1、仰卧位低血压综合症,刘超慧,定义,仰卧位低血压综合征也称为主腔静脉压迫综合征，尽管最早可在妊娠16周左右发生该综合征的系列表现，但大多数发生在妊娠晚期，由于妊娠增大的子宫压迫下腔静脉和腹主动脉使回心血量减少，心输出量下降，继而出现呼吸困难，血压下降，脉搏快而弱、头晕、恶心、呕吐、出汗等系列症状，当转为侧卧位时，上述症状减轻或消失。也可能无明显的临床表现。,2019/3/6,病例,1.病人女性，31岁，70kg。 2.既往健康，曾在硬脊膜外隙神经阻滞下行剖宫产手术，经过顺利。本次再产术前无任何异常症状，平素能仰卧无不适感。 3.入手术室测血压10070mmHg、心率70次min。选择L 2 3硬
2、脊膜外隙穿刺置管，2%利多卡因14ml 分3次注入。 4.病人18分钟后感到头昏、恶心，测血压突下降为0，立即给以面罩供氧加压辅助通气，经下肢静脉注入多巴胺10mg无效，此时病人意识消失，口唇严重发绀，呼吸费力且困难，再次下肢静脉注入多巴胺10mg 仍然无效，此时心率降到40次min。急将手术台向左倾斜，并推移子宫，将产妇右臀垫高，血压立即回升到14090mmHg，心率也升至95次min。短时间内产妇神志迅速清醒，其呼吸也恢复正常，此过程共约6分钟。产妇醒后对此无任何记忆，此时测麻醉平面在T 8以下，此后血流动力学稳定，麻醉与手术顺利，母子平安。,2019/3/6,摘自麻醉意外 第三篇 专科手
3、术及特殊病人麻醉并发症及意外 第十七章 产科孕妇手术麻醉并发症及意外 第三节 典型案例,讨论,1.患者发生了什么？ 2.为什么会发生此情况？ 3.当时处理是否得当？,2019/3/6,分析,1仰卧位低血压综合征是产妇麻醉的较为常见问题，通常情况下低血压的程度较轻，但该产妇发生如此严重循环虚脱较为罕见。 2临床出现该综合征，一般将子宫推向左侧，则可减轻对下腔静脉的压迫，即可有效改善循环功能状态。对低血压严重者可以适当应用麻黄碱等药物。但极少数病人，当麻醉后腹肌完全松弛，其子宫压迫腔静脉更为严重，即使推移子宫也不能或只能暂时减轻压迫，如果伴有麻醉平面过高，则引起心血管功能代偿不全，有可能发生严重低
4、血压，甚至循环衰竭，抢救不及时可导致心跳呼吸停止。 3该案例实施硬脊膜外隙神经阻滞后迅速出现严重低血压，继之循环危象，并对反复应用升压药不敏感，故提示未能做到对因处理。通过改变手术台位置，推移子宫解除对腔静脉的压迫，使中断的循环得以恢复，正常的呼吸、循环功能得到保障，产妇转危为安。,2019/3/6,“黑龙江省某市妇幼保健院”在09年做了一项研究： 近三年来该院行剖宫产术3092例，其中有136例发生仰卧位低血压综合征，年龄22-45岁，此综合征多出现在仰卧位状态下硬膜外给药后3-20min，出现心慌、气促、胸闷、头晕、恶心、呕吐、心跳加快、脉搏细弱、呼吸困难、血压下降、血氧饱和度下降等。,孕
5、晚期子宫多呈不同程度的右旋，与盆腔左侧有乙状结肠占据有关。而下腔静脉位于脊柱的右侧，血管壁薄，管腔大，故下腔静脉易受妊娠子宫的压迫。 产妇在硬膜外阻滞麻醉后，腹壁肌肉及子宫附属韧带松弛，仰卧后子宫失去支撑，充满羊水和胎儿的子宫压向腹后壁而使下腔静脉、髂总静脉受压，使下肢及盆腔内静脉回流受影响，血管造影证实，大约有90的足月妊娠妇女在仰卧位时下腔静脉被子宫所压迫，甚至完全阻塞，而进一步导致SHS的发生。 此外，局麻药在蛛网膜下腔阻滞胸腰段交感神经血管收缩纤维后，产生血管扩张，继而发生循环动力改变。阻滞交感神经节前纤维，使动脉和静脉血管扩张，体循环阻力降低，回心血量减少，心输 出量降低。,临床表现
6、1,临床表现2,发病时间：仰卧位3-10min症状：恶心、呕吐、手脚麻木、胸腹不适、或疼痛、视力障碍、耳鸣、头痛、头晕、烦躁、晕厥、屈膝抱腿体征：面色苍白、青紫、皮肤潮湿、出虚汗、肌肉纤颤、打哈欠、呼吸过度或困难、血压下降、心率增快或减慢、大小便失禁、晕厥及意识丧失。让患者深呼吸可以部分缓解血压下降。,妊娠子宫压迫血管，并不全有临床症状，大约有95的孕产妇借于外周血管阻力增加，以及下半身备注通过固有侧支循环，即经腰升静脉、脊柱周围静脉等，最后由奇静脉回心，由此获得代偿。患者血压、心率仍保持于一定水平而无临床症状。但约有5的产妇因缺乏固有侧支循环及增加对下腔静脉的压迫，临床表现多为血压下降、惊动
7、过速、眩晕、出汗、恶心、呕吐、胸闷、气促和肤色苍白等，甚至影响胎盘的备注灌注。,临床表现3,并发症,1.胎儿缺氧和低阿氏评分 2.可能导致胎盘早剥 3.肾血流灌注降低，输尿管受压，尿量减少 4.脑供血不足 5.麻醉下循环衰竭及死亡,胎儿缺氧和低阿氏评分,因为子宫胎盘循环缺乏自身调节机制，灌注完全依赖于合适的母体血压的维持，胎儿的正常代谢需要良好的胎盘灌注。母体血压降低会造成胎儿循环障碍和缺氧，如果低血压严重或者持续较久可能会使胎儿出现酸中毒，胎儿宫内窘迫，甚至新生儿神经行为损害,防范与处理1,1.麻醉前询问患者卧位习惯 2.麻醉前快速扩容5001000ml 或在局麻药注射液中加入麻黄碱30mg
8、，都有利于减少其发生率或症状。在腰麻前预先输注一定量的晶体液或胶体液，是预防麻醉后低血压的常见措施，但并不能完全预防麻醉所引起的SHS。Tamilselvan等的研究结果是麻醉前预扩容，用多普勒测心输出量，心输出量有所增加，但是不能预防腰麻后血压的下降。晶体液扩容功效仅是一过性的，由于产妇大多存在组织水肿，且胶体渗透压较非妊娠时下降，大量输入晶体液不仅可增加组织水肿，还可由于稀释作用降低氧的运输能力，增加产妇肺水肿及增加胎儿水负荷。,2019/3/6,摘自腰麻后仰卧位低血压综合征的研究进展,防范与处理1,3.麻醉成功后迅速协助产妇取仰卧位，同时将手术台左倾1530或用立体三角形软垫将右臀抬高1530，使胎儿移至腹腔左侧，羊水亦因重力关系流至左侧，减轻对下腔静脉及髂总静脉的压迫，使回心血量增加，心输出量增加，血压升高，解脱子宫对下腔静脉或主动脉压迫，吸氧，必要时静脉注射麻黄碱或去氧肾上腺素，则能升高血压。 3严重者，一直保持子宫向左移位，迅速实施手术，一旦胎儿娩出，症状立即改善。 4对于特殊病人可以由手术助手将子宫“抱起”，直到胎儿娩出。,2019/3/6,体会,卧位低血压综合征的发病原因早已众所周知。 预防是基础，关键是能否做出及时的诊断并迅速处理。 术前详细询问既往卧位习惯对预防和处理本综合征有重要价值。,2019/3/6,2019/3/6,Thank you！,
