1、Comment A1: 门诊号模板一、清热利湿、化瘀散结治疗肝癌、门静脉高压症【标题】：清热利湿、化瘀散结治疗肝癌、门静脉高压症。【提要】：肝癌属肝胆湿热、气血瘀滞证，治以茵陈蒿汤和甘露消毒丹加减，清热利湿、化瘀散结。【病例摘要】：XXX，男，46 岁，201411253。初诊：2014 年 08月 05日。主诉：右上腹胀痛不适 10天患者主因“右上腹胀痛不适 10天”入院。入院症见：神志清，精神欠佳，面色晦暗，右上腹疼痛，腹胀，口干苦，纳差乏力，大便未解，小便黄赤。舌质淡，苔黄腻，脉弦涩。相关实验室检查：肝功能示：ALT：67.1U/L,AST:39.6U/L,TBIL:12.8umol/L
2、 , DBIL: 4.4umol /L；肝纤维化指标检测示：透明质酸：14.34ng/ml ，层粘连蛋白：99.97 ng/ml，三型前胶原 N端肽：22.201ng/ml，型胶原：31.90ng/ml，HBV-DNA：7.689E+06IU/ml；腹部彩超示：1.肝实质内回声密集增强增粗，门静脉、脾静脉增宽，肝硬变 。2.脾大（中度）。腹部 CT增强扫描：1.肝右叶后下段占位性病变，多考虑肝癌。西医诊断：1. 肝癌；2.肝硬化（代偿期） 门静脉高压症； 3.慢性乙型病毒性肝炎。中医辨证为胁痛，症属肝胆湿热、气血瘀滞证。治宜清热利湿、化瘀散结。拟方茵陈蒿汤和甘露消毒丹加减。处方：茵陈 30g，
3、栀子（焦）10g ，大黄 15g，豆蔻 10g，广藿香 10g，滑石粉 10g（包煎），木通 8g，黄芩 10g，浙贝母 10g，射干 10g，丹参 15g，赤芍 15g，川芎 10g，当归 10g，桃仁 10g，红花 10g，莪术 8g，甘草 6g。4 剂，水煎服，一日一剂，分两次温服。二诊（2014 年 08 月 09 日）：服上药后上腹部胀痛稍有减轻，仍觉纳差乏力，上方加黄芪 15g，莱菔子 15g，6 剂，水煎服，一日一剂，分两次温服。三诊（2014 年 08 月 15 日）：服上药后右上腹胀痛明显缓解，腹胀消失，食纳增加，精神状况好转，偶感乏力，上方去黄芩、贝母，7 剂，水煎服，一日
4、一剂，分两次温服。四诊（2014 年 08 月 22 日）：服上药后右上腹隐痛，食纳及精神状况尚可，继服上药 8 剂，水煎服，一日一剂，分两次温服。五诊（2014 年 08 月 30 日）：服上药后右上腹偶感隐痛，纳食及精神状况可，上方加陈皮 10g，枳壳 12g，8 剂，水煎服，一日一剂，分两次温服。六诊（2014 年 09 月 07 日）：服上药后右上腹无明显不适，食纳正常，面色润泽，精神状况良好，上方去射干。10 剂，水煎服，一日一剂，分两次温服。服药后诸症皆消失，后随访 8 月未见复发，经复查肝功能正常，乙肝 DNA 提示乙肝病毒不再复制，彩超提示：门静脉不宽，肝脏未发现肿块。【按语】
5、：该患者以右胁肋胀痛不适为主要症状。此病变特征符合中医胁痛范畴。胁痛的基本病机为肝络失和，其病理变化可归结为“不通则痛”与“ 不荣则痛”两类。其病理性质有虚实之分，其病理因素，不外乎气滞、血瘀、湿热三者。因肝郁气滞、瘀血停着、湿热蕴结所导致的胁痛多属实证，是为“不通则痛”。而因阴血不足、肝络失养所致的胁痛为虚症，属“不荣则痛”。本证的肝癌所谓肝胆湿热、气血瘀滞，所以肝胆湿热、气血瘀滞是本病的病理基础。治当清热利湿、化瘀散结，方选茵陈蒿汤和甘露消毒丹加减。一般说来，胁痛初病在气，由肝郁气滞、气机不畅而致胁痛。气为血帅，气行则血行，故气滞日久，血行不畅，其病变由气滞转为血瘀，或气滞血瘀并见。气滞日
6、久，易于化火伤阴；因饮食所伤，肝胆湿热，所致之胁痛，日久亦可耗伤阴津，皆可致肝阴耗伤，脉络失养，而转为虚证或虚实夹杂证。Comment A2: 笔记本右侧划线导师修改记录Comment A3: 门诊病历号胁痛的病变脏腑主要在于肝胆、又与脾胃及肾有关。因肝居肋下，经脉布于两胁，胆附于肝，其脉亦循于胁，故胁痛之病，当主要责之肝胆。脾胃居于中焦，主受纳水谷，运化水湿，若因饮食所伤，脾失健运，湿热内生，郁遏肝胆，疏泄不畅，亦可发为胁痛。肝肾同源，精血互生，若因肝肾阴虚，精亏血少，肝脉失于濡养，则胁肋隐隐作痛。胁痛病证有实有虚，而以实证多见。实证中以气滞、血瘀、湿热为主，三者又以气滞为先。虚证多属阴血亏
7、损，肝示所养。虚实之间可以相互转化，故临床常见虚实夹杂之证。【署名】整理人：审阅人： 二、清化湿热、疏肝和胃治疗十二指肠球部溃疡【标题】：清化湿热、疏肝和胃治疗十二指肠球部溃疡。【提要】：十二指肠球部溃疡属肝胃郁热证，治以化肝煎加减，清化湿热、疏肝和胃。【病例摘要】：，男，66 岁，201503745 。初诊：2015 年 03月 06主诉：上腹部胀痛不适 1月余，伴黑便 10天患者主因胃脘部胀痛不适 1 月余，伴黑便 10 天收住。入院症见：胃脘部疼痛，脘闷灼热，口干口苦，口渴而不欲饮，纳差乏力，小便色黄，大便呈柏油样，舌红，苔黄腻，脉滑数。血常规检查示：WBC：8.1109/L，RBC:1
8、.71012/L，HGB57g/L ，PLT：158109/L，L: 24.1，N ：73.48；胃镜：1.十二指肠球部对吻性溃疡；2.慢性浅表萎缩性胃炎伴糜烂；3.贲门炎。西医诊断为：十二指肠球部溃疡。中医诊断：胃痛，证属肝胃郁热。治宜清化湿热、疏肝和胃。以化肝煎加减。处方：陈皮 10g，青皮 20g，白芍（炒）15g，牡丹皮 10g，栀子（焦）10g，泽泻（炒）10g ，浙贝母 10g，白芨 10g，瓦楞子（锻）20g，香附（炒）10g ，枳实 10g，柴胡 10g，丹参 15g，砂仁 10g，檀香 10g，甘草（生） 6g。4 剂，水煎服，一日一剂，分两次温服。二诊（2015 年 03
9、月 10 日）：服上药后胃脘部胀痛不适症状略有减轻，口干口苦稍有缓解，仍觉乏力纳差，小便色微黄，大便仍呈柏油样，上方加厚朴 10g，枳实 10g，6 剂，水煎服，一日一剂，分两次温服。三诊（2015 年 03 月 16 日）：服上药后胃脘部胀痛不适症状明显缓解，口干口苦有所改善，食纳增加，精神状况好转，小便色微黄，大便基本正常。上方去青皮、浙贝母，7 剂，水煎服，一日一剂，分两次温服。四诊（2015 年 03 月 23 日）：服上药后胃脘部隐痛，口干口苦明显缓解，食纳及精神状况尚可，大小便基本正常。继服上方 8 剂，水煎服，一日一剂，分两次温服。五诊（2015 年 03 月 31 日）：服上药
10、后胃脘部偶感隐痛，无明显口干口苦，食纳及精神状况可，大小便基本正常。上方加神曲 10g，麦芽 10g，8 剂，水煎服，一日一剂，分两次温服。六诊（2015 年 04 月 08 日）：服上药后胃脘部无不适，无明显口干口苦，食纳及精神状况正常，二便调畅。上方加神曲 10g，麦芽10g，10 剂，水煎服，一日一剂，分两次温服。服药后诸症皆消失。复查胃镜：十二指肠球部未见异常。【按语】：该患者以胃脘部胀痛不适为主要症状，此病变符合中医胃脘痛范畴。胃为阳土，喜润恶燥，为五脏六腑之大腑，主受纳，腐熟水谷，其气以和降为顺，不宜郁滞。胃痛的病变部位在胃，但与肝脾的关系极为密切。肝属木，为刚脏，性喜条达而主疏泄
11、；胃属土，喜濡润而主受纳。肝胃之间，木土相克。肝气郁结，易于横逆犯胃，以致中焦气机不畅通，发为胃痛。肝与胃是木土乘克的关系。若忧思恼怒，气郁伤肝，肝气横逆，势必客脾犯胃，致气机阻滞，胃失和降而为痛。肝气久郁，即可出现化火伤阴，又能导致瘀血内结，病情至此，则胃痛加重，每每缠绵难愈。脾与胃同居中焦，以膜相连，一脏一腑，互为表里，共主升降，故脾病多涉及胃，胃病亦可及脾。若禀赋不足，后天失养，或饥饱失常，劳倦过度，以及久病正虚不复等，均能引起脾气虚弱，运化失司，气机阻滞而为胃痛。脾阳不足，则寒自内生，胃失温养，致虚寒胃痛。如脾润不及，或胃燥太过，胃失濡养，或阴虚不荣，脉失濡养，致阴虚胃痛。阳虚无力，血
12、行不畅，涩而成瘀，可致血瘀胃痛。本证的十二指肠球部溃疡所谓肝胃郁热，所以肝胃郁热是本证的病理基础。治当清化湿热、疏肝和胃，方选化肝煎加减。胃痛早期由外邪、饮食、情志所伤者，多为实证；后期常为脾胃虚弱，但往往虚实夹杂，如脾胃虚弱夹湿、夹瘀等。胃痛的病理因素主要有气滞、寒凝、热郁、湿阻、血瘀。其基本病机是胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。胃痛的病理变化比较复杂，胃痛日久不愈，脾胃受损，可由实证转为虚证。若因寒而痛者，寒邪伤阳，脾阳不足，可成脾胃虚寒证；若因热而痛者，邪热伤阴，胃阴不足，则致阴虚胃痛。虚证胃痛又易受邪，如脾胃虚寒者，易受寒邪；脾胃气虚又可饮食停滞，出现虚实夹杂。此外，胃痛还可以衍生变证，如胃热炽盛、迫血妄行，或瘀血阻滞，血不循经，或脾气虚弱，不能统血，而致便血、呕血。大量出血，Comment A4: 笔记本右侧划线导师修改记录可致气随血脱，危及生命。若脾胃运化失职，湿浊内生，郁而化热，火热内结，腑气不通，腹痛剧烈拒按，导致大汗淋漓，四肢厥逆的厥脱危症。或日久成瘀，气机壅塞，胃失和降，胃气上逆，致呕吐反胃。若胃痛日久，痰瘀互结，壅塞胃脘，可形成噎嗝。【署名】整理人：审阅人：；
