1、左束支传导阻滞合并急性心肌梗死心电图诊断左束支传导阻滞(LBBB) 在急性心肌梗死(AMI) 患者中的患病率达 6%9%。LBBB 时，心室初始除极向量方向发生改变，由右前变为左后，掩盖或改变 AMI 典型的心电图特征，其特征性的心电图复极改变使得同时发生的 AMI 诊断十分困难，往往延误了实施血管再通术的最佳时间，甚至使部分患者漏诊、误诊、贻误临床。1 左束支传导阻滞合并急性心肌梗死的心电图诊断通过在工作中的学习，浅谈一下对 LBBB 合并 AMI 的心电图诊断的认识。在急性心肌梗死的早期，通过识别 S T 段的异常偏移和动态演变，有助于判断是否合并急性心肌缺血或心肌梗死1。ST 段的异常偏
2、移可以与 QRS 波群主波方向一致；即在 QRS 波群为负向(S 波为主 ) 的右胸导联，原来抬高的 ST 段出现了 ST 段压低，在QRS 波群为正向(R 波为主)的导联, 原来压低的 S T 段出现了 S T 段抬高。S T 段的异常偏移也以与 QRS 波群主波方向相反；即在 QRS 波群为负向 (S 波为主) 的右胸导联，继发性 S T 段抬高的幅度明显增加；在 Q R S 波群为正向 ( R 波为主) 的导联，继发性ST 段压低的程度明显加重。2009 年 AHA、ACCF 和 HRS 心电图指南推荐的左束支阻滞合并急性心肌缺血/ 心肌梗死诊断标准如下。在 QRS 波群为正向的导联，
3、ST 段抬高 0.1mv。在 V1V3 导联，ST 段压低 0.1mv。在 QRS 波群为负向的导联， ST 段抬高 0.5mv.教科书推荐的左束支阻滞合并急性心肌梗死心电图特征：、aVL、V5、V6 导联出现 Q 波。 V2V5 导联 S 波有宽而深的切迹( 40ms), 又称 Cabrera 征。、a V L、V5、V6 导联 R 波有宽而深的切迹( 40m s ) 又称 Chapman 征。和 aVF 导联出现 Q 波。 aVF 导联 Q 波时限 50ms。2 传统的心电图诊断方案2.1 原发性 S T - T 改变伴有 S T - T 动态变化2，左束支阻滞本身可以引起继发性改变，如：
4、Q R S 主波向下时 S T 段抬高，Q R S 主波向上时 S T 段压低；当左束支阻滞合并心梗时 2/3 的患者可出现原发性 ST-T 段改变，使继发性 ST-T 改变的特点改变；（1）ST 段抬高取决于心梗的部位，而与 Q R S 的主波方向无关；（2）抬高的 S T 段呈凸面向上，即弓背状，抬高的 ST 段与同导联 QRS 波群振幅的比值 1；（3）S T 段呈动态改变，开始逐渐升高，升高到一定程度又逐渐降低，2W 左右回到基线( 单纯左束支阻滞者 ST 段无动态变化)。左束支阻滞时、V5、V6 导联决不会出现 Q 波，如上述的两个或两个以上导联Q 波，不论其如何微小，均提示合并心梗
5、。左束支阻滞时，、a V L、V5 、V6 导联出现 Q 波，反映是前壁心梗。左束支阻滞时右胸导联出现 r 波或原有 r 波加大均提示前间壁心梗的存在，、a V F 导联出现 Q 波均提示下壁心梗的存在。 V6 导联出现 RS 型：胸前导联 R 波递增不良伴有 V6 导联呈 RS 型，反映合并右室游离壁心梗，但应指出单独 V5 导联出现 R S 型并不反映左室游离壁心梗。 Cabrera 征和 Chapman 征：V2-V5 导联 S 波升支出现切迹，持续时间 50ms, 又称 Cabrera 征。、aVL、V5、V6 导联 R 波升支出现切迹，称 Chapman 征。两种现象均提示合并前壁心
6、梗。2.2 Sgarbossa 诊断方案Sgarbossa 根据在 J 点处测得的 S T 段异常偏移而划分出 3 条诊断标准( 命名为Sgarbossa 心电图计分法)，心电图 Q R S 波群主波向上的导联 S T 段抬高 1mm。 V1、V2 或 V3S T 段压低 1mm。 Q R S 波群主波向下的导联 S T 段抬高 5m m。然而，诸多学者对此方案提出质疑，认为第一条标准诊断价值有限，其他两条基本相附。也有学者认为 Sgarbossa 方案有较高的特异性和阳性预测率，但敏感性及阴性预测率较差。2.3 R o s m e r 等又提出辨别左束支阻滞与急性心肌缺血关系的 3 项要点：
7、熟悉左束支阻滞与继发性 S T - T 改变特点，并立即确定有无心肌缺血； 动态监测心电图的演变；与既往心电图进行对比，其中首项更为重要。当左束支阻滞患者遇下述心电图变化，高度提示心梗；a.V4-V6 导联出现 Q 波，不论其 q 波如何窄小。b.V5 、V6 导联出现 S 波；c.V5、V6 导联 QS 波振幅显著减小；d.V1-V4 或 V2-V6 导联呈 QS 型；e.V1-V5 导联由 QS 型转为 r 型，或原有 rS 型者 r 波增高，胸前导联出现 QRS 波群振幅较肢体导联 QRS 波群振幅小； f. 、aVF 导联出现 q 波并呈 qrS、qR 型或 QS 型。3 诊断中应注意
8、的问题3.1 结合临床 决不能根据一次心电图描记肯定或否定诊断，应反复描记，由于两者均改变 Q R S 初始向量和 S T - T 向量，影响心梗的诊断，因此两者并存时不能用常规急性心肌梗死的诊断。应结合传统方法及 Sgarbossa、AHA、ACCF 和 HRS 方案综合判断，伴随临床新出现的改变可提示诊断。3.2 心肌标记物 伴有肌钙蛋白或 CK-MB 的增高可确诊急性心肌梗死。3.3 动态观察 ST-T 有动态变化或演变有助心肌缺血/ 梗死诊断。对怀疑左束支阻滞合并陈旧性梗死者则需借助超声心动图，必要时行冠状动脉造影明确诊断。参考文献1 吴杰. 室内阻滞诊断的标准化进展. 临床心电学杂志，2010，4.135.2 张琴. 左束支传导阻滞合并急性心肌梗死心电图诊断新进展. 实用心电学杂志，2008，01.
