1、带状疱疹病人早期诊断及治疗的临床意义带状疱疹为皮肤科及疼痛科门诊的常见病，在皮损出现后临床诊断容易，但不少病人治疗疗程长，特别是年龄大的病人在皮损恢复后仍遗留疼痛，治疗较为棘手，但带状疱疹特征性皮损出现前、病人仅感疼痛时，诊断较为困难，容易忽视或误诊、误治。现对一组带状疱疹病人的临床资料作一分析，报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 2005 年 6 月至 2007 年 12 月，本院疼痛门诊共收治带状疱诊病人 52 例，其中男 28 例，女 24 例，年龄 2475 岁，平均(506)岁。随机分为 A、B 两组。A 组为早期诊断组，22 例，均为带状疱疹皮损出现前早期诊断和治疗的病例；B
2、组为皮损出现组，30 例，均为带状疱疹在皮损出现后就诊、诊断并治疗的病例。1.2 诊治标准 A 组病人必须满足下列前 14 项，而后 2 项作为辅助条件来回顾反证：(1)有较为剧烈的急性疼痛病史，疼痛程度可影响夜间睡眠，疼痛为持续性痛；(2)疼痛部位,经仔细检查，区域皮肤有感觉过敏或异感，疼痛部位无压痛，但轻摸有触痛或有瘙痒；(3)疼痛部位难以用其他器质性疾病来解释，辅助检查（血象，X 线，CT，MRI）为阴性；(4)用水痘带状疱疹减毒活疫苗为抗原 0.1ml 作皮内注射，进行迟发型过敏反应试验，观察 2448h，皮内发红试验为阴性或皮丘直径1cm(未患带状疱疹的健康人群细胞免疫功能正常，用水
3、痘带状疱疹减毒活疫苗为抗原 0.1ml 作皮内注射，皮内发红试验为阳性即皮丘发红直径1cm，而带状疱疹早期或典型病人对带状疱疹病毒特异性细胞免疫功能低下，此皮试均为阴性即皮丘发红直径远1cm)；(5)诊断性治疗（阿昔洛韦抗病毒+神经阻滞）有奇效；(6)经诊断性治疗后，病人可在疼痛区域皮肤出现轻度皮损。B 组病人特征性皮损已明显，诊断明确。1.3 治疗方法 两组均采用抗病毒+区域性神经阻滞+非甾族类抗炎镇痛药。1.4 观察指标 治疗后每周一次随访，询问并记录疼痛消失时间、皮损恢复时间及有无后遗神经痛等指标。疼痛程度用视觉模拟评分法估计，视觉模拟评分3 分视为疼痛消失。1.5 统计学处理 计量资料
4、用（xs）表示，采用 t 检验，计数资料行 2 检验。以P0.05 为差异有统计学意义。2 结果A 组 22 例，疼痛恢复时间 (82)d，皮损恢复时间 (122)d，后遗痛发生率 0；B 组 30 例，疼痛恢复时间 (243)d，皮损恢复时间(285)d，后遗痛发生率 13%。两组比较，差异均有统计学意义（P0.01）。3 讨论 典型带状疱疹是潜伏在感觉神经节内的病毒被激活后引起水疱形成皮损、炎症，以炎症、细胞核内包涵体及巨大水泡形成为特征，背根神经节、背角及相邻背膜发生严重的炎症与出血。外周神经改变包括脱髓鞘、沃勒变性、纤维化及细胞内浸润。70 岁以上的病人皮疹愈合后常遗留皮肤神经疼痛。疼
5、痛遗留时间较长，病人痛苦，治疗较为困难。目前，带状疱疹后产生神经疼痛的机制尚未完全阐明。Noordenbos 提出，带状疱疹后神经痛与粗大神经缺乏及 C 纤维相对占优势有关。 许多报道表明，交感神经阻滞能够缓解急性带状疱疹病人的疼痛症状，因此有人设想病毒对交感神经的强烈刺激，至少在一定程度上是导致带状疱疹后神经痛病理改变的原因。Winne 曾提出病毒激发交感神经过度放电能够引起外周神经缺血性改变，导致粗大的传入纤维缺乏及小的无髓鞘神经元占优势。但这个理论存在几个问题，包括缺乏交感神经局部活性增强或交感神经放电导致缺血改变的证据。此外，Noordenbos 有关细纤维占优势的理论也未必正确，也无
6、证据显示早期交感神经阻滞能够降低疱疹后遗神经痛的发生率。 有很多方法被用于急性带状疱诊的治疗，治疗目的是控制与急性损伤有关的疼痛，而且尽可能防止疱疹后神经痛的发生。发现早期通常应用抗病毒药物，阿昔洛韦一直被广泛应用，对加快皮损愈合和减轻急性疼痛有一定疗效，但没有证据证实能够减少后遗神经痛的发生率，如果从皮损开始即服用一种较新的抗病毒药泛昔洛韦，能够降低后遗痛的发生率与严重程度。 糖皮质激素也被用来控制急性带状疱疹性疼痛，Eaflestein 在一双盲对照研究中证实，全身应用曲安缩松能够缩短 60 岁以上老年病人急性疼痛的病程，其他几项研究都未证实能够降低疱疹后遗神经痛的发生率。糖皮质激素皮下浸
7、润与硬膜外腔注射显示能够减轻急性疼痛的强度和/或病程，但还没有对照研究证实是否能够影响疱疹后神经痛的发生率，而且对糖皮质激素是否增加病毒播散的危险性还有一些顾虑，有少量证据表明这种情况可能发生。Rosenak报道了局部麻醉药阻滞对带状疱疹疼痛的治疗作用，他发现因普鲁卡因阻滞椎旁交感神经或半月神经能够引起疼痛减轻，水疱快速干燥，后来许多非对照研究也证实交感神经阻滞的治疗作用，仅有一项对照研究对带状疱疹急性期早期进行交感神经阻滞能够防止疱疹后神经痛的发生。本组临床研究表明，带状疱疹在未出疹时就得到早期诊断并有效治疗，效果好，且疗程短，无后遗神经痛，比皮损出现后治疗的病例效果明显为好，究其原因，可能
8、为：在皮疹未出现时早期诊断并治疗，此时病毒尚未大量繁殖复制，神经节及末梢神经损害较轻，当皮损出现后，病毒已大量复制，沿神经轴浆分布到皮肤，其对神经的损伤也较皮损出现前为重。绝大多数文献报道的早期慨念是指皮损出现 3d 内，本资料 A 组病例较文献报道的更早期，因此治疗效果更好，疱疹后遗神经痛的发生率更低。【参考文献】1 杨雪琴.早期带状疱疹误诊病例分析. 中国临床医生， 2003,31(5):1415.2 张立生，刘小立，编. 现代疼痛学. 石家庄：河北科学技术出版社，1999.549550.3 庞晓文.糖皮质激素治疗带状疱疹诱发红皮病 2 例.临床皮肤科杂志，2005,34(10):691692 .4 王伟鹏，李立环，主译.临床麻醉学.第 4 版.北京：人民卫生出版社，2004.1307
