1、附表 1 人感染猪流感个案调查表问卷编码 一、病例的发现/报告情况1.病例的首次发现单位(具体到科室)：_1.1联系方式: (1)电话:_ (2)传真: _ (3)E-mail: _1.2发现时间: 年月日时2.首次报告单位:2.1接到报告单位:2.2报告方式: 电话 传真 E-mail 其它2.3报告时间: 年月日时2.4报告疾病名称:二、 病例一般情况1.病例姓名： 家长姓名(若14 周岁，请填写):2.性别： 男 女3.国籍：4.民族：汉族 其它,_5.出生日期： 年月日(如出生日期不详，则实足年龄：岁或月)6.现住址： 省 市 县(区) 乡(街道) 村(栋) 组(单元) 号7.学习或工
2、作单位：8.联系电话:(1)手机: (2)家庭电话: (3)其它联系人电话:9.职业： 幼托儿童 散居儿童 学生 教师 保育保姆餐饮业 商业服务 工人 民工 农民牧民 渔(船)民 干部职员 离退人员 家务待业 医疗机构工作人员 其他三、 病例的发病与就诊经过1.发病日期：年月日2.首诊医疗机构名称(具体到科室):_3.前往医疗机构就诊前，是否自行服药： 是 否 不知道3.1若自行服药，则服药名称:_四、病例的临床表现1.临床表现(可多选):发热：体温(最高) _ 持续时间:_天 寒战咳嗽 咳痰 咽痛 头痛 鼻塞 流涕 肌肉酸痛 关节酸痛 乏力 胸闷 气促 呼吸困难 腹泻 结膜炎其它临床表现:_
3、3.是否服用“达菲” 是 否 不知道4.1如果回答“是”，请填写详细服药情况，包括服药起止日期、服用剂量、是否有副作用等:_五、病例生活习惯、既往健康史1.饭前洗手: 每次均洗手 偶尔洗手 从不洗手 其它2.是否抽烟：是 否3.1若抽烟，每天几支：14 支 59 支 1020 支 20 支以上4.是否有慢性疾病，若有(医生已经诊断,可多选)哮喘 慢性支气管炎 其它慢性肺部疾病 冠心病糖尿病 肾病 免疫缺陷 其它慢性疾病:_5.是否怀孕： 是,孕期_月 否6.一年内是否接种流感疫苗： 是 否六、病例发病前的暴露情况1.发病前 7天内是否接触有“感冒”症状的病人： 是 否 不知道1.1接触方式主要
4、是（可多选）： 近距离（间隔2 米）相处，但没有说话；近距离（间隔2米）面对面说话; 直接接触（有身体皮肤的接触）; 接触患者分泌物; 接触患者碰触过的物体，如门把手，毛巾，桌子等; 吃过患者烹饪的食物1.2接触患者时是否采取防护措施及其它预防措施:带手套 穿防护服 带口罩 服用抗病毒药物 无任何防护措施1.3接触者是否被确诊为猪流感病例: 是 否 不知道2.发病前 7天内，是否到过猪流感病毒学实验室: 是 否2.1若曾到过实验室，是否进行防护： 是 否3 发病前 7天是否到过以下场所：（可多选）幼托机构 学校 医疗机构 电影院 商场或超市 其它公共场所:_4.发病前 7天是否外出旅行: 是
5、否 不知道4.1如果是，请说明_4.2 当地是否有人感染猪流感 A(H1N1)疫情: 是 否 不知道5.发病前七天曾经搭乘过的交通工具：私家车 出租车 公交车 长途客车渡轮/轮船 飞机 火车 其它_注：(1)如果有猪相关接触史，请填附表 2人感染猪流感个案调查表（曾有猪接触史）(2)如果有密切接触者，请填附表 3 密切接触者流行病学调查一揽表七、 转归与最终诊断情况1.病例最终诊断：确诊病例 疑似病例 排除(病名: )2.诊断单位:3.转归: 痊愈 死亡 其他八、 调查小结调查单位： 调查时间：月日-月日调查者签名：附表 2 人感染猪流感个案调查表（曾有猪接触史）一、病例发病前的暴露情况您已回
6、答曾经在发病前接触过猪，请问：1.与猪的接触方式: 饲养 打扫、清洗猪舍 接触动物分泌物 购买加工生鲜猪肉职业运输 收集或运输猪类粪便 买卖活猪 宰杀猪类 处理/掩埋猪类2 累计接触时间:_分钟3.接触猪后是否洗手：每次均洗 偶尔洗一次 从不洗手4.是否在病前 7天内到过：饲养场 农贸市场 动物园 其它5.病前 7天内是否接触病死猪： 是 否 不知道5.1若接触，则接触方式: 宰杀、加工病死动物 接触病死猪排泄物接触病死猪分泌物 直接接触病死猪 食用病死猪肉 其它5.2 接触时间:_分钟5.3 若食用病死猪肉，则所食用时是否熟透: 是 否 不知道6.处理病死猪类时是否采取防护措施及其它预防措施
7、:带手套 穿防护鞋 带口罩 服用抗病毒药物 无任何防护措施7.处理病死猪后是否洗手：每次均洗 偶尔洗一次 从不洗手 其它二、病例居住环境及暴露情况1.病例居住地点(村庄/居民区)猪病死情况: 有 无2.农业部门是否已经证实死亡家猪死于 H1N1型猪流感:是 否 证实中 不知道3.当地环境是否已经进行彻底消毒: 是 否 不知道3.1 若已经彻底消毒,则时间为: 年月日4病例居住地点(村庄/居民楼)附近是否有: 活猪交易市场 农贸市场 饲养场均无 屠宰场 其它:_三、 调查小结调查单位： 调查时间：月日-月日调查者签名：填表说明人感染猪流感个案调查表填写说明一、一般说明1. 填写调查表一律使用蓝色
8、或黑色的钢笔或圆珠笔，不得使用铅笔或红色笔。2.书写应工整，字迹清晰，不得连笔，不得潦草模糊。3.问卷由调查员填写，汉字要按规范的简化字书写，数字一律按阿拉伯数字正体书写（0123456789）。4.每个问题的题目后都附有“”或“_”，“”除了题目明确说明填写日期，如 年月日，请在答案后面的 “” 里打勾“”。数字及代码一律使用阿拉伯数字，数字不应填出格外。5.如果选填了“其他”的选项，除了在相应的内容后面的“” 里打钩，还要填写具体的内容。6.填写每个问题时应尽量避免填错。一旦错填，应用双横线把错误答案划去，在上方或右方另外填写。7. 问卷中不得有空项。如无特殊说明，选择题为单选题。遇到实际
9、情况在所给选项中没有对应答案时，可在对应题目的侧边，标注题号，然后将实际情况用文字表述出来。陈述题，如果确实不清楚，请标明“不详 ”。8.填写调查表时，调查人员应逐项询问，并按被调查人员的回答逐项认真填写。9.填写完成后，认真检查整个问卷，无错填、漏填后，调查员应在表的下方签名。二、具体内容说明1. 问卷编码由 13位数字组成。(1).自左向右第 1-8位为地区编码，统一按国家统计局设管司发布的“乡镇行政区划代码”进行编定。(2).第 9、10 位为疫区内调查地点编码。同一地区内只有一个调查地点时，统一编 1；同一地区内有多个调查地点时，每个地点点一个编码，从 1开始顺序编码。(3).第 11-13位为被调查者个人编码，从 1开始顺序编码。2.第一部分“病例的发现和报告情况”由调查员填写。3.第六部分“病例发病前的暴露情况”，第一题指的“感冒症状”包括:发热，咳嗽和咽痛等呼吸道症状。
