1、北京市作业场所职业病危害申报表填报单位名称（盖章）：单位负责人： 联系电话：联 系 人： 联系电话：填 表 日 期：北 京 市 安 全 生 产 监 督 管 理 局北 京 煤 矿 安 全 监 察 分 局申报登记号： 年度第 号申报日期： 年 月 日制 订1承 诺 书我单位郑重承诺：在作业场所职业病危害申报中，我单位所提交的资料、相关数据及有关附件是真实的，复印件与原件为相同版本，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。如相关申报内容发生变化，将按规定及时进行变更申报。填报单位负责人（签名）填 报 单 位（盖章）年 月 日2申报单位基本情况年度 填 报 单 位 名 称 组 织
2、机 构 代 码 - - 成 立 时 间法 人 单 位 名 称法 定 代 表 人（ 单 位 负 责 人 ）联 系 电 话单 位 注 册 地 址 作 业 场 所 地 址邮 政 编 码 填 报 类 别 第 一 次 申 报 变 更 申 报 变 更 原 因职 业 卫 生 负 责 人 联 系 电 话 职 业 卫 生 管 理 机 构注 册 类 型 所 属 行 业隶 属 关 系 上 级 主 管 单 位实 际 从 业 人 员 数 （ 人 ） 实 际 作 业 人 员 数 （ 人 ） 总 数 : 女 : 接 触 危 害 因 素 人 数 （ 人 ） 总 数 : 女 :职 业 危 害 作 业 场 所 数 （ 个 ） 职
3、 业 病 危 害 因 素 类 别 数 （ 种 ） 职 业 病 危 害 因 素 数 （ 个 ）主 要 产 品填 表 人： 联系电话： 填表日期： 3原辅料及中间产品、产品、副产品情况表 年度 主要原、辅料 主要中间产品 产品 副产品序号名称 年用量 名称 年产量 名称 年产量 名称 年产量填 表 人： 联系电话： 填表日期： 4主要工艺流程简述及示意图主要工艺流程简述及示意图 （注明主要职业病危害因素存在环节）填 表 人： 联系电话： 填表日期： 5主要职业病危害因素情况表年度 接触危害因素人次序号 作业场所名称职业病危害因素类别职业病危害因素名称（代码）职业病危害因素来源 设备状态 是否隔离 操作方式 总人次 女工人次合计填 表 人： 联系电话： 填表日期：6作业场所职业病危害现场检测情况表年度 检测结果（按实际检测数据填写）序号 作业场所名称 职业病危 害类别 职业病危害因素名称 （代码） 浓强度 MAC STEL TWA 超标倍数 检测时间 检测机构名称填 表 人： 联系电话： 填表日期：7接触职业病危害因素人员管理情况表年度 工程防护设施 个体防护措施序号 作业场所名称 体检人数建立健康档案人数职业卫生培训人数职业病人数调离岗位人数 名 称 数量 名称 数量合 计职业健康体检机构名称 最近体检时间培训机构名称 培训日期填 表 人： 联系电话： 填表日期：
