1、腹膜的结构与功能 上海交通大学医学院附属仁济医院肾脏科 上海市腹膜透析研究中心 倪兆慧腹膜的结构 腹膜是薄而光滑的浆膜 被覆于腹壁和盆腔壁的 内面及腹腔、盆腔脏器 的表面。 壁层腹膜： 被覆于腹壁、 盆壁和膈下面的腹膜 脏层腹膜： 被覆于腹腔 脏器表面，包括 胃肠道的腹腔内部位、肝、 脾、肠系膜、大网膜在 内的腹膜腹膜的解剖学要点 腹膜的总面积相当于体表面积（ 1 to 2 m 2 ) 脏层腹膜占 80%,由肠系膜动脉供应血液，经门 静脉回流 壁层腹膜占 20% ，由腹壁动静脉供应血液 腹腔的淋巴回流主要经过横隔小孔 有 效 腹膜表面积在腹透中 起关键作用 ， 取决 于 腹膜的 毛细 血 管
2、和腹膜表面积腹膜的构 成 间皮细胞（单层，润滑液） 间质 结 缔组织 纤维 毛细血管 淋巴管腹膜的 组成 - 间皮细胞间皮细胞 一组单层扁平细胞，厚度约 0.5mm 其表面覆盖有许多微绒毛 数个间皮细胞相连构成腹膜间皮细胞间孔， 此间孔与淋巴管相连使腹腔与淋巴管相通腹膜的构 成 - 基膜基膜 位于 间皮细胞 下面。动 物 的 基 膜 厚度 约 25-40 mm。在 基 膜上有 一些 小 孔， 尤其 在隔腹膜上面， 这些 小孔 对 于液体的 吸收具 有 重 要 作用 。腹膜的构 成 - 间质间质 腹膜的 主要 支撑 结构 。 主要 成分 ： 粘多糖基质 。 胶原纤维束 、血 管 、 淋巴 管 和
3、 少量 的 巨噬细胞与成纤维细胞 。 腹膜的 巨噬细胞与成纤维细胞 在腹膜 炎 的 发生 发展 中 起重 要的 作用 。腹膜的构 成 - 血管血管 脏层腹膜由腹腔动脉和肠系膜动脉供应 血液，回流 入 门静脉 ； 壁层腹膜由 髂腰 动脉、 肋间 动脉和上腹部动脉供应血 液， 绕 过肝门脉系 统 ，回流 入 体 循环 。 脏、壁层腹膜 都 有 丰富 的 毛细 血 管 ， 毛 细 血 管 上有 不同 的孔 径 。 腹膜的 毛细 血 管 和 毛细 血 管后 静脉是 进行溶质 交 换 的 主要 场所 。腹膜的构 成 淋巴 管 : 腹膜有 丰富 的淋巴 管 ， 尤其 在横隔下部 位，相 互形成 网 络 。
4、 功能 ： 清除 腹腔液体、大小 分子溶质 ； 有 许多阴离子 结 合 位点， 可调节 液体和 溶质 的 细胞 内通道 。腹膜的 生理功能 分泌功能 吸收功能 再生能力 防 御 功能 调理功能腹膜 转运 临床两个目 的 溶质 转运 水转运 三个 过 程 扩散 超滤 液体回 吸收溶质 转运 扩散 是腹透 时 溶质 转运 的主要 机 理 。 血中 含 量 高 的 毒素 （ 如尿素 、 肌酐等） 由血液通过腹膜 进入 腹透液，腹透液中 溶质 （ HCO 3 - ， glucose） 进入 血中， 直 至 腹膜 两侧 溶质 浓 度 达到平衡为止 腹膜 毛细 血 管 腔内的液体层 血 管 内 皮细胞 内
5、 皮细胞基 底 膜 腹膜 间质 间皮细胞 层 腹腔的液体层 溶质 和液体由 毛细 血 管 转运至 腹腔 所 经过的 弥散屏障 （ 六 大 阻 力 ）腹膜 转运 -三 孔 模型 大孔（ 100-200A） 数 量 较 少 ，大 分子溶质 转运 ，位于内 皮细胞 孔 隙 小孔（ 40-60A) 数 量多 ，小 分子溶质 转运 ，位于内 皮细胞 孔 隙 超 小孔（ 4-6A） 大 量 ， 仅 与 水 的 转运 有 关 （ 钠筛）AquaporinI 水通道影响 溶质 转运 的 关键 因素 影响 溶质 转运 的 关键 因素 溶质 的 浓 度 梯 度 （ 如 ：血浆 透析液 ） 物质 转运 面积系 数
6、（ MTAC） ， 取决 于 有 效 腹膜表面积 腹膜内在 转运特性 其 它有 效 腹膜表面积 有 效 腹膜表面积 指实际参 与 透析交 换 的腹膜表面积。在 转运 中 起关键作用 。 取决 于 腹膜的 毛细 血 管 表面积（ 充盈 的 毛细 血 管 数 ： 25%） 毛细 血 管与间皮 的 距 离 腹膜表面积（ 1 to 2 m 2 )MTAC=常数 Dw RC 表 示零时 相 即真正 的 弥散 发生 前某 溶质理 论 上 最 大的 清 除 率 Dw: 物质 在 水 中的 自 由 弥散 系 数 RC ： 阻 力 系 数 （ 代 表腹膜内在通透 性） 当 RC=1.0, 腹膜 对溶质 的 转运
7、无 大小 选 择性仅 与 有 效 腹膜表面积有 关小 分子溶质 大 分子溶质 RC 1.2 2.0 腹膜内在通透 性 - + 有 效 腹膜表面积 + + MTAC=常数 Dw RC 大 分子溶质 的 RC反映了 分子 大小 选择性 腹膜内在通透 性 取决 于大孔的 半 径 ， RC高 ，通透 性低影响 溶质 转运 的 关键 因素 影响 溶质 转运 的 关键 因素 溶质 的 浓 度 梯 度 （ 如 ：血浆 透析液 ） 物质 转运 面积系 数 （ MTAC） ， 取决 于 有 效 腹膜表面积 腹膜内在 转运特性 其 它 交 换量 留 腹 时 间 交 换 次数水转运 腹膜透析主要通过 超滤 清除 水
8、 分 超滤依赖 于 腹膜 对 水 的通透 性 （ Aquaporin1） 有 效 腹膜表面积 跨 膜 压梯 度 （包括 毛细 血 管 静 水压 、 胶 体 渗 透 压 和 晶 体 渗 透 压梯 度 ）等超滤 超 小孔 只转运水 不 转运钠 ， 又 称 钠筛 葡萄 糖发 挥 的 渗 透 作用 主要 作用 在 超 小 孔， 因 其分子量 小， 能 自 由通过小孔 糊精 的 渗 透 作用 主要通过小孔， 与 超 小 孔 无 关水 孔 蛋白介导 的 水转运 研究 发 现 腹膜上 存 在的 特 异 性 的 水 通道 (Aquaporin- 1)，主要表 达 在内 皮细胞 ， 这 种 跨 细胞 蛋白 可能
9、 就 是 超 小孔 Aquaporin介导 的 水转运 解 释 了 用 4.25%右旋 糖进行 腹透 初 时 相腹透液 钠浓 度 降 低 的 原 因 ， 意味着 水 从 循 环 转运至 腹膜腔 不 伴 有 钠 的 转运 。 检测 4.25%右旋 糖 透析液腹腔内 停 留 1小 时时 透析液 / 血浆中 钠浓 度 的 比值 (D/P值 )可 反映 Aquaporin介导 的 水转运 量 。有 实 验 表 明 大 约 50%的 水滤 过是通过 水 通 道 介导 的腹膜液体回 吸收 腹膜液体回 吸收 直 接 经淋巴 管进行 也 可吸收入组织后 经淋巴 管 和 毛细 血 管 祛 除 吸收 率 难以测
10、量 ，大 约 1-2ml/min(250- 500mls/4h) 两 种途 径 流 量 很 大， 不 利 于 溶质 和液体 的 清除净 超滤 净 超滤 净 超滤 =实际超滤 -液体回 吸收 临床 上 只 能 通过 改变 渗 透 梯 度 或改变 渗 透 物质 来 影响 净 超滤如何增加 PD时超滤 降 低 盐 和 水 分 摄 入 增加 尿 量 （ 利 尿 剂 ） 最 大的 渗 透 梯 度 增加 晶 体 渗 透 压 （ 如 4.25%） 缩短 留 腹 时 间 （ 如 APD） 用 RC大的 渗 透 药 物 （ 如 icodextrin） 减 少 透析液的回 吸收 减 少 淋巴回流（ ？ ）如 何增
11、加 PD的腹膜 清除 率 最 大的 留 腹 时 间 （ 如无 干 腹 时 间 ） 最 大的 浓 度 梯 度 增加 交 换 次数 （ 如 APD） 加 大交 换量 （ 如 2.5和 3L） 最 大的有 效 腹膜表面积 加 大交 换量 （ 如 2.5和 3L） 血 管 活 性因 子 最 大的液体 清除 最 大 超滤 ， 最 少 液体 吸收 ？腹膜转运特性的评估 腹膜转运特性的评估 腹膜平衡试验（ PET） 标准腹膜通透性分析（ SPA） 改良腹膜平衡试验（ Modified PET）小结 了解腹膜的解剖与功能对于腹透病人的 治疗具有重要意义 尤其有助于解决溶质转运和超滤问题 也有助于提高对腹透新技术（ APD, 增大 留腹量，新 PD液）临床意义的认识谢谢
