tuberculosis,原发结核 90 血行播散早期肾实质锥体及乳头部位结核结节 结核性肉芽肿融合坏死，干酪 空洞纤维化，肾萎缩肾自截 CT： 病变区密度减低，肾皮质变薄钙化-壳状 斑状 不规则空洞-与肾盏相通 阻塞性积脓、积水结核性肉芽肿-增强结节可有肾周筋膜增厚 鉴别：非单纯性囊肿 黄色肉芽肿性肾盂肾炎,肾炎症病变,结核,肾炎症病变,结核,肾炎症病变,结核,肾阻塞性病变 肾积水 Hydronephrosis,机械性梗阻：腔内梗阻：结石、肿瘤壁增厚：先天、炎症、放射外压：腹膜后肿瘤、腹膜后纤维化、淋巴瘤肾盂输尿管肿瘤、腔静脉后输尿管功能性梗阻：神
13、经性 膀胱输尿管反流（年轻病人多见 CT： 患肾增大 肾盂/肾盏/输尿管扩张（重者花瓣状） 囊隔状肾柱 壁有增强，对侧肾可代偿肥大轻度积水增强后延时扫描可有造影剂液平需查找梗阻原因 鉴别：肾盂旁囊肿间隔完整 造影剂不能进入,肾阻塞性病变,肾血管性病变,肾动脉狭窄 多种疾病引起：大动脉炎 动脉粥样硬化 肾动脉纤维增生等表现：动脉狭窄 侧枝循环建立狭窄后扩张 对侧肾小动脉硬化 肾梗死肾动脉内栓塞或血栓形成 节段性或完全性肾梗死CT： 楔形低密度区 基底位于肾边缘尖端向内不强化MRI：T1WI低信号 T2WI高信号,肾血管性病变,肾动脉狭窄,肾血管性病变,肾动脉狭窄,肾血管性病变,肾梗死,肾血管性病
14、变,肾梗死,肾血管性病变,肾梗死,肾实性肿瘤,肾血管平滑肌脂肪瘤 Angiomyolipoma AML三种成分 比例可不同 缓慢生长 易出血可突入肾盂/肾脂肪囊分型 Broumevilles syndrom 50%-80% 青少年 男=女 双侧 可无症状 合并TS 成人型男:女 4:1 单侧 较大 易出血 不合并TSCT 脂肪密度有特征性 薄层避免部分容积效应脂肪成分极少时不易与肾癌相鉴别CT平扫 密度不均 圆/分叶/多边形 边界清CT增强 非脂肪成分有增强鉴别 大肿瘤包裹或侵犯肾窦或肾周脂肪,肾实性肿瘤,肾实性肿瘤,肾实性肿瘤,误诊肾癌,肾实性肿瘤,肾实性肿瘤,肾实性肿瘤,Bournevil
15、le syndrom,肾实性肿瘤,肾实性肿瘤,肾实性肿瘤,肾细胞癌 Renal carcinoma常见 恶性肿瘤的2 原发肾脏肿瘤的75-85 发病年龄50岁以上 男:女=4:1临床症状 15%-血尿60% 腰痛50% 包块 无症状 体检发现可伴发高血压 假旁亢 病理 源自近端肾曲小管上皮 单侧多见Von Hipple-lindau 综合征多双侧 多中心 透明细胞型(85%) 粒细胞型(多微小囊型) 混合型 无包膜 可有性假包膜 多富血管 可合并瘤内出血 坏死 囊变 钙化 纤维化,肾实性肿瘤,影像学表现尿路造影 肾轮廓异常 肾盂肾盏受压 移位 破坏晚期：不显影肿瘤巨大 血管瘤栓假阴性肿瘤 1.
16、0cm缺点：不能鉴别肿物囊性 实性不能检出血管受累 淋巴结转移超声检查 出检的主要手段囊实性的鉴别敏感缺点：深部小肿物检出率低易受肠部气体干扰,肾实性肿瘤,影像学表现CT表现 平扫：发现肿块 突出肾轮廓 边界清楚或不清楚边缘不规则或分叶状密度均匀或不均匀 钙化：斑点 壳状增强：肿块均匀/不均匀增强 富血管肿瘤动脉期明显强化实质期肿瘤低于肾实质密度不均显示坏死 囊变肾静脉（23）下腔静脉（7）瘤栓充盈缺损其他：淋巴结转移 相邻器官结构受犯 远隔转移,肾实性肿瘤,肾实性肿瘤,肾实性肿瘤,肾实性肿瘤,肾实性肿瘤,肾实性肿瘤,肾囊性肿瘤,影像学囊性肾癌CT表现平扫 肾脏低密度囊样肿块囊壁较厚 多不规则
17、可见囊壁钙化：不规则或壳状 范围较大增强扫描 肿块壁强化 中央无强化可见不规则壁内结节,肾囊性肿瘤,肾囊性肿瘤,肾囊性肿瘤,肾囊性肿瘤,肾实性肿瘤,影像学 附 Von Hipple-Lindau syndrom约1:35,000 显性遗传 位点染色体3短臂3p25小脑血管母细胞瘤1316视网膜多发血管瘤嗜铬细胞瘤10%(型)脊柱/脊髓血管母细胞瘤5%肾癌2538%,常双侧 多发 合并肾囊肿胰腺浆液性囊腺瘤附睾囊腺瘤,肾实性肿瘤 肾细胞癌 分期,Robson分期: 期 肾内肿瘤2.5mm 无被膜侵犯 期 肿瘤穿破肾被膜侵犯周围脂肪肾周筋膜 () 期 A 肿瘤侵犯RV伴/不伴IVCB 局部淋巴结转
18、移C 局部淋巴结与血管受累 期 A 直接侵犯相邻器官B 远隔转移,TNM分期:T1T2T3AT3ST3N1-3T3bN1-3T4M1,肾实性肿瘤,肾母细胞瘤 Nephroblastoma ( Wilmstumor )常见发病年龄15岁 占儿童实质来源中胚叶 假包膜 出血 坏死 囊变钙化520% 双侧510% 点/结节状少见穿破肾包膜或侵犯肾盂转移 尿路种植 侵犯RV或IVC（3040%）血行转移少见CT：大混杂密度 肾实质占位 不/低增强 常伴部分肾盂积水,肾实性肿瘤(儿童）,肾实性肿瘤,转移瘤原发肿瘤 肾癌 乳腺癌 胃癌 结肠癌 宫颈癌 皮肤癌 胰腺癌为肾原发肿瘤2倍（尸检）双侧50% 多发
19、80% 多 较小 淋巴瘤全身病变的一部分,占受累器官第三位,多见于何杰金 氏病 多结节/单结节伴肾外浸润/肾脏广泛浸润/肾外 输尿管周围浸润CT：等/低密度占位 多为少血供 低增强 不易与肾癌 相鉴别,肾尿路上皮肿瘤,肾盂癌 Carcinoma of Pelvis肾恶性肿瘤的610 60岁以上男性多见血尿无痛肉眼血尿 可伴疼痛（血凝块） 包块 （肾积水）影像学 尿路造影： 敏感 肾盂内充盈缺损CT： 软组织密度肿块 肾外形无改变 可有钙化 0.76.7 轻度增强 延时扫描肾盂充盈缺损 近侧肾盂/肾盏积水 边界不清侵犯肾实质鉴别：阴性结石平扫高密度，无增强血凝块圆 无增强肾癌增强明显，不伴积水,
20、尿路上皮肿瘤,肾盂癌 Carcinoma of Pelvis移行细胞癌（transitional cell carcinoma）8085% 磷癌 810% 早期扩散 转移 5年生存率10%病因 吸烟 化学染料 某些药物（非那西丁）Robson分期:期：肿瘤限于肾盂内期：肿瘤侵致肾盂肌层/肾实质，限于肾被膜下期：肿瘤侵致肾周脂肪期：部属淋巴结/远隔转移,尿路上皮肿瘤,尿路上皮肿瘤,尿路上皮肿瘤,尿路上皮肿瘤,尿路上皮肿瘤,输尿管癌 Ureter carcinoma 磷癌：15% 移行细胞癌85% 血尿80% 腰痛60% CT：软组织密度肿块，长轴与输尿管平行输尿管壁增厚近侧输尿管及肾盂积水轻度增强,尿路上皮肿瘤,输尿管癌,尿路上皮肿瘤,输尿管癌,尿路上皮肿瘤,输尿管癌,尿路结石,输尿管结石90是由于肾结石进入输尿管形成易发生部位：肾盂输尿管连接部与髂血管交界处与输境管或阔韧带交界处进入膀胱壁外缘及膀胱壁内段CT检查 了解结石大小、数目、形态、部位与淋巴结钙化、盆腔内静脉石鉴别平扫 增强后延迟扫描 三维成像,尿路结石,尿路结石,尿路结石,尿路结石,谢谢大家,
