1、内蒙古自治区作业场所职业病危害因素申报表填报单位名称(盖章):单位负责人: 联系电话:联 系 人: 联系电话:填 表 日 期:内蒙古自治区安全生产监督管理局二 00 七年七月 承 诺 书我单位郑重承诺:在内蒙古自治区作业场所职业病危害申报中,我单位所提供的资料、相关数据及有关附件是真实的,复印件与原件为相同版本,并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。如相关申报内容发生变化,将按规定及时进行变更申报。填表单位负责人(签名)填 报 单 位(盖章)年 月 日 单位基本情况申报表年度 01 表填报单位名称 组织机构代码 成立时间法人单位名称 法定代表人(单位负责人) 联系电话单位
2、注册地址 作业场所地址邮政编码 填报类型 第一次申报变 更申报 变更原因职业卫生负责人 联系电话 职业卫生管理机构注册类型 所属行业隶属关系 上级主管单位实际从业人员数(人) 实际作业人员数(人) 总数: 女: 接触危害因素人数(人) 总数: 女:职业危害作业场所数(个) 职业病危害因素类别数(种) 职业病危害因素数(个)主要产品填 表 人: 联系电话: 填表日期:原辅料及中间产品、产品、副产品申报表 年度 02 表 主要原、辅料 主要中间产品 产品 副产品序号名称 年用量 名称 年产量 名称 年产量 名称 年产量填 表 人: 联系电话: 填表日期:主要工艺流程简述及示意图年度 03 表主要工
3、艺流程简述及示意图(注明主要职业病危害因素存在环节):填 表 人: 联系电话: 填表日期:主要职业病危害因素申报表年度 04 表接触危害因素人数序号 作业场所名称 职业病危害因素类别职业病危害因素名称(代码 )职业病危害因素来源 设备状态 操作方式 总人数 女工人数合 计填 表 人: 联系电话: 填表日期:生产作业场所现场检测情况申报表年度 05 表检测结果(按实际检测数据填写)序号 作业场所 名称 职业病危害类别职业病危害因素名称(代码) MAC STEL TWA 超标倍数 检测时间 检测机构名称填 表 人: 联系电话: 填表日期:接触职业病危害因素人员管理情况申报表年度 06 表工程防护设
4、施 个人防护设施序号 作业场所名称体检人数建立健康档案人数职业卫生培训人数职业病人数调离岗位人数 名 称 数量 名 称 数量合计职业健康体检机构名称 最近体检时间培训机构名称 培训日期填 表 人: 联系电话: 填表日期:评价项目 评价内容 是/否制定有专门职业安全卫生责任制责任制制定的安全生产责任制中含有职业安全卫生管理内容在职业病危害因素目录内的项目,已及时、如实进行申报产生职业病危害项目,在可行性论证阶段已按要求进行职业病危害预评价建设项目在竣工验收前,已进行职业病危害控制效果评价前期预防所有存在职业病危害项目均按要求进行了职业病卫生评价设置或者指定有职业安全卫生管理部门配备专职或者兼职的
5、职业安全卫生管理人员管理机构车间及班组配备兼职职业安全卫生管理人员制定有职业安全卫生教育和培训计划,并实施教育和培训 各种安全教育和培训中有职业安全卫生内容,并实施操作规程 操作规程中含有职业安全卫生内容投入 制定有职业安全卫生投入计划措施,并按计划投入填 表 人: 联系电话: 填表日期:职业安全管理现状申报表年度 07 表安全生产投入计划中含有职业安全卫生内容,并按计划投入邮箱:评价项目 评价内容 是 /否制定有职业危害应急救援预案应急救援预案 事故应急救援预案中,含有职业危害事故应急处理内容制定有职业健康体检管理规定已建立职业健康档案制定有职业病危害作业监测管理规定建立职业病危害作业监测档案制定有职业病危害防护设施管理办法制定有防护用品发放和使用制度存在或产生职业病危害因素岗位,设置警示标牌职业病安全卫生管理使用或生产的存在职业病危害因素的物质,有中文说明书和安全标签制定有职业病危害事故管理制度职业病危害事故管理安全生产事故管理制度中,有职业病危害事故管理内容制定有职业安全卫生技术措施计划技术措施计划 安全技术措施计划中,含有职业安全卫生技术措施计划