1、中华人民共和国国际科学技术合作奖提名书（候选人） ( 2019 年度)一、基本情况序号： 编号： 提 名 者英文名或英文译名候选人姓名中文译名贴照片处出生日期 国 籍 性 别职 务 职 称从事专业 学 位1 代码学科分类名称2 代码英文工作单位中文通讯地址 邮 编电 话 传 真电子邮箱合作方向与国内合作的主要单位与国内合作的开始时间二、提名意见（适用于提名机构和部门）提 名 者通讯地址 邮政编码联 系 人 联系电话电子邮箱 传 真提名意见：声明：本单位遵守国家科学技术奖励条例及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供的提名材料真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科
2、学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。本提名书所涉及内容已经征得候选人国外工作单位及候选人本人同意。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极调查处理。法人代表签名： 单位（盖章）年 月 日 年 月 日三、候选人简历及学术地位姓 名 电子邮箱国内联系人 手 机 固定电话 传真（本部分为候选人在科学技术活动中的学术和专业等方面背景情况的阐述，概述候选人在专业领域的造诣、学术影响和地位。纸面不敷，可另增页。 ）四、对推动中外科技合作和中国科学技术事业发展做出的主要贡献（本部分应详细写明候选人在与中国公民或者组织合作研究、开发等方面取得的重大科技成果
3、，对中外科技合作、中国经济与社会发展所起到的重要推动作用，包括促进中外科技交流与合作所做出的重要贡献；所取得的显著的经济效益和社会效益；向中国的公民或者组织传授先进科学技术、培养人才所做的重要贡献。要对候选人与中方合作项目投入研究经费、合办研发机构、促成国际学术会议、联合发表论文著作、联合申请专利以及提出建议被采纳等产出情况进行量化表述。纸面不敷，可另增页。 ）五、国内主要合作单位情况表单位名称 排 名法人代表 单位性质 所 在 地通讯地址 邮政编码联 系 人 移动电话 单位电话电子邮箱 传 真本单位与候选人的合作情况：声明：本单位遵守国家科学技术奖励条例及其实施细则的有关规定和国家科学技术奖
4、励工作办公室对提名工作的具体要求，保证所提交材料真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有虚假，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。 单位（盖章）年 月 日六、附件1技术评价证明2培训情况证明3设备使用情况证明4社会、经济效益证明5近期标准照片和工作照片各 1张6其他证明中华人民共和国国际科学技术合作奖提名书（候选组织）( 年度)一、基本情况序号： 编号： 提 名 者英文名或英文译名候选组织名称中文译名从事专业1 代码学科分类名称2 代码通讯地址 邮 编电 话 传 真主要合作方向/领域与
5、国内合作的单位与国内合作的开始时间二、提名意见（适用于提名机构和部门）提 名 者通讯地址 邮政编码联 系 人 联系电话电子邮箱 传 真提名意见：声明：本单位遵守国家科学技术奖励条例及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供的提名材料真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。本提名书所涉及内容已经征得候选组织的同意。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极调查处理。法人代表签名： 单位（盖章）年 月 日 年 月 日三、候选组织简介及学术地位姓 名 电子邮箱国内联系人 手 机 固定电
6、话 传真（本部分为候选组织在科学技术活动中的学术和专业等方面背景情况的阐述，概述候选组织在专业领域的影响和地位。纸面不敷，可另增页。 ）四、对推动中外科技合作、促进中国科学技术事业做出的主要贡献（本部分应详细写明候选组织在与中国公民或者组织合作研究、开发等方面取得的重大科技成果，对中外科技合作、中国经济与社会发展所起到的重要推动作用，包括促进中外科技交流与合作所做出的重要贡献；所取得的显著的经济效益和社会效益；向中国的公民或者组织传授先进科学技术、培养人才所做的重要贡献。要对候选组织与中方合作项目投入研究经费、合办研发机构、促成国际学术会议、联合发表论文著作、联合申请专利以及提出建议被采纳等产
7、出情况进行量化表述。纸面不敷，可另增页。 ）五、国内主要合作单位情况表单位名称 排 名法人代表 单位性质 所 在 地通讯地址 邮政编码联 系 人 移动电话 单位电话电子邮箱 传 真本单位与候选人的合作情况：声明：本单位遵守国家科学技术奖励条例及其实施细则的有关规定和国家科学技术奖励工作办公室对提名工作的具体要求，保证所提交材料真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有虚假，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。 单位（盖章）年 月 日六、附件1技术评价证明2培训情况证明3设备使用情况证明4
8、社会、经济效益证明5其他证明特别说明：因为是内部提名，提交提名书纸质资料时所有附件材料可以是复印件，原件自己保存。中华人民共和国国际科学技术合作奖提名书填写要求第一部分 总体要求中华人民共和国国际科学技术合作奖提名书是中华人民共和国国际科学技术合作奖评审的基础文件和主要评审依据，原则上应由提名者提供，以第三人称表述。提名者应根据科学技术奖励工作办公室当年提名通知，按照本文要求认真填写提名书，并按照后文国家科学技术奖提名材料形式审查不合格内容对照检查。形式审查不合格的项目不予提交评审，提名书退回提名者。第二部分 具体要求中华人民共和国国际科学技术合作奖提名书按结构分为主件和附件，按提交方式分为电
9、子版和纸质版。电子版提名书包括主件（第一至第五部分）和附件（第六部分） ，须按要求填写和上传。主件第三、四、五部分的页边距左右各 3.2，上下各 2.8（以提名系统提供下载的模版为准） ，正文文字使用宋体，不小于小四号，行距不小于 18磅，标题和图表文字格式自行设置（建议以黑体、仿宋、楷体为主） 。纸质版提名书包括主件（第一至第五部分）和附件（第六部分） 。主件从提名系统中直接生成并打印，内容应与电子版提名书相关内容完全一致。提名书主件和附件装订成册（单双面不限） ，纸张规格 A4，竖向左侧装订，以“一、基本情况”作为首页，不要另加封面。提名书主件（第一至第五部分）不超过 20页，附件（第六部
10、分）不超过20页。具体填写要求如下：一、基本情况1提名者：由提名系统根据关联的提名号自动填写。2候选人姓名或组织名称：应填写英文名或英文译名和中文译名，中、英文译名应用惯用译名。3学位：应填写候选人已取得的最高学位。4学科分类名称：应根据从事专业在提名系统中选择相应学科，按重要程度依次填写，最多可以填写 2个学科名称。原则上应填写至三级学科，如三级学科无法准确涵盖其从事专业，可填写至二级学科。5工作单位（中、英文）：指候选人在本国的工作单位，已离任的应填写离任前工作单位。二、提名意见不超过 600字。提名意见应包括：确 认 提 名 材 料 属 实 ， 候选人或候选组织对华是否友好，国际影响和学
11、术地位如何，在与中国公民或者组织合作研究与开发等方面取得的重大科技成果，对中国经济与社会发展所起到的重要推动作用，以及所取得的经济和社会效益，并对照中华人民共和国国际科学技术合作奖授奖条件，写明对候选人或候选组织的评价意见和提名理由。提名部门提名意见表应由其业务主管部门（厅、局、司等）负责人签名，并加盖业务主管部门公章。提名机构提名意见表应由机构法人代表签名，并加盖机构公章。三、候选人简历或候选组织简介及学术地位联系人：指候选人或候选组织在中国的联系人，如合作单位外事部门的负责人等。候选人简历或候选组织简介：指候选人或候选组织在科学技术活动中的学术和专业等方面背景情况的阐述。学术地位：概述候选
12、人或候选组织在专业领域的造诣、学术影响和地位。纸面不敷，可另增页。四、对推动中外科技合作、促进中国科学技术事业做出的主要贡献本部分应详细写明候选人或候选组织在与中国公民或者组织合作研究、开发等方面取得的重大科技成果，对国际科技合作、经济与社会发展所起到的重要推动作用。包括促进国际科技交流与合作所做出的重要贡献；所取得的显著的经济效益和社会效益；向中国的公民或者组织传授先进科学技术、培养人才所做的重要贡献。要对候选人或候选组织与中方合作项目投入研究经费、合办研发机构、促成国际学术会议、联合发表论文著作、联合申请专利以及提出建议被采纳等产出情况进行量化表述。纸面不敷，可增页。五、国内主要合作单位情
13、况表最多填写 3 个国内主要合作单位的情况表，其单位名称和排名顺序应与提名书首页“与国内合作的有关单位”一栏填写的前 3 个单位一致。本单位与候选人或候选组织的合作情况：不超过 600 字。六、附件附件材料应全面提供，并至少具备以下材料之一：1推动国际科技合作证明：对候选人所在国家和中国之间国际科技合作、经济与社会发展所起到的重要推动作用的相关证明。2.技术评价证明：指与中国公民或者组织进行合作研究、开发的相应证明，如：合作发表的论文、专著相关内容的复印件；合作发表的论文、专著被他人引用密切相关内容的复印件；发明专利权、计算机软件著作权、集成电路布图设计权、植物新品种权的授权证书、权利要求说明
14、书的复印件；技术鉴定证书、验收报告、技术标准采用证明、授权部门的检测报告及国家法律法规要求相关行业审批的批准文件等材料的复印件（如新药、医疗器械、动植物新品种、农药、化肥、兽药、食品、通信设备、压力容器、标准等项目的批准文件等） 。3.培训情况证明：向中国公民或者组织传授先进技术、培养人才的，应由接受培训的单位提供本单位受训科技人员情况的证明。4.设备使用情况证明：提供先进设备的，应由中方合作单位提供设备使用情况证明。5.社会、经济效益证明：指中方合作单位在科研或推广应用先进技术的过程中，所取得的社会效益和经济效益的证明。6.其他证明：指有助于评价候选人或候选组织的其他证明材料。7.候选人应提交近期标准照片和工作照片各 1张。
