1、毕业实习护理病历姓名：苟能成 性别：男 年龄：36 岁 籍贯：陕西商州民族：汉族 职业 :农民 婚否：已婚联系人：苟建军 关系: 父子 住址:陕西省商洛职业技术学院建筑工地 永久通讯处：陕西省商洛市商州区大赵峪冀村二组现在住址：陕西省商洛职业技术学院建筑工地入院日期：2010 年 5 月 28 日 急诊入院时间：10pm病历记录日期：2010 年 5 月 28 日 记录时间：11pm病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠 主管医生：祝传智1主要疾病的病因诊断：右侧第 9、10 肋骨骨折病理解剖诊断:骨折病理生理诊断:骨折 2、次要疾病的病因诊断：病理解剖诊断:病理生理诊断:入院原因主诉：摔伤致右
2、胸部疼痛 7 小时。现病史：患者于 7 小时前不幸从 34 米高建筑工地的工架上摔下，致伤右胸部，无昏迷，自感右胸部疼痛、呼吸急促，干咳无痰，不能站立。伴头昏、恶心，无呕吐，被人急送我院诊治。门诊CT 上腹部示：肝、胆、胰、脾、双肾未见异常。拍胸片和立位腹平片示右 9、10 肋骨骨折，腹部未见异常。给予消肿止痛，防止感染、留观等治疗。现头痛头晕不减，右胸部疼痛，随以“右 9、10 肋骨骨折”收入院。受伤以来无昏迷史，无腹痛，无明显心悸，无抽搐及大小便异常，时有咳痰，无咯血。生长发育史：足月顺产，生长发育与同龄人相仿。家族史：既往体健，否认肝炎、结核等慢性传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等病
3、史，否认手术及外伤史，无食品及药物过敏史。生于原籍，无外地疫区久居史。无烟酒等不良嗜好，家族中无遗传病史。社会精神病史：对自身健康状况有自知力，缺乏所患疾病相关的基本知识，常感到焦虑和恐惧，力不从心。无幻觉、妄想、定向力障碍和情绪异常史。体格检查T36.5C,P84 次/分 ，R20 次分，BP100/70mmHg.一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，精神欠佳，急性痛苦面容，自动体位，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无水肿、无出血点及皮疹，皮肤弹性可。眼睑无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染。淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。头部及其他器官头颅：头颅无畸形，无压痛及包快，头发无干枯、色泽
4、好。眼：眉毛对称无脱落，未见倒睫，眼球对称，无斜视，无震颤，活动自如。眼睑无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，无云翳、白斑，双侧瞳孔等大正圆，直径约 3 毫米，对光反应灵敏。耳：耳廓对称无畸形，外耳道无分泌物，双侧乳头区无压痛，听力正常。鼻：鼻通气良好，鼻翼无扇动，鼻中隔居中，各鼻副窦区无压痛，未见分泌物及出血。口：口唇无发绀、无苍白，舌质红，舌苔白，伸舌居中，牙齿排列整齐，无龋齿和义齿，牙龈无红肿，咽不红，扁桃体不大，声音无嘶哑。颈部:颈软、无抵抗，两侧对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致。肺脏：视诊：胸式呼吸，右侧呼吸动度减弱，左侧正常，
5、肋间隙无增宽。触诊：双侧语颤正常，右胸腋前线与腋后线 810 肋处大片触痛，未触皮下握雪感及骨折端，未及胸膜摩擦感。叩诊：呈清音，肺界位于锁骨上第 6 肋间，腋中线第 8 肋间和肩胛下角第 9 肋间，左侧肺下界位于肩胛下角第 10 肋间，右侧呼吸动度为 5 厘米，左侧为 6 厘米。听诊：两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁骨中线内1 厘米，搏动范围约 1.5 厘米。触诊：心尖搏动范围同视诊，未闻及震颤及心包摩擦感。听诊：心浊音界如下所示右侧 肋间 左侧2 II 22 III 3.53 IV 5V 9左锁骨中线距前正中线 9cm。听诊
6、：心率 84 次/分，心音有力,律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。挠动脉：脉律 90 次/分，节律整齐，未触及奇脉。周围血管征：无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉和动脉异常搏 动。 腹部：视诊：腹部平坦、对称，未见肠型及蠕动波，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕，腹部无隆起。触诊：腹软，无压痛，无反跳痛，未触及包快、液波震颤。肝脏：肝肋下未触及，剑突刚触及，质软、光滑、无压痛。胆囊：胆囊未触及，无压痛，墨菲氏征阴性。脾脏：肋下未触及，质软，无压痛。肾脏：双肾未触及，肾区无叩痛。膀胱：膀胱充盈，输尿管无压痛。叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第 5 肋间，肝区无叩痛，无移动性浊音
7、。双肾无叩痛。听诊：肠鸣音 4 次/分，无亢进，未闻及血管杂音及振水音。肛门:无脱肛、肛裂及痔核。 ，外生殖器:无畸形，无异常分泌物。脊柱：生理弯曲存在，无畸形，无侧凸及后凸，活动正常，椎间隙及椎旁无压痛及叩击痛。骨盆挤压分离试验阴性。四肢：四肢活动自如，未见皮损肿胀和畸形。神经反射:腹壁反射存在，双侧跟腱、膝腱、肱二头肌、肱三头肌反射存在。Hoffmann 征、Babinki 征、 Oppenheim 征、Kenig 征、Brudzinski 征阴性。外科情况：神志清楚，精神欠佳，呈急性痛苦面容，自动体位。全身皮肤黏膜未见皮损出血和瘀斑，右胸腋前线与腋后线 810 肋处大片触痛，未触及皮下握
8、雪感及骨折端，未及胸膜摩擦感。腹部未见异常，四肢活动自如，未见皮损肿胀和畸形。辅助检查：1、实验室检查(1)血常规：RBC3.82x109/L，HGB235g/L,WBC10.21X109/L,N78.9%,L10.4%,PLT207X109/L。 （2）尿常规：镜检未见异常。 （3）粪常规：未见异常。（4）肝功：大致正常。2、X 线检查示：右 9、10 肋骨骨折，腹部未见异常。3、上腹 CT：肝、胆、 胰、脾、双肾未见异常。护理问题及分析： 1、疼痛 相关因素：与骨折有关。 2、知识缺乏 相关因素：与缺乏疾病相关知识有关。3、焦虑 相关因素:与担心疾病预后有关。4、气体交换受损 相关因素：与
9、肋骨骨折导致的疼痛、胸廓运动受限有关。5、潜在的并发症：肺部和胸腔感染。6、自理能力下降 相关因素：与疼痛和活动受限有关。刘亚平2011 年 9 月 11 日护理病程记录姓名：苟能成 床号：5 床 诊断：右侧第 9、10 肋骨骨折住院号：1007263日期 时间 病情观察及护理措施 签名 10pm 以“摔伤后有胸部疼痛 7 小时”之主 刘亚平诉入院。 刘亚平P 疼痛/焦虑 刘亚平I1、住患者取健侧卧位或半坐卧位。 刘亚平2、遵医嘱给予宽胶布外固定。 刘亚平3、疼痛难忍时给予痛血康胶囊口服 刘亚平4、病人咳痰时，指导病人用双手按 刘亚平压患侧胸壁，以减轻疼痛。 刘亚平5、介绍主管医生、责任护士、
10、病区环刘亚平 境，做好用药指导，协助病人适 刘亚平应病人角色。 刘亚平6、与患者加强沟通，做好患者的心理护理，尽量满足病人的需 刘亚平求，减轻病人的焦虑。 刘亚平 pm O 病人自诉疼痛减轻，焦虑减轻。 刘亚平 10am P 气体交换受损 刘亚平I1、保持呼吸道通畅，鼓励病人咳 刘亚平出分泌物。 刘亚平 2、必要时遵医嘱给予吸氧。 刘亚平3、病人咳嗽、咳痰时，指导病 刘亚平人用双手按压患侧胸壁，以 刘亚平减轻疼痛。 刘亚平 5pm O 患者无缺氧表现。 刘亚平 11am P 知识缺乏 刘亚平I1、向患者解释使用宽胶布外固定 刘亚平的重要性，解除病人顾虑，使 刘亚平其安心接受治疗。 刘亚平2、向
11、病人介绍有关疾病知识、临床 刘亚平表现及预后。 刘亚平3、向病人及家属介绍所用药物的 刘亚平名称、用法、用量及副作用。 刘亚平4、指导病人有效的深呼吸和咳嗽。 刘亚平 4pm O 患者及家属能讲出有关疾病知识 刘亚平和药物知识。 刘亚平 4pm P 自理能力下降 刘亚平I1、协助病人做日常活动。 刘亚平2、随时留意病人是否需要帮助。 刘亚平3、指导病人有效的咳嗽、咯痰。 刘亚平 am O 患者愿意接受帮助和指导。 刘亚平 3pm P 潜在的并发症:肺部和胸腔感染 刘亚平 I1、密切观察体温，若体温超过 38.5 刘亚平摄氏度，应通知医生及时处理。 刘亚平2、鼓励并协助病人有效咳嗽、咯 刘亚平痰
12、。 刘亚平3、遵医嘱合理使用抗菌药。 刘亚平4、加强营养，增强机体抵抗力。 刘亚平 4pm O 患者住院期间未发生肺部和胸腔感 刘亚平染。 刘亚平护理计划护理诊断/问题：1、疼痛 相关因素：与骨折有关。 2、知识缺乏 相关因素：与缺乏疾病相关知识有关。3、焦虑 相关因素:与担心疾病预后有关。4、气体交换受损 相关因素：与肋骨骨折导致的疼痛、胸廓运动受限有关。5、潜在的并发症：肺部和胸腔感染。6、自理能力下降 相关因素：与疼痛和活动受限有关。护理措施：1、疼痛、焦虑的护理措施：（1）住患者取健侧卧位或半坐卧位。（2） 、遵医嘱给予宽胶布外固定。 (3)疼痛难忍时给予痛血康胶囊口服。(4)病人咳痰
13、时，指导病人用双手按压患侧胸壁，以减轻疼痛。(5)介绍主管医生、责任护士病区环境，做好用药指导，协助病人适应病人角色。(6)、与患者加强沟通，做好患者的心理护理，尽量满足病人的需求，减轻病人的焦虑。2、知识缺乏的护理措施 （1）向患者解释使用宽胶布外固定的重要性，解除病人顾虑，使其安心接受治疗。（2）向病人介绍有疾病知识、临床表现及预后。（3）向病人及家属介绍所用药物的名称、用法、用量及副作用（4） 、指导病人有效的深呼吸和咳嗽3、气体交换受损的护理措施（1）保持呼吸道通畅，鼓励病人咳出分泌物。（2）必要时遵医嘱给予吸氧。（3 病人咳嗽、咳痰时，指导病人用双手按压患侧胸壁，以减轻疼痛。4、自理
14、能力下降的护理措施（1）协助病人做日常活动。（2）随时留意病人是否需要帮助。（3）指导病人有效的咳嗽、咯痰。5、预防并发症的发生（1）密切观察体温，若体温超过 38.5 摄氏度，应通知医生及时处理。 （2）鼓励并协助病人有效咳嗽、咯痰。（3）遵医嘱合理使用抗菌药。(4) 加强营养，增强机体抵抗力。 计划人：刘亚平2010 年 5 月 28 日出院小结患者苟能成，男，36 岁，商州人。以“摔伤后右胸部疼痛 7 小时”之主诉按“右侧第 9、10 肋骨骨折”于 2010 年 5 月 28 日入院。入院查体：神志清楚，精神欠佳，呈急性痛苦面容，自动体位。全身皮肤黏膜未见皮损出血和瘀斑，右胸腋前线与腋后
15、线 810 肋处大片触痛，未触及皮下握雪感及骨折端，未及胸膜摩擦感。腹部未见异常，四肢活动自如，未见皮损肿胀和畸形。患者焦虑不安，担心疾病预后不良。入院即给予积极的抗感染、消肿止痛、支持对症治疗和右胸宽胶布粘贴外固定，密切观察病情变化。现一般情况好转，焦虑症状减轻，已了解相关疾病知识、预后及注意事项，自觉疼痛减轻，无咳嗽，无咳痰，二便正常，体温不高，胶布粘贴外固定无松动无皮疹，局部未及骨折端和皮下握雪感，双肺未闻及干湿啰音。今日要求出院，嘱其出院后继续坚持治疗，三个月内严禁做躯体扭转活动，避免重体力劳动，加强营养，注意休息。出院小结记录时间：2010 年 6 月 15 日记录人：刘亚平出院健康
16、指导：1、指导病人严格按医嘱服药，不能多服少服或漏服。 2、嘱病人三个月内严禁做躯体扭转活动，避免重体力劳动，加强营养，注意休息。 病人教育计划1、教育对象：病区内的 3 名肋骨骨折病人。2、时间：2011 年 8 月 3 日3、地点：2 病室4、目标：（1）帮助病人了解相关疾病知识、治疗过程以及疾病的预后、功能锻炼的方法及注意事项。(2)改变不良的生活习惯，积极配合治疗和护理，促进疾病的预后。5、教学方法：专题讲座。教具：宣传册。6、题目：肋骨骨折病人的健康教育7、病人情况简介：1 床，朱莉，诊断为“左 4、5 肋骨骨折” 。 5 床，马峰，诊断为“左 7、8 肋骨骨折” 。 6 床，朱文斌
17、，诊断为“右 8、9 肋骨骨折” 。8、教学内容：（1）告知病人和家属各种检查的目的要求和配合方法。 （2）注意保暖，防止感冒。 （3）告知患者取半卧位的意义。（4）告知患者所使用药物的名称、剂量、作用及不良反应。 （5）鼓励病人有效的咳嗽、咯痰，咳嗽、咯痰时疼痛加重是正常的，可用手按压患侧胸部以减轻疼痛。 （6）告知病人使用抗生素的必要性，主要是为了预防肺部感染和胸腔感染的发生。 （7）告知病人骨的再生能力很强，一般 46 周就可以达到临床治愈，让病人不要有太多顾虑。 （8）告知病人使用宽胶布固定的重要性。 （9）告知病人要加强营养，注意休息。进高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食。（10）嘱
18、病人 3 个月内勿作躯体扭转动作，禁止从事重体力劳动。9、教师及病人活动：护士以口头、书面形式将肋骨骨折的相关信息传递给病人，通过口头讲解和小册子使病人了解相关疾病知识、治疗方法及注意事项，减轻病人的焦虑、恐惧心理。10、教育后对病人的评价：（1） 、病人能讲出相关疾病知识，治疗方法及注意事项。 （2）病人能有效的咳嗽、咯痰。 （3）病人能讲出应如何加强营养、 ，注意休息。晨交班记录（一）时间：2010 年 8 月 29 日 8am地点：医办室参加人：李翠华护士长、李理佳护师、李建妮护师、姚敏护师、李盈霞护师、舒艳艳护师、李萌护士、谢娟护士、何花护士。交班人：刘亚平护师原有住院病人 16 人、
19、入院 2 人、出院 1 人，现有病人 17 人。出院 13 床，陈建刚，头皮裂伤，于 10am 治愈出院。入院 8 床，吴丽丽，诊断为“头皮裂伤” 。患者，女，28 岁，以“打架致头部疼痛、出血 2 小时”之主诉于 10am 入院，T36.8oC，P76 次/分， R19 次/分，BP120/80mmhg。神志清楚，精神欠佳，双侧瞳孔等大正圆，直径约 3.5 毫米，对光反应灵敏，自诉头痛、头晕不适，无恶心、呕吐，头右颞顶部可见一长约 4 厘米皮裂伤，已在门诊清创缝合，伤口敷料干净无渗出及脱落。入院即给予消炎、活血止痛、对症治疗。II 级护理，普食。嘱患者注意休息，加强营养。请各班注意观察患者头
20、部渗血情况。入院 10 床，马志文，诊断为“左挠骨远端骨折” 。患者，男，47 岁，以“摔伤致左手腕部疼痛、肿胀 6 小时”之主诉于 4pm 入院,T36.5oC， P82 次/分，R18 次 /分，BP130/80mmgh。神志清楚，精神差，自诉左手腕部疼痛不适，左手腕部轻度肿胀，无畸形、无骨擦感，入院即给予石膏外固定，同时遵医嘱给予消炎、消肿、止痛治疗。II 级护理，普食。嘱患者抬高患肢。请各班注意观察末梢血运及石膏外固定情况。病区其他病人病情平稳，交班完毕。 晨交班记录(二)时间：2010 年 9 月 21 日 8am地点：医办室参加人：李翠华护士长、李理佳护师、李建妮护师、姚敏护师、李
21、盈霞护师、舒艳艳护师、李萌护士、谢娟护士、阮晓娟护士、杨妮护师交班人：刘亚平护师原有 6 人，入院 1 人，出院 0，现有 7 人。入院 3 床，刘璐，诊断为“多出皮擦伤” 。患者，女，26 岁，以“车祸致多处疼痛不适 2 小时”之主诉于 3pm 入院，T36.8 oC,P80次/分，R21 次/分，BP120/80mmhg。患者神志清楚，精神差，自诉全身多处疼痛不适，左侧臀部可见约 4cmX9cm 皮肤擦伤，左侧季肋区可见 4cmX5cm 皮肤擦伤，其他部位可见多出点片状擦伤，已在门诊给予清创，现有少量渗出。入院即给予 5%葡萄糖注射液 500毫升加甲磺酸帕珠沙星 0.6 克混合静滴，一日一
22、次；0.9%生理盐水500 毫升加红花注射液 20 毫升混合静滴，一日一次。II 级护理，普食。液体现已顺利输完，安静卧床休息。病区其他病人病情稳定，未诉特殊不适，现安静卧床休息。交班完毕。晨交班记录（三）时间：2011 年 8 月 21 日 8am地点：医办室参加人：李翠华护士长、李理佳护师、李建妮护师、姚敏护师、李盈霞护师、舒艳艳护师、李萌护士、康凡护士、阮晓娟护士、杨妮护师交班人：刘亚平护师原有 15 人，出院 0，转出 1 人，入院 1 人，现有 15 人。转出 6 床，马媛媛，左胫骨线性骨折，于 10am 转骨一科治疗。入院 11 床，李大副，诊断为“头皮裂伤” 。患者，男，39 岁
23、，以“车祸致头痛、头晕、头部出血 1 小时”之主诉于 10am 入院，T36.3 oC,P80 次/分、 R20 次/分、BP150/100mmhg。患者神志清楚，精神极差，双侧瞳孔等大正圆，直径约 3.5 毫米，对光反应灵敏，自诉头痛头晕不适，无恶心呕吐，头顶部可见长约 8 厘米皮裂伤，已在门诊清创缝合，肌注 TAT1500U，伤口敷料干净无渗出及脱落。入院即 20%甘露醇 125 毫升快速静滴，一日两次；给予 0.9%生理盐水 100 毫升加头孢吡肟 2.0 混合静滴，一日两次；5%葡萄糖注射液500 毫升加马来酸桂哌齐特 240 毫克混合静滴，一日一次。持续吸氧 2 升/分;测血压，一日
24、两次.II 级护理，普食。希各班注意观察伤口情况。病房其他病人病情平稳，交班完毕。护理病案讨论时间：2011 年 7 月 3 日 地点：医办室参加人:李英霞、舒艳艳、赵丹、张燕、李萌、姚敏、谢娟、康凡、李理佳、田莉、崔为、张丽荣、李建妮、何花、任明华主持人：李翠华护士长病情介绍：患者韩武峰，男，23 岁，已被人打伤后头痛、头晕、左胸左肩部疼痛 1 天之主诉入院。患者于 3 小时前因故被他人足踢伤及头部、胸部和四肢，具体受伤经过和受伤机制不详，陪人诉有数分钟呼之不应史，追问病史患者对受伤经过不能回忆，无咯血、抽搐及大小便失禁。查体：T36.5 oC、P84 次/分、R20 次/分、BP130/8
25、0mmhg,神志清楚，精神差，称急性痛苦面容，自动体位，双侧瞳孔等大正圆，直径约 3.5 毫米，对光反应灵敏，头枕部分别见长约 4 厘米、2 厘米、3 厘米三处皮肤挫裂伤，已在门诊清创缝合；左胸部皮肤无肿胀，第 46 肋处压痛明显，未触及明显骨擦感及皮下握雪感，听诊呼吸音清，无反常呼吸运动。拍胸部 X 线片示：左侧第 4、5、6 肋骨骨折，头颅 CT 示：未见明显异常。以“左侧4、5、6 肋骨骨折、脑震荡”收住院。入院后给予消肿、止痛、抗感染及支持对症治疗。II 级护理，普食。李英霞护师：该病人有典型的脑震荡临床表现，有数分钟的呼之不应史，追问病史患者对受伤经过不能回忆。对此病人大家要注意观察
26、患者的头痛头晕情况，以及有无恶心、呕吐等症状，是否是喷射状呕吐，及时发现颅内压增高的表现，患者的意识状态，生命体征是否稳定，如有异常报告医生及时处理。李理佳护师：该病人一般需要卧床休息 12 周，脑震荡可完全恢复；该病人有肋骨骨折，应指导病人去健侧卧位或者半坐卧位，疼痛难忍者可遵医嘱给予镇痛镇静及支持对症治疗，并注意观察病人有无咯血、气促、呼吸困难、发绀等症状，如有异常及时报告医生处理。舒艳艳护师：病人的骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽或变换体位时加重，应协助医生给予宽胶布外固定，深呼吸、咳嗽或变换体位时用双手按压患侧胸壁，以减轻疼痛。张燕护士：我们要协助和指导病人有效的咳嗽、咯痰，及时清理呼吸道分泌物，以保持呼吸道通畅。同时密切观察患者的生命体征、神志、胸腹部活动以及气促、呼吸困难情况。遵医嘱给予抗感染治疗，预防肺部感染的发生。李翠华护士长：本次讨论很成功，大家都能积极发言，大家要把所学的知识运用到临床工作中，再接再厉，把护理工作干得更好！
